le vih

MODULE PATHOLOGIES INFECTIEUSES
Le V.I.H
Dr NGUYEN
22/03/05
I. GENERALITE
 SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise
 Conséquence d’une infection par le virus VIH apparu en 1981
 Responsable de pandémie : estimation fin 2004, 39 millions de personnes infectées
dans le monde
 Maladie à déclaration obligatoire
A. Historique
 Juin 1981 au USA : augmentation inexpliqué de la fréquence de pneumocystoses
pulmonaires et de sarcome de kaposi, c’est la 1ère manifestation clinique de l’épidémie
de SIDA
 1983 identifications VIH 1 (PR MONTAGNIER)
 1986 identifications VIH 2 (PR MONTAGNIER)
 le VIH 1 serait apparu avant le déclenchement de l’épidémie de SIDA
B. virus
 virus à ARN enveloppé
 famille des rétrovirus = transcriptase inverse
 ARN virale----------------ADN proviral (transcriptase inverse)
 En cas d’erreur de transcriptase inverse :
o 1 mutation par cycle réplicatif
o variabilité génétique intra et inter individuelle
o obstacle à l’élaboration du vaccin
 2 types de virus :
o VIH 1 = le + répandu
o VIH 2 = Afrique de l’ouest, moins transmissible, mais évolution rapide au
stade SIDA
 Ils se différencient par leurs protéines d’enveloppe
II. ASPECTS VIROLOGIQUES
A. Cycle réplicatif
 Pénétration du virus dans les cellules (récepteur CD4)
 Synthèse d’ADN proviral à partir de l’ARN viral par transcriptase inverse

 Transport
 Intégration
 Transcription
 Epissage et transport
 Traduction
 Découpage, assemblage
B. Cellules cibles
 Cellules réceptrices CD4
 Lymphocytes CD4 +++ (destruction rapide et perte de fonctionnalité)
 Rares : monocytes (macrophages, cellules dendritique et de langherans = réservoir de
virus)
 Le virus transmet son matériel génétique au Lc CD4 infecté, l’ADN du virus intègre
l’ADN de l’organisme qui va fabriquer des protéines
 Destruction du Lc infecté d’où baisse de CD4
 Anomalie de fonctionnement du Lc CD4
C. Histoire naturelle de l’infection
 Après l’infection pas de guérison
 Maladie chronique qui ne cesse de se multiplier
 3 phases :
o aigue après contamination
o chronique pré SIDA + longue avec peu ou pas de signes cliniques, mais
réplication virale persistante
o puis SIDA
 maladie mortelle
 amélioration de la survie grâce à la trithérapie ou quadrithérapie
III. MODES DE CONTAMINATIONS
A. Voie sexuelle
 Mode principale de transmission
 50 à 60% dans les pays développés
 90% dans les pays en voie de développement
 infection à VIH = infection sexuellement transmissible
o toujours y penser lors d’une IST (syphilis,…)
 muqueuses buccale, génitale ou rectale en contact avec des sécrétions sexuelles ou du
sang contenant du virus
 risque varié en fonction du type de rapport :
o anal 0,5 à 3%
o vaginal 0,1%
o oro-génital ou anal ?
 risque augmenté si :
o charge virale haute (primo infection, sida+++)
o infection ou lésion génitale
o rapport pendant les règles

B. voie sanguine
 AES (0,34%) ou AEvirus
 Toxicomanie intra veineuse
 Transfusion de sang ou de dérives (hémophiles +++) dépistage systématique depuis
1985
C. Mère – enfant
 VIH 1 = 20% de risque
 VIH 2 = 1%
 Allaitement : 5 à 7%, déconseillé en France mais pas dans les pays en développement
car risque de malnutrition.
 Transmission surtout pendant les dernières semaines de grossesse ou lors de
l’accouchement
 Risque diminué en cas de :
o Prise d’Azt entre 14 et 37ème semaine chez la mère et
poursuivi pendant 6 semaines chez l’enfant (risque 6%,
voir 1 à 2% en cas de multithérapie)
o Césarienne programmée
IV. EPIDEMIOLOGIE
A. Situation dans le monde
 Personnes vivant avec le VIH : 39,4 millions
 Nouveaux cas d’infection en 2004 : 4,9 millions
 Décès dus au SIDA en 2004 : 3,1 millions
 50% de femmes
 augmentation en Asie centrale et en Europe de l’est
 région + touchée : Afrique sub-saharienne 25,4 million
 en Europe stable environs 600 000 cas
B. situation en France
 120 000 séropositifs en décembre 2003
 région parisienne + touchée, 70% des hommes
 part croissante des femmes (1/2 des nouveaux cas en 2003/2004) d’origine sub-
saharienne avec contamination hétérosexuelle
 prépondérance des cas hétérosexuels, avec moindre accès au dépistage, origine sub-
saharienne +++, diagnostic tardif, contamination ancienne
 persistance homosexuelle mais diagnostic précoce (primo infection)
 diminution de la contamination par UDI (toxicomanie)

V. TESTS DIAGNOSTICS
A. Diagnostic indirect (ELISA et WESTERN BLOT)
 Mise en évidence dans le sang des anticorps induits par la présence du virus VIH
 Sérologie utilisée en dépistage
 En pratique : 2 tests ELISA par 2 techniques différentes
 Attention il faut l’accord du patient
 Limites de la sérologie :
o Faux positifs d’où nécessité de faire un test de confirmation
 Anticorps anti VIH détectables qu’après la 3éme semaine (donc pas utilisé pour le
diagnostic précoce)
 Toute sérologie positive ou douteuse doit être confirmée par la mise en évidence d’Ac
dirigés contre des protéines virales spécifiques : WESTERN BLOT sur un 2éme
prélèvement
B. Diagnostic direct (Agp 24, PCR)
Détection du virus dans le sang
 Protéines et autres antigènes viraux : antigènémie P24
 Utile pour un diagnostic précoce lors de primo infection ou si sérologie douteuse,
détectable que pendant 5 à 20 jours.
Détection de l’acide nucléique
 ARN viral ou ADN proviral par PCR
 Utile chez l’enfant d’une mère infectée ou si sérologie douteuse
Mise en culture
C. Fenêtre virologique et sérologique
1) Fenêtre virologique
 Période durant la primo infection pendant laquelle la présence du virus ne peut être mise
en évidence que les 10-11 premiers jours
2) Fenêtre sérologique
 Période durant la primo infection pendant laquelle les Ac anti VIH ne sont pas détectés
avant les 3 premières semaines
Conclusion :
Double test ELISA
2 méthodes différentes
Dissociation ou positifs négatifs
2éme prélèvement rien si doute +++
WESTERN BLOT Agp24 ou ELISA à 2,3 mois

VI. TESTS DE SUIVI
A. Charge virale VIH
 Quantifier le nombre de virus latent ou réplicatif
 Mesuré par la quantité d’ARN viral plasmatique :
o Nombre de copies/ML
 Facteur pronostic majeur +++ (c’est le reflet de la vitesse d’évolution ; plus la charge
virale est élevée + les CD4 vont baisser vite)
B. Numération des lymphocytes CD4
 Diminution du taux de Lc CD4 = déficit immunitaire
 Normalement CD4 = 500 à 1200/mm3
 Rapport CD4/CD8>1
 CD4 et clinique : permet de classer l’infection, 3 groupes :
o CD4 >500/mm3
o CD4 200 à 500/mm3
o CD4 <200/mm3
 En l’absence de traitement antiviral, il y a une baisse annuelle du taux de CD4 = 60 à
100/mm3
VII. PRIMO INFECTION VIH
A. Clinique
 Asymptomatique dans 20 à 30% des cas
 Si symptômes :
o Début = moyenne 15 jours après contamination
o Durée de l’évolution = en moyenne 15 jours à quelques semaines
 Clinique variée et non spécifique, problème pour évoquer le diagnostic
Présentation clinique :
 Fièvre
 Céphalées, myalgies, arthralgies
 Asthénie, amaigrissement
 Atteintes cutanéo-muqueuses :
o Pharyngites
o Eruptions cutanées maculo-papuleuses
o Ulcération (buccales, génitales)
 Adénopathies superficielles
 Troubles digestifs :
o Diarrhée, vomissement, nausée
 Troubles neurologiques :
o Méningites, méningo-encéphalites, mono névrites, polyradiculonévrite
B. Biologie
 Signes inconstants et non spécifiques