Cancers du rectum

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Cancers du rectum
- Epidémiologie :
Fait partie des cancers colo-rectaux, il en représente 40% (6% des cancers tous types confondus)
1er cancer en incidence, 2ème en mortalité
33000 nouveaux cas par an
16000 décès par an
Prédominance masculine
- Facteurs de risque :
Lésions précancéreuses (= adénomes) dans 75% des cas
Prédisposition familiale, par 2 pathologies :
Syndrome de Lynch
Polypose adénomateuse familiale
Alimentation pauvre en fibres
Absence d’exercice physique
Ration calorique quotidienne élevée
ATCD de cancer des ovaires, de l’endomètre ou du sein
Rappels :
- Drainage lymphatique :
Courbe suivant la concavité sacrée
Drainage abondant
Collecteurs dans la graisse péri-rectale interrompus pas des gg’s péri-rectaux autour des vaisseaux
hémorroïdaires sup’s => Hile du rectum (S3) => Artère mésentérique inf
2ème voie accessoire : hypogastrique / iliaque externe
Drainage vers le haut
- Signes cliniques :
Rectorragies
Troubles du transit, diarrhée, constipation, alternance
Glaires
Faux besoins
Douleurs, ténesme, épreintes
Douleurs pelviennes ou périnéales
Troubles urinaires
- Bilan :
Toucher rectal
Rectoscopie + biopsie
Echo endorectale (indispensable pour l’analyse des gg’s péri-recatux et de la paroi)
Coloscopie complète

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Echo hépatique ou Scanner TAP : pour les métastases
- Anatomo-pathologie :
Adénocarcinome dans 95% des cas
Carcinome colloïde muqueux
- Classification :
T1 : T envahissant la sous-muqueuse
T2 : T envahissant la musculeuse
T3 : T envahissant à travers la musculeuse, la sous-séreuse
T4 : T envahissant d’autres organes ou structures
N1 : 1 à 3 adénopathies régionales
N2 : 4 (ou plus) adénopathies régionales
- Principes du TTT :
La chirurgie est la base du traitement :
On cherchera a conserver le sphincter tout en diminuant le plus le risque de récidive
Exérèse complète du méso-rectum
Selon la distance au sphincter, on réalisera :
Une résection antérieure avec anastomose colo-rectale ou colo-anale
Ou une amputation abdomino-périnéale
RTH effectuée pour diminuer les récidives locales et augmenter la survie
Elle est indiquée en pré-opératoire, a partir de T3 ou N+, et si sa distance à la marge
anale est de mois de 15cm
- Volume cible :
 Tumeur : évaluée par les examens
 Irradiation du canal anal, du rectum inférieur, à la proximité de la jonction ano-rectale
 Irradiation du pelvis postérieur, pour les relais lymphatiques, jusqu’au promontoire
1) Technique en RTH pré-opératoire :
Patient en décubitus ou procubitus
Vessie pleine, permettant la remontée des anses grêles
Lors du centrage, on fera un repérage de la marge anale, et une opacification rectale et grêlique (si
possible)
3 ou 4 faisceaux traités tous les jours
Caches focalisés à utiliser
Rayons X de haute énergie > 8 MV
Cette RTH est associée à une Chimiothérapie si N+
Limites de champs
 Champs Ant-post :
Lim Sup : Promontoire

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Lim Inf : 3cm sous la tumeur
Lim’s latérales : Détroit supérieur
 Champs Latéraux :
Lim Sup : Promontoire
Lim Inf : 3cm sous la tumeur
Lim Post : Derrière le sacrum
Lim Ant : 3cm en avant de la tumeur
(Largeur : 10 à 14cm)
Dose :
En pré-opératoire : 45 ou 46Gy , 1,8 à 2Gy par séance, 5X/semaine
Chirurgie 6 à 8 semaines après le traitement
OU :
25Gy, 5X5Gy en 1 semaine
Chirurgie la semaine suivante
2) Technique en RTH post-opératoire :
Indiquée pour les patients en T3 et/ou N+ non irradiés en pré-opératoire
Protection du grêle : opacification
Protection de la colostomie
La limite inférieure du volume cible doit englober la cicatrice
Dose :
50Gy, 1,8Gy par séance, 5X/semaine
Chimiothérapie concomitante
3) Technique pour une RTH exclusive :
Indiquée dans les cas d’adénocarcinomes T1/N0, et dans les cas de patients inopérables
 Pour les T1/N0
50Gy + surdosage
Curiethérapie
Petits champs réduits
Traitement endorectal par Rx de basse énergie
 Pour les patients inopérables :
Chimiothérapie concomitante
60 à 65Gy
- Complications aigues :
Rectite radique : diarrhée, faux besoins, tenesme, douleurs, glaires, saignements
Epidermite des plis
Cystite radique
- Complications tardives (exceptionnelles après RTH pré-op) :

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Rectite radique Grêle radique
Cystite radique Stérilité et ménopause chez les sujets jeunes
Ostéonécrose des têtes fémorales
- Résultats :
 Survie à 5 ans :
75% pour les T3
30 à 40% pour les N+
* Décès du à 50% d’une récidive locale et/ou d’une métastase.