Irradiations metatstatiques

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Radiothérapie des localisations métastatiques :
Généralités :
Métastase = caractéristique essentielle d’une tumeur maligne, dissémination cellulaire à distance.
Présente chez environ 50% des patients
Localisations secondaires souvent viscérale, cutanée, osseuse ou ganglionnaire
DANS TOUS LES CAS LE TRAITEMENT SERA PALLIATIF
Il ne jouera pas sur la durée de vie
Mais se contentera d’atténuer ou de supprimer les douleurs les plus invalidantes
Ce sont en général 1/3 des traitements.
5 localisations fréquentes :
 Osseuses : la plus fréquente, accompagnée de douleurs
 Cérébrales
 Ganglionnaires (à distance de la tumeur primitive)
 Cutanées
 Hépatiques
Traitement :
- Simple
- Dans une position confortable et reproductible
- Espérance de vie réduite, donc traitement court, à rythme hypofractionné
On fera 2Gy, 5x semaine, pendant 5 à 7 semaines pour un « gold standard »
Sinon la dose est calculée en fonction du soulagement qu’elle va donner, tout en minimisant les
séquelles.
LOCALISATIONS OSSEUSES
- Présentes dans les cancers du sein 30%, de la prostate 16%, du poumon 12%, du rein 10% et de
la thyroïde 3%
- Métastases très radiosensibles pour le sein, la prostate et la thyroïde
- Moyennement pour le rein, le poumon et les vads
- Peu pour le reste
- La RTH sera anti-inflammatoire aux faibles doses
- Anti-tumorale aux fortes doses
- Elle agit sur les cellules sécrétant les médiateurs de la douleur
- 80% des patients sont soulagés
La dose et le fractionnement dépendent :
 De l’état général du patient
 Du pronostic
 De l’état hématologique

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 Du nombre et de l’étendu des foyers métatstatiques
On irradiera en palliatif pur, en semi-palliatif ou en « curatif »
Indications
Dose
Palliatif
Plusieurs métastases, pas de
traitement médical efficace, état
général altéré.
- 8Gy en 1s
- 13Gy en 2s à 48h d’écart +
10Gy en 2s 15jrs plus tard
- 20Gy en 4/5s sur1sem
Semi-Palliatif
Espérance de vie à moyen terme
plus longue, patient +/-
ambulatoire, sites multiples
mais ttt efficace
30Gy en 10s
Curatif
Espérance de vie supérieure à
1an
Site unique
40/50Gy en fractions de 2 à
2.5gy/s
Etalement classique
TECHNIQUE :
Décubitus dorsal confortable si possible
Le plus svt 2 faisceaux opposés en DSA à mi-épaisseur pour les os longs (parfois les vertèbres)
Champs obliques post + champ ant pour les rachidiennes
RX, de haute énergie variables : 4à6 pour crâne, RC et bras… 8à25 pour les autres
Volume cible :
Segment osseux en entier sauf (fémur et humérus)
1à2 vertèbres de marge si irra rachidienne
Pas de prblm si matériel prothétique
Attention aux jonctions de champs avec les irradiations antérieures
Effets secondaires :
Peu marqué par rapport au soulagement
En fonction de la localisation : mucite orl, oesophagite, nausées, diarhée, cystite (suivant le rachis)
Peu d’organes a risque mis a part la moelle selon la localisation.
L’IRRADIATION HEMI-CORPORELLE
- Indication :
Métastases osseuses multiples, toutes symptomatologiques
- Dose délivrée :
6Gy pour un hémi-corps sup, 8Gy pour un hémi-corps inférieur
- Volumes cibles :
 Hémi-corps supérieur :
Lim inf : L3/L4
Protections au poumons au delà de 6Gy, yeux, cavité buccale

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 Hémi-corps inférieur :
Lim sup : L3/L4
Lim inf : Chevilles
 Hémi-corps médian :
Lim’s : coupoles diaphragmatiques / trous obturateurs
- DSA de 2m, champs de 80/80
- 1 seule séance
- Complications hématologiques et pulmonaires, prévention des risques de nausées et de diarrhée
Cas de la compression médullaire :
C’est l’urgence de la radiothérapie ! ! !
Les signes sont une paraplégie avec troubles sphinctériens
Traitement :
- Corticoïdes a forte dose
- RTH complémentaire ou exclusive dans tous les cas : 30Gy en 10 séances
LOCALISATIONS CEREBRALES :
- Généralités :
Issues des cancers du poumon (50%), du sein, de la sphère génito-urinaire, les mélanomes…
Elles sont en général uniques pour le rein, l’ovaire, le sarcome osseux et le sein
Multiples pour le poumon, le mélanome et le séminome
- Signes cliniques :
Céphalées, définit, changement de comportement, épilepsie, ataxie, aphasie
Hypertension intracranienne, , somnolence, vomissements, troubles de la vue
- Diagnostic :
En scanner et en IRM notamment
- Technique de traitement :
Le rythme de traitement dépendra surtout de l’état général, du pronostic, du nombre de métastases,
et d’une chirurgie préalable. On établit alors 3 classes, traitées différemment…
Décubitus dorsal
Cale ORL + masque de contention
2 faisceaux opposés en DSA
X 4 à 6MV ou Cobalt
- Volume cible :

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Encéphale en totalité, inclusion des fosses temporales et frontales
Protection du massif facial
Jonctions de champs si irradiation de moelle antérieure
- Effets secondaires :
Calvitie inéluctable… temporaire jusqu'à 45/50 Gy
Céphalées et nausées
Otite moyenne
Troubles de la mémoire
Démence
LOCALISATIONS GANGLIONNAIRES :
Concerne tous les cancers lymphophiles, avec une évolution à distance et dans le temps par rapport
au cancer primitif
L’irradiation sera parfois à visée curative si la localisation est isolée ou si le K est chimio ou
hormono-sensible
- Technique de traitement :
La dose et le fractionnement dépendent de la visée de la RTH (curative, palliative ou semi-
palliative)
On fera soit :
 Un flash : 8Gy/1s OU 6.5Gy répétés à 48h d’intervalle puis 2x5Gy 15jrs plus tard OU 20Gy/5s
 Un semi-concentré : 30Gy/10s +/- complément à 15jrs
 Un classique : 50Gy/20s, 2.5/2Gy par séance
- Volume cible :
Déterminé en fonction de la clinique et de l’imagerie
Extension du ttt à l’aire gg si intention curative
Position du patient selon son état et la localisation
Effets secondaires selon la localisation
Cas du syndrome cave supérieur :
C’est l’autre urgence de la radiothérapie ! ! !
Il s’agit d’une compression médiastinale par des adénopathies lymphomateuses ou secondaires à
un carcinome pulmonaire. La conséquence est une obstruction de la VCS
- Signes cliniques :
Céphalées, nausées, vomissements, troubles visuels, Œdème en pélerine, circulation collatérale
- Bilan :
Rx Thorax, scanner
- Technique de traitement :
Traitement symptomatique => Corticoïdes, anticoagulants
Mise en place d’un stent cave

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La RTH est un traitement de choix
- RTH :
 Dose :
4Gy/jour pendant 4jours, puis 2Gy/jour
60/65Gy si cancer pulmonaire localisé, 40Gy si lymphome, 30 si carcinome métastatique
2 faisceaux ant-post opposés à mi-épaisseur
 Volume cible :
Médiastin, hiles pulmonaires, aires sus-clav’s, carcinome primitif éventuel
LOCALISATIONS HEPATIQUES
Si elles sont uniques, on fera plutôt une chirurgie
Si elles sont multiples => Chimiothérapie
Parfois hyperalgiques
- RTH :
Dose hépatique en flash : 3x6Gy à 3 semaines d’intervalle
- Effet secondaire :
Hépatite
LOCALISATIONS CUTANEES :
 Traitement palliatif pur, à visée antalgique ou hémostatique (traitement flash)
 Traitement semi-palliatif : à visée esthétique ou antalgique (rythme semi-concentré voire
classique)
Ttt en électrons et en technique DSP à adapter en fonction de l’épaisseur à traiter
Effet secondaire :
Epidermite