Lithiase biliaire - polys-ENC

Lithiase biliaire (258) 1
LITHIASE BILIAIRE ET SES COMPLICATIONS
(question 258)
Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en
charge
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient
La lithiase biliaire est une affection fréquente atteignant globalement 25% de la
population au delà de 50 ans, qui se caractérise par la présence de calculs dans
les voies biliaires. Souvent très longtemps parfaitement tolérée, elle peut donner
lieu à des complications graves qui ont presque toutes une origine mécanique :
l'obstruction d'un segment de la voie biliaire par un calcul entraîne une stase et
une infection.
La fréquence et la gravité des complications évolutives justifient des indications
opératoires larges en dehors de quelques cas particuliers.
I - RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

Lithiase biliaire (258) 2
La vésicule est un réservoir placé en dérivation sur la voie biliaire principale
communicant avec elle par un fin canal (1 mm de diamètre) valvulé, le conduit
cystique. Le canal hépatique résultant des canaux biliaires droit et gauche dans
le hile du foie se prolonge après l'abouchement du cystique par le canal
cholédoque. Canal hépatique et cholédoque forment la voie biliaire principale.
Celle-ci se termine, le plus souvent, dans le deuxième duodénum, avec le canal
de Wirsung, par un court canal commun. La terminaison des voies biliaires et
pancréatiques dans le duodénum est entourée d'un appareil sphinctérien
complexe : le sphincter d'oddi. La vésicule biliaire est vascularisée par l'artère
cystique qui est une branche de l'artère hépatique droite.
Le foie déverse environ 1 litre de bile par jour dans le canal hépatique. Pendant
les périodes de jeûne, le sphincter d'oddi est fermé. La bile reflue dans la
vésicule qui se remplie. Lors d'un repas, l'arrivée du contenu gastrique dans le
duodénum entraîne un double réflexe (mécanisme neuro-hormonal) : le
sphincter d'oddi se relâche et s'ouvre et la vésicule biliaire se contracte
entraînant l'évacuation de la bile vésiculaire dans le duodénum. Lorsque la
vésicule contient des calculs, les mouvements de la bile peuvent entraîner une
mobilisation des calculs.
II - LA LITHOGENESE
La formation de calculs implique 2 facteurs :
 des modifications de la concentration de certains constituants de la bile.
 l'existence d'un réservoir, la vésicule biliaire, dont le rôle est de
concentrer la bile secrétée par le foie.
A - La bile est un milieu aqueux constitué de 85 à 95 % d'eau
Elle contient :
 du cholestérol et de la bilirubine (pigments biliaires)
 des substances solubilisantes : la lécithine et les acides biliaires.
Le maintien de la bile à l'état de solution est conditionné par un équilibre entre la
concentration en cholestérol et en substances solubilisantes.
B - Dans la grande majorité des cas de lithiase biliaire la bile devient
lithogène
 lorsqu'elle contient du cholestérol en excès

Lithiase biliaire (258) 3
 lorsqu'elle présente un déficit en substance solubilisante.
 parfois ces deux facteurs se conjuguent
La sursaturation de la bile en cholestérol aboutit à une précipitation (lithiase
cholestérolique).
C - Dans certaines circonstances d'autres substances peuvent précipiter
 Dans les maladies hémolytiques, la bilirubine produite en excès est
éliminée sous forme non conjuguée (non hydrosoluble) dans la bile ce
qui favorise la précipitation (lithiase pigmentaire)
 L'augmentation de concentration de calcium dans la bile
(hyperparathyroïdie) favorise la formation de lithiase calcique.
D - Le rôle de la vésicule biliaire est essentiel dans la formation de calculs.
 Elle concentre la bile, ce qui favorise la précipitation
 Elle secrète du mucus qui constitue des noyaux autour desquelles
s'organise la cristallisation.
 Certaines anomalies de la paroi vésiculaire (diverticulose) ou de la
muqueuse favorise la formation des calculs.
Le rôle de la vésicule implique que le traitement radical de la lithiase biliaire
comporte l'exérèse du réservoir (cholécystectomie).
E – Il existe deux principaux types de calculs biliaires.
Les calculs biliaires sont pour environ 80% d’entre eux composés de
cholestérol, et pour 20% de pigments biliaires.
F - La taille du calcul joue un rôle important dans l'expression clinique de
la maladie.
a Les gros calculs, complications locorégionales (macrolithiase).
a Les petits calculs, risque de migration : ce sont les plus dangereux
(microlithiase).
Certains calculs de très petite taille (tête d'épingle) peuvent être invisibles à la
radio (microlithiase infra-radiologique ou minilithiase).
Le volume des calculs susceptibles de migrer est variable. Il dépend du calibre
du canal cystique qui dépend lui-même de l'ancienneté de la maladie biliaire.
Dans certains cas des calculs lisses de 5 mm peuvent migrer à travers le canal
cystique.

Lithiase biliaire (258) 4
LITHIASE VESICULAIRE
A - Le plus souvent la lithiase biliaire est asymptomatique
Les calculs sont bien tolérés. Il faut cependant savoir qu'il n'y a pas toujours de
parallélisme anatomo-clinique. L'absence de symptôme n'implique pas
l'absence de lésion anatomo-pathologique. Certaines lésions chroniques, parfois
sévères (cholécystite scléro-atrophique) se développent à "bas bruit". La lithiase
est asymptomatique dans environ 80% des cas et 10 à 15% des patients
développeront une symptomatologie clinique.
B - La lithiase vésiculaire symptomatique
1 - Les circonstances de découverte
a) La crise de colique hépatique
Elle correspond à la mobilisation des calculs qui vont entraîner un obstacle
mécanique passager. La douleur correspond à la distension des voies biliaires
et à la contraction de la vésicule.
Il s'agit d'une douleur :
a d'apparition brutale
a siégeant dans l'hypochondre droit ou l'épigastre
a parfois déclenchée par un repas riche en graisses
a intense et spasmodique
a à irradiation postérieure vers la base du thorax et ascendante vers
l'épaule
a inhibant la respiration
a durant quelques minutes à quelques heures (moins de 6 heures).
Cette douleur s'accompagne presque toujours de nausées ou de vomissements.
L'examen clinique est assez pauvre. La palpation de la région sous costale peut
entraîner une douleurs localisée avec blocage inspiratoire : c'est le signe de
Murphy.
Il n'y a pas de fièvre ni d'ictère.
b) les autres signes d'appel
A coté de la crise de colique hépatique qui est typique, la lithiase biliaire peut
être découverte à l’occasion d'autres symptômes :
 Troubles dyspeptiques

Lithiase biliaire (258) 5
 Vagues douleurs de siège atypique
 Nausées, migraines.
Ces signes peuvent survenir par crise et sont assimilés par les malades à "une
crise de foie". Ils n'ont aucune spécificité. Ils doivent toujours faire discuter la
responsabilité de la lithiase et faire rechercher une autre cause.
Macrolithiase non compliquée Microlithiase migratrice
2 – Diagnostic positif à l’imagerie
Lorsque les signes cliniques font évoquer le diagnostic de lithiase biliaire, il faut
le confirmer par des explorations radiologiques.
a) l'échographie
C'est le maître examen. Il doit être demandé en première intention. Il est
presque toujours suffisant ; sa performance est de l'ordre de 90 à 100 %
Elle renseigne
a sur la forme et la taille de la vésicule
a son contenu, normalement anéchogène (noir)
a l'épaisseur de sa paroi, normalement inférieure à 2 mm
a la présence de calculs se manifeste par une image (ou plusieurs)
hyperéchogène (blanche) renforcée par un cône d'ombre postérieur.
Ces images sont mobiles avec la position du patient (diagnostic
différentiel avec les polypes).
Elle doit en outre toujours préciser
a la taille des calculs (micro ou macrolithiase)
a le calibre de la voie biliaire principale
a l'état des structures anatomiques voisines (foie, pancréas, loge rénale)