Irradiations metatstatiques
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Radiothérapie des localisations métastatiques : Généralités : Métastase = caractéristique essentielle d’une tumeur maligne, dissémination cellulaire à distance. Présente chez environ 50% des patients Localisations secondaires souvent viscérale, cutanée, osseuse ou ganglionnaire DANS TOUS LES CAS LE TRAITEMENT SERA PALLIATIF Il ne jouera pas sur la durée de vie Mais se contentera d’atténuer ou de supprimer les douleurs les plus invalidantes Ce sont en général 1/3 des traitements. 5 localisations fréquentes : Osseuses : la plus fréquente, accompagnée de douleurs Cérébrales Ganglionnaires (à distance de la tumeur primitive) Cutanées Hépatiques Traitement : - Simple - Dans une position confortable et reproductible - Espérance de vie réduite, donc traitement court, à rythme hypofractionné On fera 2Gy, 5x semaine, pendant 5 à 7 semaines pour un « gold standard » Sinon la dose est calculée en fonction du soulagement qu’elle va donner, tout en minimisant les séquelles. LOCALISATIONS OSSEUSES - Présentes dans les cancers du sein 30%, de la prostate 16%, du poumon 12%, du rein 10% et de la thyroïde 3% - Métastases très radiosensibles pour le sein, la prostate et la thyroïde - Moyennement pour le rein, le poumon et les vads - Peu pour le reste - La RTH sera anti-inflammatoire aux faibles doses Anti-tumorale aux fortes doses Elle agit sur les cellules sécrétant les médiateurs de la douleur 80% des patients sont soulagés La dose et le fractionnement dépendent : De l’état général du patient Du pronostic De l’état hématologique 1 Du nombre et de l’étendu des foyers métatstatiques On irradiera en palliatif pur, en semi-palliatif ou en « curatif » Palliatif Semi-Palliatif Curatif Indications Plusieurs métastases, pas de traitement médical efficace, état général altéré. Espérance de vie à moyen terme plus longue, patient +/ambulatoire, sites multiples mais ttt efficace Espérance de vie supérieure à 1an Site unique Dose - 8Gy en 1s - 13Gy en 2s à 48h d’écart + 10Gy en 2s 15jrs plus tard - 20Gy en 4/5s sur1sem 30Gy en 10s 40/50Gy en fractions de 2 à 2.5gy/s Etalement classique TECHNIQUE : Décubitus dorsal confortable si possible Le plus svt 2 faisceaux opposés en DSA à mi-épaisseur pour les os longs (parfois les vertèbres) Champs obliques post + champ ant pour les rachidiennes RX, de haute énergie variables : 4à6 pour crâne, RC et bras… 8à25 pour les autres Volume cible : Segment osseux en entier sauf (fémur et humérus) 1à2 vertèbres de marge si irra rachidienne Pas de prblm si matériel prothétique Attention aux jonctions de champs avec les irradiations antérieures Effets secondaires : Peu marqué par rapport au soulagement En fonction de la localisation : mucite orl, oesophagite, nausées, diarhée, cystite (suivant le rachis) Peu d’organes a risque mis a part la moelle selon la localisation. L’IRRADIATION HEMI-CORPORELLE - Indication : Métastases osseuses multiples, toutes symptomatologiques - Dose délivrée : 6Gy pour un hémi-corps sup, 8Gy pour un hémi-corps inférieur - Volumes cibles : Hémi-corps supérieur : Lim inf : L3/L4 Protections au poumons au delà de 6Gy, yeux, cavité buccale 2 Hémi-corps inférieur : Lim sup : L3/L4 Lim inf : Chevilles Hémi-corps médian : Lim’s : coupoles diaphragmatiques / trous obturateurs - DSA de 2m, champs de 80/80 - 1 seule séance - Complications hématologiques et pulmonaires, prévention des risques de nausées et de diarrhée Cas de la compression médullaire : C’est l’urgence de la radiothérapie ! ! ! Les signes sont une paraplégie avec troubles sphinctériens Traitement : - Corticoïdes a forte dose - RTH complémentaire ou exclusive dans tous les cas : 30Gy en 10 séances LOCALISATIONS CEREBRALES : - Généralités : Issues des cancers du poumon (50%), du sein, de la sphère génito-urinaire, les mélanomes… Elles sont en général uniques pour le rein, l’ovaire, le sarcome osseux et le sein Multiples pour le poumon, le mélanome et le séminome - Signes cliniques : Céphalées, définit, changement de comportement, épilepsie, ataxie, aphasie Hypertension intracranienne, , somnolence, vomissements, troubles de la vue - Diagnostic : En scanner et en IRM notamment - Technique de traitement : Le rythme de traitement dépendra surtout de l’état général, du pronostic, du nombre de métastases, et d’une chirurgie préalable. On établit alors 3 classes, traitées différemment… Décubitus dorsal Cale ORL + masque de contention 2 faisceaux opposés en DSA X 4 à 6MV ou Cobalt - Volume cible : 3 Encéphale en totalité, inclusion des fosses temporales et frontales Protection du massif facial Jonctions de champs si irradiation de moelle antérieure - Effets secondaires : Calvitie inéluctable… temporaire jusqu'à 45/50 Gy Céphalées et nausées Otite moyenne Troubles de la mémoire Démence LOCALISATIONS GANGLIONNAIRES : Concerne tous les cancers lymphophiles, avec une évolution à distance et dans le temps par rapport au cancer primitif L’irradiation sera parfois à visée curative si la localisation est isolée ou si le K est chimio ou hormono-sensible - Technique de traitement : La dose et le fractionnement dépendent de la visée de la RTH (curative, palliative ou semipalliative) On fera soit : Un flash : 8Gy/1s OU 6.5Gy répétés à 48h d’intervalle puis 2x5Gy 15jrs plus tard OU 20Gy/5s Un semi-concentré : 30Gy/10s +/- complément à 15jrs Un classique : 50Gy/20s, 2.5/2Gy par séance - Volume cible : Déterminé en fonction de la clinique et de l’imagerie Extension du ttt à l’aire gg si intention curative Position du patient selon son état et la localisation Effets secondaires selon la localisation Cas du syndrome cave supérieur : C’est l’autre urgence de la radiothérapie ! ! ! Il s’agit d’une compression médiastinale par des adénopathies lymphomateuses ou secondaires à un carcinome pulmonaire. La conséquence est une obstruction de la VCS - Signes cliniques : Céphalées, nausées, vomissements, troubles visuels, Œdème en pélerine, circulation collatérale - Bilan : Rx Thorax, scanner - Technique de traitement : Traitement symptomatique => Corticoïdes, anticoagulants Mise en place d’un stent cave 4 La RTH est un traitement de choix - RTH : Dose : 4Gy/jour pendant 4jours, puis 2Gy/jour 60/65Gy si cancer pulmonaire localisé, 40Gy si lymphome, 30 si carcinome métastatique 2 faisceaux ant-post opposés à mi-épaisseur Volume cible : Médiastin, hiles pulmonaires, aires sus-clav’s, carcinome primitif éventuel LOCALISATIONS HEPATIQUES Si elles sont uniques, on fera plutôt une chirurgie Si elles sont multiples => Chimiothérapie Parfois hyperalgiques - RTH : Dose hépatique en flash : 3x6Gy à 3 semaines d’intervalle - Effet secondaire : Hépatite LOCALISATIONS CUTANEES : Traitement palliatif pur, à visée antalgique ou hémostatique (traitement flash) Traitement semi-palliatif : à visée esthétique ou antalgique (rythme semi-concentré voire classique) Ttt en électrons et en technique DSP à adapter en fonction de l’épaisseur à traiter Effet secondaire : Epidermite 5
