l`engagement des rééducateurs dans une démarche d`évaluation de

EN PARTENARIAT
U.F.R. Psychologie, Sciences de L’éducation
Institut de Formation des Cadres de
Santé
Département des Sciences de l’Éducation
Section Rééducation
Université De Provence
Centre Hospitalier Bellevue
Aix-Marseille 1
Montpellier
Diplôme de Cadre de santé
Et
MASTER Professionnel Éducation et formation
1ère Année
Année universitaire 2007 – 2008
l’engagement des rééducateurs dans une
démarche d’évaluation de la qualité
favorise t-il le changement de posture ?
1. LAUTH Catherine
Sous la direction de Franck GATTO
1.
Le contexte : 3
2.
La problématique pratique :....................................................................................... 5
2.1
Les différentes approches de la qualité : SOMMAIRE :
5
2.1.1 Historique : ............................................................................................................ 5
2.1.2 Le Management de la Qualité Totale : .................................................................. 7
2.2
La démarche d’amélioration continue de la qualité en Santé : .............................. 10
2.2.1 Une volonté politique et un cadre législatif. ........................................................ 10
2.2.2 La démarche d’accréditation : ............................................................................ 13
2.2.3 La certification au sein d’un établissement de santé............................................ 17
2.3
Evaluation et accréditation: .................................................................................... 17
2.3.1 L’accréditation : de l‘autoévaluation à l’évaluation contrôle. ............................ 17
2.3.2 L’Evaluation des Pratiques Professionnelles: l’évaluation questionnement. ...... 19
2.4
Le cadre de santé et l’accréditation : ...................................................................... 20
2.5
L’enquête exploratoire : ......................................................................................... 22
3.
2.5.1
Ma question de pré-enquête : .......................................................................... 22
2.5.2
La population concernée : ............................................................................... 22
2.5.3
L’outil d’enquête. ............................................................................................ 22
2.5.4
Le protocole .................................................................................................... 22
2.5.5
Traitement des données : ................................................................................ 22
La problématique théorique : .................................................................................... 23
3.1 La théorie de l’engagement : .............................................................................................. 23
3.2 Le modèle de la posture : le triptyque d’Ardoino ............................................................... 24
3.3
Les modèles du management : ............................................................................... 25
3.3.1 Son histoire .......................................................................................................... 25
3.3.2 Sa définition : ....................................................................................................... 27
3.3.3 Les styles de management : ................................................................................. 27
4.
Le dispositif de recherche : ........................................................................................ 29
4.1 Choix de la méthode : ........................................................................................................ 29
4.2
Choix de la population : ......................................................................................... 29
1
4.3
Matrices critérisées :............................................................................................... 29
4.4
Outil d’enquête : ..................................................................................................... 35
4.5
Le protocole............................................................................................................ 35
4.6
Recueil de données : ............................................................................................... 41
4.6.1 Répartition de la population selon les variables indépendantes : ........................ 41
4.6.2 Répartition de la population selon les variables dépendantes : ........................... 44
4.6.3Liaison entre variables .......................................................................................... 47
5.
Analyse et discussion : ................................................................................................ 49
6.
Conclusion : ................................................................................................................. 50
7.
Bibliographie : ............................................................................................................. 52
8.
Annexes ........................................................................................................................ 53
2
2. Le contexte :
Je suis ergothérapeute depuis 12 ans dans une structure de Soins de Suite et de
Réadaptation pour personnes âgées.
Ma pratique professionnelle, en tant qu’ergothérapeute a toujours été axée sur la mise en
œuvre du projet de vie du patient et sur la mise en place au sein de l’établissement d’une
prise en charge pluridisciplinaire, favorisée par la direction de l’établissement par la mise
en place régulière de formations pluridisciplinaires.
Depuis une dizaine d’années, la mise en œuvre des recommandations de l’Agence
Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) puis de la Haute Autorité de
Santé (HAS) a amené l’établissement à mettre en place des groupes de travail,
pluridisciplinaires, lors de la mise en place du dossier patient informatisé en 1999, la
première certification en 2002, la seconde certification en 2006, et aussi dans le cadre des
différentes commissions ou comités : (Clud,
lin, Comité de pilotage, Commission
formation…. )
Mon implication au sein de la structure a aussi évolué en parallèle. Chaque participation à
ces groupes de réflexion m’a permis de percevoir les différents enjeux qui se posaient à la
structure, enjeux beaucoup plus larges que la simple prise en charge du patient en
ergothérapie.
Dans le cadre de la seconde certification, j’ai proposé de réaliser une étude sur les chutes
des patients dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles, dans la référence
sur les risques liés aux soins. Avec du recul, cette proposition et sa réalisation sont sans
doute le signe d’un désir d’évolution d’une posture d’agent à une posture d’acteur, d’une
position de soignant prescrit à une position de responsable de service.
A mon retour, je devrai assurer la responsabilité du service de rééducation. Mais ma prise
de fonction aura lieu dans un contexte défavorable. A l’heure actuelle, pour des raisons à
la fois de restriction budgétaire et de difficultés de recrutement de kinésithérapeutes, le
service de rééducation manque de rééducateurs.
Cette situation de pénurie a des répercussions sur l’organisation de la prise en charge des
patients, et l’organisation du service, mais aussi sur la motivation des agents qui ont
l’impression que l’institution ne leur offre aucune reconnaissance. D’un coté, ils ont
3
l’injonction de participer aux groupes de travail que l’institution met en place, de l’autre,
des postes sont supprimés mais rien n’a changé dans l’organisation des soins.
La difficulté pour les rééducateurs vient de ce que si les moyens humains du service de
rééducation ont fortement diminué, rien n’a été modifié au niveau du projet de
l’établissement, et que toute l’organisation attend du service la même efficacité. Petit à
petit l’insatisfaction des patients commence à se faire sentir sur la disponibilité des
thérapeutes, le nombre de séances réalisées en cours de séjour, le manque de respect des
horaires…
Organiser une réflexion, sur comment maintenir la qualité des soins proposés aux patients
sera une de mes priorités. Pour moi, cette réflexion fait partie intégrante de la démarche
qualité de l’établissement, et devrait être menée dans ce cadre là, et pas seulement dans le
cadre des réunions du service thérapie. Il ne s’agit pas simplement de résoudre un
problème d’absentéisme ponctuel, mais de réfléchir à l’organisation globale de la prise en
charge dans un contexte dégradé.
Depuis 2001, tous les établissements de santé doivent s’engager dans la démarche
de certification. Tous les établissements de santé ont satisfait à la V1, certains même la V2
sur le thème de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles, et certains se sont même
engagés dans la V3. Cette démarche qui comporte une phase d’auto-évaluation par les
équipes, puis une visite d’expert indépendant, doit témoigner de l’engagement des
établissements dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.
Mais comment cette démarche est-elle vécue par les soignants dans les établissements de
santé ? Quel est le rôle du cadre de santé dans la démarche, peut-il orienter la démarche
de certification vers l’auto-questionnement des agents? La démarche d’accréditation
permet-elle la professionnalisation des agents ? Le management de projet trouve t-il sa
place dans la démarche de certification? La démarche d’accréditation permet-elle
d’entretenir la motivation des agents ?
4
3. La problématique pratique :
3.1 Les différentes approches de la qualité :
2.1.1 Historique :
La qualité est devenue une discipline d’étude et d’actions avec la révolution industrielle à
la fin du XIXème siècle. Son objectif premier a été la conformité des produits livrés avant
de s’orienter, plus tardivement, vers la satisfaction des clients.
Selon Diridollou B (2001), il existe 5 grandes approches en matière de qualité qui vont du
contrôle qualité à la gestion globale de la qualité ( Total Quality Management)
Centrée interne
contrôle
cercles de
qualité
qualité
Orientée externe
assurance
qualité
Gestion de
Gestion
la qualité
globale
de
la qualité
Logique produit/outils
Apprentissage collectif
Figure 1 : Les différentes approches de la qualité.
 Dans les trois premières approches :
L’entreprise est essentiellement centrée sur la qualité du produit, et son aspect technique
reste centrée sur elle-même et sur son fonctionnement, les clients dérangent et sont vécus
comme perturbateurs. La qualité est une affaire d’experts.
o Le contrôle qualité :
Issu du taylorisme, il apparaît de façon massive dans les entreprises dans les années 60. Il
s’agit alors de produire en masse, au moindre coût. L’approche qualité est centrée sur le
produit et consiste à contrôler la conformité du produit à une norme préétablie.
5
Depuis le contrôle qualité a évolué, on utilise de plus en plus le contrôle statistique
automatisé et il est mis en œuvre à chaque étape de la fabrication par l’opérateur luimême.
o Les cercles de qualité :
Ils se sont d’abord développés au Japon, à la fin de la seconde guerre mondiale, sous
l’impulsion d’un américain Deming E. Ils se sont imposés en Europe, dans les années 70.
Ils visent à mettre en place un « petit groupe de personnes, qui de façon volontaire, exerce
des activités de gestion de la qualité sur le lieu de travail en effectuant cette tâche de
façon continue, en tant que partie intégrante d’un programme de gestion de la qualité. »
(AFCERQ : Association française des cercles qualité)
Les cercles de qualité insistent sur l’initiative des individus.
o L’assurance qualité :
Dans les années cinquante, les États-Unis ont cherché à étendre au secteur civil leurs
normes de qualité de fabrication des matériels militaires de la Seconde Guerre Mondiale.
Il leur fallait pour cela recruter et former un corps de contrôleurs numériquement
important et avec une qualification élevée et homogène. Ils ont alors décidé de faire porter
le contrôle sur le mode d’organisation (procédures, circuits, documents, manuel qualité,
système d’obtention de la qualité) des entreprises plutôt que directement sur les pièces
fabriquées. Ils ont ainsi créé l’assurance de la qualité dont la définition est, selon
l’International Standardisation Organisation (ISO), « la partie du management de la
qualité visant à donner confiance en ce que les exigences pour la qualité seront
satisfaites » .
La certification « qualité » met l’accent sur la maîtrise des processus. La certification est
obtenue par rapport à la conformité à un référentiel donné.
 Les deux dernières approches marquent une rupture avec les précédentes :
Elles sont centrées sur la satisfaction des besoins du client, l’entreprise est centrée externe
et décide volontairement de s’engager dans une démarche de progrès. Cette démarche fait
partie intégrante de la stratégie de l’entreprise qui prend comme partenaire ses clients, ses
salariés et ses actionnaires.
o La gestion de la qualité :
Elle est avant tout centrée sur la satisfaction des besoins du client, plus précisément sur la
qualité perçue par le client.
6
o La gestion globale de la qualité : (T.Q.M)
Le T.Q.M est « un système de management basé sur les ressources humaines qui vise un
progrès continu dans le service au client à un coût toujours plus bas. »
Elle repose sur des référentiels par rapport auxquels l’entreprise s’auto-évalue.
L’originalité de ce type de démarche réside dans le fait qu’elle est motivée, volontaire et
collective. Ce qui est important, c’est l’effort de mobilisation du personnel, et le souci de
donner un sens à l’action collective.
La gestion globale de la qualité met l’accent sur les systèmes et la cohérence.
Dans les démarches qualité il y a, de fait, deux versants :
- Un versant technique qui se rapporte aux produits ou aux services rendus en
termes de qualité, de coût et de délais.
- Un versant humain qui concerne la motivation et l’implication des personnes qui
travaillent dans l’entreprise.
2.1.2 Le Management de la Qualité Totale :
Le choix d’une approche dépend de l’entreprise et de son contexte. Ce qui est
important c’est de considérer chaque approche comme une étape vers l’orientation client,
et vers le management de la qualité totale.
Le management de la qualité totale pour pouvoir s’inscrire dans la durée doit
répondre à certaines caractéristiques :
o La vision de la qualité ou politique de qualité :
C’est le processus par lequel l’équipe de direction définit les missions centrales de
l’entreprise sur laquelle elle veut apporter une valeur ajoutée pour le client. Ce doit être
une démarche consensuelle mise en œuvre par l’ensemble des fonctions et des niveaux
hiérarchiques. C’est la vision qui permet d’arbitrer les conflits, de déterminer les objectifs
annuels, et l’allocation de moyens adaptés.
o La stratégie :
C’est le processus par lequel la direction identifie ses cibles, définit ses objectifs et y
consacre l’essentiel de ses forces. Les orientations stratégiques, si elles sont définies par la
direction, doivent aussi être enrichies par les équipes dans les différents métiers. Les
7
propositions faites par les équipes doivent être validées et mises en cohérence avec les
objectifs.
o Le leadership :
C’est l’engagement continu et exemplaire de la direction dans la mise en œuvre de la
qualité.
Selon Kotter J.(1990) : « lorsqu’un leadership efficace est exercé, on retrouve
systématiquement une vision du développement de l’entreprise qui concilie les intérêts
légitimes de l’entreprise et ceux des individus qui la composent, une stratégie visant à
concrétiser cette vision, un groupe de personnes très motivées occupant des positions clés
dans l’entreprise, qui coopèrent entre elles, qui s’impliquent et qui feront tout pour
transformer cette vision en réalité. »
o L’attention aux clients :
Le lien entre les exigences du client et sa satisfaction comporte une part de subjectivité et
implique de distinguer plusieurs types de qualité selon le point de vue du client ou du
professionnel :
Point de vue du client
Ecart de conception
Point de vue de l’entreprise
Qualité attendue
Qualité voulue
Qualité perçue
Qualité délivrée
Ecart de
Ecart de
délivrance
satisfaction
Ecart de perception
Schéma 2 : Schématisation de la qualité dans le domaine des services (Adapté du
cycle de la qualité – in AFNOR FD S 99-132 -Avril 2000).
8
La qualité attendue par le client se construit autour de ses besoins mais aussi de son
expérience antérieure du produit ou du service ;
La qualité perçue est celle qu’expérimente le client. Elle dépend à la fois de la qualité
attendue et de la qualité délivrée ;
La qualité voulue est formulée sous forme de critères explicites à partir desquels il est
possible de la comparer à la conformité de la qualité délivrée ;
La qualité délivrée est celle que reçoit réellement le patient.
L’écoute des clients, par la mesure de la qualité perçue, doit permettre de réduire
l’écart de perception, l’écart de satisfaction et l’écart de conception.
L’écart de délivrance est du domaine de la recherche de conformité assurée par les
démarches d’assurance qualité.
o L’approche processus :
Le processus est un ensemble d’opérations transversales qui partent d’un client pour
aboutir à ce même client.
L’approche processus fait passer l’approche qualité d’une logique de métier et
d’amélioration des compétences techniques des professionnels, à une approche
transversale, pluri professionnelle qui correspond à la complexité des organisations
actuelles.
L’approche processus permet de comprendre la contribution de chaque secteur à la
réalisation du produit, d’étudier l’organisation des interfaces entre les différents
professionnels et les différents secteurs qui y ont contribué. Elle améliore la performance
des processus transversaux en décloisonnant l’organisation verticale traditionnelle.
o L’amélioration continue :
Il s’agit de s’engager dans la voie du progrès permanent à petit pas et de façon irréversible.
La démarche d’amélioration continue est plus connue sous le nom de roue de Deming,
cette méthode permet de maîtriser et d’améliorer un processus par l’emploi d’un cycle en
quatre étapes visant à réduire le besoin de corrections.
o Le management des ressources humaines cohérent avec la démarche :
Ce qui comprend l’amélioration de la satisfaction du personnel, le travail en équipe, la
reconnaissance des initiatives,…
9
3.2 La démarche d’amélioration continue de la qualité en
Santé :
A l’heure actuelle, la démarche qualité ne concerne plus uniquement les secteurs de
production mais aussi le secteur des services.
2.2.1 Une volonté politique et un cadre législatif.
En France, depuis les années 1980, toutes les réformes de la fonction publique tendent
vers le même objectif: réduire les dépenses tout en maintenant la qualité des services au
public.
 La réduction des dépenses :
Toutes les réformes hospitalières de ces dernières années ont eu pour mission de
réorganiser l’hôpital pour réduire les dépenses et l’offre de soins. L’état resserre donc son
contrôle.
o La circulaire du 1er août 1977 interdit aux préfets d’autoriser une augmentation du
nombre de lits.
o La Loi n°83-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité
sociale, impose la dotation globale de financement. Le gouvernement vote chaque
année le taux d’augmentation des dépenses hospitalières.
Son évolution est soumise à un taux directeur qui tient compte de plusieurs
paramètres dont les prévisions économiques générales. Malgré les nombreuses
difficultés qui font qu'il est très mal vécu, le budget global est la première tentative
réussie de contrôle des dépenses hospitalières. Il provoque toutefois certains effets
pervers puisqu'il favorise de fait l'inactivité et pénalise les hôpitaux qui réalisent
des économies par un effort de productivité.
Afin de remédier au problème récurrent de l'évaluation de l'activité, le
ministère de la Santé rend obligatoire le Programme de Médicalisation des
Systèmes d'Information(PMSI) dans les établissements publics et privés participant
au service public ayant plus de 100 lits de court séjour en 1989. Le PMSI sera
ensuite étendu à tous les établissements privés pour leur activité de court séjour à
partir du 1er janvier 1997. En 1998, le PMSI généralisé aux établissements de
santé ayant une activité de soins de suite et de réadaptation.
o LOI no 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière
10
Cette loi renforce la planification hospitalière avec, aux côtés de la carte sanitaire
maintenue, la création d'un Schéma d'Organisation Sanitaire Régional (SOSR), qui
répartit qualitativement les équipements hospitaliers entre les hôpitaux et les
cliniques privées. Malgré certaines avancées évidentes, l'équilibre escompté entre
le secteur public et le secteur privé lucratif au niveau de l'offre de soins n'a pas eu
lieu. L'ensemble de notre système de santé souffre toujours de la coexistence,
souvent conflictuelle, d'un financement très encadré (le budget global) pour
l'hôpital public et d'un système de prix de journée très avantageux pour le secteur
privé. Cette coexistence de deux modes de financement antinomiques se fait au
détriment de l'hôpital public qui doit seul supporter les restrictions budgétaires.
o Les ordonnances Juppé du 24 avril 1996 :
Dès 1995, l'hôpital public se trouve à nouveau au centre de ce qui se veut la
réforme la plus ambitieuse de notre système de santé depuis sa création.
L’ordonnance n°96-344 du 24 avril 1996 a pour objectif une réorganisation de la
sécurité sociale.
L’ordonnance no 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des
dépenses de soins et pose les bases d'un encadrement de la médecine libérale.
L’ordonnance no 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation
publique et privée et vise à réformer en profondeur notre système d'hospitalisation.
C'est cette dernière ordonnance qui intéresse plus particulièrement l'hôpital Public.
La réforme va dans le sens d'une administration étatique quasiment directe par la
création des Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) qui ont pour mission
de répartir les crédits accordés selon l'activité des établissements. Les agences sont
des personnes morales de droit public organisées en groupements d'intérêt public
associant l'État et les organismes d'assurance maladie. Placée sous la tutelle directe
des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, chaque agence régionale
est compétente pour exercer l'ensemble des missions, en matière de planification
des structures et des équipements des établissements de santé publics ou privés, et
d'allocation des ressources, jusqu'ici assumées par les préfets de région et de
département et les caisses régionales d'assurance maladie.
o La réforme hospitalière du plan hôpital 2007 :
Cette réforme met en place un nouveau mode de financement innovant : La
Tarification à l'Activité qui vise à la mise en place d'un cadre unique de facturation
11
et de paiement des activités hospitalières des établissements de santé publiques et
privés dans lequel l'allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le
volume de leurs activités.
La logique de moyens qui prévalait jusque là cède la place à une logique de
résultats conforme à l'esprit de la loi organique relative aux lois de finance. La T2A
est un élément central de la « Nouvelle Gouvernance Hospitalière » mise en place
par les ordonnances de mai et de septembre 2005, dans la mesure où ce sont
désormais les recettes issues des activités hospitalières qui vont déterminer les
dépenses et non l'inverse.
 L’Evaluation de la qualité des soins :
En parallèle de cette refonte de l’organisation et du financement du système de soins, par
laquelle l’état renforce son contrôle, il a été mis en place des structures indépendantes
chargées de l’évaluation des soins.
o le 7 février 1990.
Création de l’ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de
L’Evaluation Médicale. C’est une association à but non lucratif.
Elle a deux missions principales :
Elle initie et promeut la démarche d'évaluation dans le domaine des techniques et
stratégies médicales. L'Agence élabore, en partenariat avec les sociétés
scientifiques et des groupes professionnels, des recommandations pour la pratique
clinique (RPC) et participe à l'organisation de conférences de consensus. Elle s'est
engagée, en 1994, dans le programme de recommandations et références
médicales.
Elle développe, tant dans les établissements de soins qu'en médecine libérale, des
démarches d'évaluation de la qualité des soins, qui font appel aux méthodes les
plus appropriées. Elle a mis en place les premières démarches qualité dans les
établissements sous forme des Programme Amélioration Qualité (PAQ): démarche
totalement volontaire à cette époque.
o loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant sur la Réforme Hospitalière transforme de
l’ANDEM en ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en
Santé. L’ANAES est chargée d’établir l’état des connaissances en matière de
stratégies diagnostiques et thérapeutiques en médecine, et de contribuer à
12
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à l’hôpital et en médecine
libérale.
L’ANAES reprend les missions de L’ANDEM, organise des conférences de
consensus, labellise « des Recommandations de pratique clinique » en s’appuyant
sur l’analyse de la littérature scientifique et sur l’avis de professionnels de santé.
L’ANAES est chargé de la mise en œuvre de l’accréditation, instaurée par
l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996.
Elle émet aussi un avis scientifique et technique indépendant sur la liste des actes,
prestations et fournitures qui sont remboursés par l’assurance maladie.
o La Haute Autorité de Santé (HAS) a été créée par la loi n°2004-810 du 13 août
2004 relative à l'assurance maladie. La HAS a été mise en place le 1er janvier
2005. Son organisation et son fonctionnement sont fixés par le décret n°2004-1139
du 26 octobre 2004.
La Haute Autorité de santé reprend les missions de l’ANAES, celles de la
Commission de la transparence et de la Commission d'évaluation des produits et
prestations et s'en voit adjoindre de nouvelles.
La Haute Autorité de santé est un organisme d'expertise scientifique, consultatif,
public et indépendant, chargé :
o d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits
de santé pris en charge par l'assurance maladie;
o de mettre en œuvre la certification des établissements de santé :
o de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des
professionnels de santé et du grand public.
2.2.2 La démarche d’accréditation :
Les premières démarches qualité institutionnelles ont été mises en place par l’ANDEM en
1995 et 1996 dans le cadre des PAQ : Programme Amélioration Qualité.
En 1996, l’ANAES met en place la procédure d’accréditation. Elle réalise le manuel
d’accréditation de la V1, rédige aussi des manuels de méthodologie, met en place les
groupes d’expert -visiteurs qui sont des professionnels.
Elle organise aussi la formation pour les experts visiteurs et organise des sessions de
formation des personnels des établissements.
13
Une procédure d’accréditation comporte plusieurs phases :
 L’entrée de l’établissement de santé dans la procédure :
Un contrat est proposé par l’ANAES au représentant légal de l’établissement de
santé.
Le
contrat
d’accréditation
engage
chacune
des
parties
sur
le
dimensionnement et l’exécution de la visite d’accréditation à une période définie.
Un non-respect de ces dates est de nature à créer une rupture de contrat nécessitant
une nouvelle programmation de la part l’ANAES.
 La réalisation d’une auto-évaluation par l’établissement de santé.
L’ensemble des professionnels de l’établissement de santé effectue sa propre
évaluation de la qualité en regard des références. Ce diagnostic doit être conduit de
manière objective. Les experts-visiteurs s’appuient sur ces résultats pour évaluer le
niveau et la dynamique d’amélioration continue de la qualité.
 La visite de l’établissement et rédaction d’un rapport par des experts-visiteurs.
Elle constitue le second temps de la procédure. La conduite de la visite
d’accréditation a pour finalité de valider l’auto-évaluation et d’objectiver le niveau
de qualité et la dynamique d’amélioration.
 La formulation d’observations par l’établissement de santé sur le rapport des
experts-visiteurs.
 L’étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l’établissement.
 L’élaboration du rapport d’accréditation par le Collège de l’accréditation.
 L’élaboration du COMPTE-RENDU D’ACCREDITATION par le Directeur de
l’ANAES.
Le compte- rendu d’accréditation ensuite est disponible sur le site internet de l’ANAES.
Pour garantir l’indépendance de la procédure d’accréditation, les experts-visiteurs sont
issus d’établissements de santé publics et privés d’une région différente de celle de
l’établissement visité. Ils s’engagent à effectuer 12 visites en 3ans.
Le Collège de l’accréditation, groupe de 11 professionnels issus d’établissement de santé
(médecin, directeurs soignants) nommés par le ministre de la santé, établit un « rapport
d’accréditation » qui est transmis à l’établissement de santé et à l’ARH dont il dépend.
Le Collège de l’accréditation peut émettre ses décisions :
14
- sans recommandation : l’établissement a satisfait à la procédure, et est encouragé à
poursuivre sa dynamique. La prochaine procédure devra être engagée d’ici 5 ans.
- avec des recommandations : l’établissement a satisfait à la procédure mais des demandes
sont formulées à l’établissement pour progresser sur des domaines précis en perspective
de la prochaine procédure ;
- avec des réserves : l’établissement n’a pas satisfait à la procédure, des constats
d’insuffisances sur des domaines précis et une absence de dynamique de progrès ont été
relevés. L’établissement doit fournir un rapport de suivi, ou faire l’objet d’une visite ciblée
dans un délai fixé par le Collège de l’accréditation.
-
avec des réserves majeures : l’établissement ne satisfait pas à la procédure, des
d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité ont été constaté,
sans qu’il y ait eu de preuves d’actions correctrices. L’établissement de santé doit apporter
des solutions aux réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date fixée par le
Collège de l’accréditation.
L’accréditation version 1 :
Le manuel de la première accréditation est composé de 10 chapitres appelés référentiels et
plus de 300 questions.
La V1 était centrée sur l’organisation de l’établissement dans une démarche transversale,
et la gestion des risques.
Elle s’inspirait largement de la charte du patient hospitalisé de 1995.
Tous les établissements de santé ont satisfaits à la V1 depuis fin 2007
La deuxième procédure : La certification V2
Depuis la loi du 13 août 2004 : La dénomination «accréditation des établissements de
santé» n’existe plus, remplacée par « la certification des établissements de santé». Le
terme «accréditation» est désormais réservé à l’évaluation des Pratiques Professionnelles
concernant les médecins et les équipes médicales.
L’expérience acquise au cours de la première accréditation a permis à la Haute Autorité en
Santé, de faire évoluer la procédure, visant un double objectif de simplification de la
démarche et de recentrage sur le service médical rendu, l’appréciation de la dimension
managériale et stratégique, et l’évaluation du dispositif et de la dynamique qualité autour
notamment de la gestion des risques.
15
Le référentiel de la V2
sur l’Evaluation des Pratiques Professionnelles comprend 4
chapitres
Chapitre 1 : politique et qualité du management.
Chapitre 2 : ressources transversales.
Chapitre 3 : prise en charge du patient.
Chapitre 4 : évaluation et dynamique d’amélioration
Dans chacun des chapitres des références portent sur l’évaluation des pratiques
professionnelles
Tous les établissements devraient avoir passé la V2, en 2010.
La certification V3 :
La V3 plus sera simple et plus légère, sur la mise en place des indicateurs, et
opérationnelle à l’horizon 2009. Une initiative qui devrait faciliter la tâche, notamment au
sein des établissements de petite et moyenne dimension. Si chaque établissement doit être
certifié tous les quatre ans, il s’agit bien, de faire de l’évaluation de la qualité une nouvelle
culture professionnelle à pratiquer en permanence et de façon “naturelle” pour une prise en
charge toujours meilleure des patients.
Evaluation des Pratiques Professionnelles
En plus de la certification des établissements de santé l’HAS met en place l’accréditation
des professionnels de santé.
Pour l’instant se met en place E.P.P des médecins et des équipes médicales. Ensuite la
même démarche devrait se mettre en place pour les autres professions.
Les médecins ont obligation à s’engager dans la démarche EPP d’ici 5ans.
L’EPP c’est l’engagement du professionnel dans une procédure d’auto-amélioration, et de
questionnement de ses pratiques. C’est également un dispositif de contrôle de ses pratiques
professionnelles ou de celles d’autrui en fonction de pratiques professionnelles attendues
(appelées aussi de qualité). C’est l’auto-évaluation des connaissances, des savoir-faire, et
des attitudes médicales paramédicales et éducatives.
« C’est un dispositif qui aide à valoriser les pratiques professionnelles en les explicitant,
en les pensant, en les parlant, en les écrivant, en les pensant et en les communiquant »
(Gatto, 2007).
16
2.2.3 La certification au sein d’un établissement de santé.
La certification des établissements de santé est une démarche maintenant bien en
place et qui vient rythmer la vie des établissements tous les quatre ans, par la mise en
œuvre de l’autoévaluation.
C’est une démarche institutionnelle et très encadrée. Au niveau de la direction des
établissements, la politique qualité est maintenant structurée, elle fait partie du projet
d’établissement. Elle permet par le biais des contrats d’objectifs et de moyen d’obtenir des
budgets supplémentaires pour moderniser les organisations.
Selon la taille des établissements et les choix de la direction, elle est même
structurée en cellule, services ou en pôle qualité, avec plus ou moins de personnel dédié à
la qualité.
Mais une démarche d’amélioration de la qualité nécessite non seulement une vision
politique, une mise en œuvre stratégique, mais aussi l’implication des professionnels dans
la démarche.
3.3 Evaluation et accréditation:
Contrairement à ce que l’on pourrait croire les démarches qualité ne sont pas de simples
dispositifs organisationnels mais ce sont des évaluations.
2.3.1 L’accréditation : de l‘autoévaluation à l’évaluation contrôle.
Ardoino J. ( 2000) : « le projet est tout d’abord, une intention philosophique ou politique,
une visée, affirmant, de façon indéterminée, indéfinie, si ce n’est infinie des valeurs en
quête de réalisation. »
D’après les ordonnances de 1996, l’accréditation n’était pas un acte de tutelle, ni une
procédure d’autorisation.
Le bénéficiaire du soin devait être au cœur de la démarche.
L’accréditation ne se voulait pas un contrôle assorti d’une garantie, (comme la
certification de l’assurance qualité, ou la Qualité Totale) mais une dynamique de
changement mue par une dynamique d’amélioration permanente.
Il s’agissait au départ pour les établissements volontaires de s’engager dans une démarche
d’autoévaluation avec des mises en perspectives pratiques : de potentialiser et de
modéliser les expériences, notamment en passant d’une culture de l’oral à l’écriture
professionnelle.
17
Les professionnels devaient au départ, créer leurs « référentiels » à partir de l’autoévaluation pour être force de proposition pour l’ANAES : ils devaient poser leurs
références et leurs critères sur leur pratique. Il était bien affirmé que plus les équipes
prépareraient la démarche, moins elle serait un contrôle externe, mais au contraire elle irait
vers la coordination : elle faciliterait les liens au lieu de les dicter. La visite externe se
prononcerait sur l’engagement et le maintien dans une culture de l’évaluation.
L’autoévaluation est une démarche complexe : « c’est le mot générique pour désigner
deux champs de significations,…qui se contredise et qu’on doit pouvoir articuler :
l’autocontrôle et l’autoquestionnement…. L’autoquestionnement n’est pas pensable en soi
pas plus que l’autocontrôle : les deux sont dans l’activité du sujet agissant. » (Thuilier &
Vial, 2004) :
Dans autoévaluation, auto ne signifie pas seul, mais renvoie au fait que s’est celui qui fait
l’évaluation qui en est le bénéficiaire.
Les deux conceptions de l’autoévaluation sont en lien direct avec les deux logiques de
l’évaluation : la logique contrôle et la logique de l’évaluation.
Donc le concept de l’autoévalution se décline selon la logique de l’évaluation valorisée :
acte de bilan pour vérifier la conformité des procédures dans la logique du contrôle, ou
acte de promotion de la créativité, des potentialités, des possibles, pour la réorientation la
logique du reste de l’évaluation, sachant que autocontrôle et autoquestionnement mener
seul ne peuvent donner que deux caricatures de l’autoévaluation. (Thuilier & Vial, 2004)
Au départ, on pouvait faire penser que le dispositif de l’évaluation mis en place dans
l’accréditation serait celui de l’évaluation- régulation, avec une valorisation de la
régulation faite par les acteurs eux-mêmes. C’est ce que sous tend le concept
d’autoévaluation : de l’auto-contrôle mais aussi de l’autoquestionnement sur le sens de
l’activité conduite, ces deux attitudes permettant de faire fonctionner le concept de Re. La
régulation étant à la fois régularisation (retour au programme, à la normalité en corrigeant
les écarts assimilés à des erreurs) et régulation proprement dite qui permet de remettre en
question les procédures, comme les projets existants pour créer du neuf.
Comme souvent dans les politiques publiques, le projet visée de l’accréditation, mettre en
place une culture de l’évaluation n’a pas été compris, et faute d’accompagnement et de
formation à l’évaluation peu de structures se sont engagées dans la démarche.
18
L’ANAES a alors fourni aux établissements des outils : référentiels, guides de bonne
pratiques, guides de méthodologie ainsi que de la formation aux outils, pour qu’ils
puissent s’engager dans la démarche.
L’évaluation dans l’accréditation, glissant dès lors, de l’évaluation régulation à
l’évaluation contrôle, se transformant en normalisation des procédures. Ce qui est
fortement explicité par le glissement de terminologie d’accréditation en certification qui,
elle, renvoie à l’assurance qualité et à la conformité par rapport à un référentiel donné.
Si on se réfère aux rôles sociaux de l’homme au travail, dans le modèle de la posture décrit
par Ardoino (1993) l’homme est à la fois, agent-acteur- auteur, et selon la situation un trait
prend le pas sur l’autre.
Dans l’accréditation, dans le modèle de l’évaluation- régulation le soignant avait une
posture d’acteur agissant sur les procédures et interprétant les textes, dans l’évaluationcontrôle, le soignant est agent : il applique les protocoles, se conforme à la norme.
2.3.2
L’Evaluation
des
Pratiques
Professionnelles:
l’évaluation
questionnement.
Un autre dispositif d’évaluation est en train de se mettre en place c’est
l’accréditation des professionnel
par la démarche d’Evaluation des Pratiques
Professionnelles (EPP).
Pour les rééducateurs, dans l’EPP suivant le modèle de santé qui lui sert de
références l’évaluation pourrait être soit de l’évaluation contrôle soit de l’évaluation
questionnement.
Il existe deux modèles de santé :
 Le modèle de santé biomédical curatif:
Ce modèle infère que la maladie provient principalement d’un problème organique .Il
véhicule l’idée que toute maladie à une cause qui peut être guérie .La médecine est
essentiellement centrée sur une approche curative. La maladie est au centre du dispositif de
soins. C’est l’époque de la « médecine triomphante ».
Le patient est « agent », passif qui doit suivre le protocole de soin.
Le rééducateur est lui aussi « agent » prescrit, il suit les protocoles de soins, qu’il applique
de manière identique à chaque patient selon sa pathologie.
19
Dans ce modèle l’EPP, sera réduite à de l’évaluation contrôle, de mesure des écarts et de
correction des erreurs par rapport à des référentiels de bonne pratique ininterprétables.
 Le modèle de santé global :
Dans ce modèle les soins curatifs ne représentent qu’un déterminant de la santé parmi
d’autres qui sont : Le niveau socio-professionnel, l’alimentation, l’hygiène de l’eau, les
souffrances, le stress, la confiance en soi, les revenus, le logement, la justice sociale,
l’éducation, l’écosystème, les loisirs, les modes de vie ; les comportements et les modes de
vie constituant des déterminants majeurs de la santé des populations.
La santé est donc constituée par l’équilibre dynamique et évolutif de l’individu avec son
environnement. « Ce modèle se propose d’évaluer, de tracer et de mettre en place des
dispositifs thérapeutiques, éducatifs et sociaux pour permettre à la personne malade, à la
personne handicapée ou à la personne exclue de s’impliquer au niveau sociétal et de
prendre une position de participant en fonction de ces demandes et de ces
besoins. » (Gatto, 2005)
Le patient devient co-auteur (Gatto, 2005) du soin : ses connaissances, son expérience de
sa maladie, son projet, sont pris en compte.
Le rééducateur est auteur : il n’applique plus des protocoles mais construits son
intervention en fonction des ses connaissances, de ses savoirs-faire, et de ceux du patient.
Dans ce modèle L’EPP deviendra de l’évaluation questionnement, permettant
l’enrichissement et/ou la création de nouveaux savoirs, de nouvelles compétences,
améliorant ainsi les pratiques professionnelles.
« L’EPP est un dispositif qui aide à valoriser les pratiques professionnelles en les
explicitant, en les pensant, en les parlant, en les écrivant, en les pensant et en les
communiquant » (Gatto, 2007).
3.4 Le cadre de santé et l’accréditation :
Du point de vue institutionnel, la démarche qualité est mise en place, mais par
contre pour les
professionnels de santé dans les services, la démarche ne fait pas
l’unanimité.
L’une des missions du cadre de santé va être de favoriser l’implication des professionnels
dans la démarche.
20
L’implication décrit la relation entre l’organisation et les personnes. BellierMichel S.(2004) décrit l’implication comme « un mode d’investissement dans le travail,
l’implication qui ne doit pas être confondu avec la motivation et ne se confond pas non
plus avec la satisfaction au travail »
Les théories de l’implication s’attachent à décrire s’attachent à d’écrire et à expliquer
l’implication en deux grandes catégories :
 L’approche psychosociologique considère que l’implication de la personne et
conséquence de transaction avantageuse avec l’organisation. Cet attachement
expliquerait pourquoi l’ancienneté ou le manque de diplôme entraînerait une
implication plus ou moins forte.
 L’approche
psychologique
décrivant
l’implication
comme
un
processus
d’identification, un sentiment d’appartenance à la structure avec trois
caractéristiques : attachement aux buts et aux valeurs, volonté d’agir dans le sens
de ces buts et valeurs et enfin désir de rester dans l’entreprise.
Dans sa description des dix rôles du cadre Mintzberg H. (1993), décrit des rôles
interpersonnels dont le plus important est le rôle de leader, des rôles liés à l’information, et
des rôles décisionnels.
 Le cadre pourra favoriser l’implication par son rôle de leader, pour Mintzberg H:
« dans son rôle de leader le cadre définit l’atmosphère dans lequel l’organisation
travaillera…l’objectif essentiel du rôle du leader est d’effectuer l’intégration entre
les besoins des individus et les buts de l’organisation »
Le cadre est aussi porteur du sens de la démarche. A lui de ne pas verser dans
l’excès de contrôle, et d’accompagner les équipes vers le questionnement du sens
de leur pratique.
 Par ses rôles du cadre liés à l’information, le cadre permet le suivi de la démarche,
de part sa position hiérarchique il détient des informations de la direction, des
équipes, mais aussi de l’extérieur de l’organisation, patients, autres services….
L’une des autres missions du cadre s’est l’organisation de l’auto-évaluation. Pour
favoriser l’engagement elle devrait ce concevoir comme un projet. Boutinet J.P
(1993), «..les organisations conçoivent leur projet comme ce qui doit dynamiser
leur fonctionnement ; le projet est destiné à mobiliser les énergies autour des
21
enjeux ».
L’organisation par projet, vise aussi à l’amélioration des interfaces,
intensifie les échanges transversaux par des groupes de travail.
3.5 L’enquête exploratoire :
Pour éclairer ma problématique pratique, j’ai décidé de réaliser une enquête exploratoire.
2.5.1
Ma question de pré-enquête :
Je cherche à approfondir ce que pensent les rééducateurs de leur participation à la
deuxième certification (V2).
2.5.2 La population concernée :
2 ergothérapeutes et 1 kinésithérapeute ayant participé à la V2.
2.5.3 L’outil d’enquête.
L’outil choisi a été l’entretien directif.
Le guide d’entretien comportait 6 questions (Annexe 1)
2.5.4 Le protocole
Les entretiens ont été enregistrés, puis retranscrits, et analysés par unité de sens.
2.5.5 Traitement des données :
Par rapport à l’implication :
2/ 3 ont participés à la V2, avec une forte implication
par rapport à
l’établissement : (ne pas participer met en danger l’entreprise) et en même temps
une forte implication personnelle par rapport aux valeurs de l’accréditation
(transversalité, pluri-professionnelle, questionnement, échanges)
La troisième n’avait pas d’implication par rapport à l’organisation mais par contre
une adhésion aux valeurs de la démarche.
Les freins identifiés : le manque d’ancienneté, et le trop d’ancienneté, le manque de
reconnaissance de l’organisation, le manque de temps, le manque de clarté des
référentiels, l’attitude personnelle de non implication de certains agents.
Par rapport au mangement :
Du management de projet/ participatif: la transversalité, l’organisation temporelle,
22
Du mangement directif : le manque de communication, le poids du médecin, le
manque de décharge de travail quotidien, le peu de suivi du travail fait dans les
groupes.
4. La problématique théorique :
3.1 La théorie de l’engagement :
La psychologie de l’engagement montre que l’on peut amener autrui à modifier ses choix,
ses convictions, ses actes, sans avoir à recourir à l’autorité ni à la persuasion.
Les comportements autoritaires ne débouchent jamais sur des changements de mentalité
qui seraient susceptibles d’être pérennes. Il est donc hasardeux de tabler sur les vertus de
l’autorité et de la persuasion pour construire des effets à long terme dès que l’on souhaite
peser efficacement sur les attitudes et les comportements.
C’est la raison pour laquelle il est préférable de s’appuyer sur les stratégies
d’engagement : « plutôt que de contraindre ou de convaincre, il s’agit d’obtenir des actes
a priori anodins mais qui auront pour conséquences d’engager leurs auteurs à changer
durablement. » (Joule, Beauvois, 2002).
Kurt Lewin (1940) fut le premier à mettre en lumière l’efficacité des stratégies d’influence
ne reposant, ni sur les ressorts de la persuasion, ni sur ceux de l’autorité (promesse de
récompenses ou de punition) mais sur l’obtention d’actes librement décidés, d’actes
décisionnels.
La première définition est de Kepler et Sakumara : « l’engagement est le lien qui unit
l’individu à ses actes comportementaux ». Si cette définition a le mérite de donner un
statut à nos actes, ce sont nos actes qui nous engagent et non nos idées ou nos convictions,
elle néglige la situation dans laquelle l’acte est réalisé. Or c’est la situation qui en fonction
de caractéristiques objectives, engage ou non l’individu.
C’est dans la psychologie de l’engagement qu’il convient de rechercher les bases
théoriques sur lesquelles reposent les principales techniques d’obtenir sans imposer. Ainsi
la définition de Joule et Beauvois est plus précise : « l’engagement correspond, dans une
situation donnée, aux conditions dans lesquelles la réalisation d’un acte ne peut-être
imputable qu’à celui qui l’a réalisé »
23
Un acte est d’autant plus engageant qu’il ne peut-être imputé à des raisons externes
(récompenses, promesses, punitions) et qu’il peut être imputé à des raisons internes
(valeurs personnelles, traits de personnalités).
En jouant sur plusieurs facteurs ont peu obtenir un engagement fort.
Le contexte de liberté dans le quel l’acte est réalisé, le caractère public de l’acte, le
caractère explicite de l’acte, l’irrévocabilité de l’acte, les conséquences de l’acte, le coût
de l’acte (en temps, en énergie, argent).
Mias C (1998) définit 2 types d’engagement :
On parle d’engagement désinvesti : quand l’individu subit d’une certaine manière la
volonté d’autrui et en définitive se l’approprie par défaut, ce qui en tout état de cause ne
permet pas de penser que la position sera longtemps maintenue, de manière durable, et
surtout génératrice d’efficacité.
On parle d’engagement public raisonné : quand c’est une conduite choisie et réfléchie,
significative d’un comportement volontaire et conscient, dans une démarche active
d’appropriation et de partage de l’action menée, entraînant une implication collective
durable
3.2 Le modèle de la posture : le triptyque d’Ardoino
Le mot a été emprunté avec la valeur physique de « position, attitude particulière,
remarquable du corps » tout en étant employé avec une valeur métaphorique… La langue
littéraire l’emploie spécialement au sens « d’attitude d’esprit ». Rey (2006).
Pour Ardoino J. (2000) : le comportement du sujet, sa manière d’être se décline selon le
triptyque agent-acteur-auteur. Il s’agit d’attitudes ou de rôles répondant à des valeurs
sociales, des opinions ou des normes, des mentalités qui influencent nos actions.

L’agent :
« Le sujet subit, il est spectateur, usager ou pire assujetti. Il n’a pas de pouvoir sur les
règles du jeu qui déterminent son action. Il est en position de soumission et
d’application. » Le sujet est « essentiellement agi », il est défini par ses fonctions.
Dans cette posture, le soignant est axé uniquement sur les règles de base du
fonctionnement de la structure, tant dans les soins que dans la démarche de certification. Il
applique les protocoles et suit les procédures sans les remettre en cause.
24

L’acteur :
Le sujet possède une certaine marge de manœuvre et d’initiative. Il est porteur de sens,
inséré dans une situation sociale. « L’acteur est reconnu comme co- producteur de sens, il
est pourvu de conscience et d’initiative, capable de stratégies ». Il ne se situe pas
seulement dans un registre d’interprétation. Pourvu de conscience et d’initiative, il est
capable de stratégie.

L’auteur :
Le sujet invente, innove. Il est prescripteur, décideur, responsable et autonome. L’auteur
est « celui qui réussit à se situer lui-même, comme étant à l’origine, à la source de son
propre devenir ».
Le soignant « auteur » est créateur d’actions permettant une prise en compte globale du
patient.
Dans la démarche qualité le soignant « auteur »,
4.3 Les modèles du management :
3.3.1 Son histoire
Le management est une discipline relativement récente. Son apparition naît à l’ère
industrielle avec la nécessité de réorganiser le travail, puis avec la volonté croissante des
Hommes à participer aux décisions et avoir plus de reconnaissance dans le travail.
L’évolution des organisations est rapide, elle suit les tendances politiques, économiques et
sociales de notre société. Le management suit ces mêmes mutations, et il semble
intéressant de l’analyser au travers son histoire.

Mouvement de la théorie administrative :
L’origine du management remonte au début du XXième Siècle. A l’époque, ses
fondements s’appuient sur les modèles de Weber et Fayol (Thiétart, 2004), qui prônent la
division du travail, la répartition des tâches, la centralisation de prise de décision. Ces
auteurs partent de l’hypothèse qu’il existe une manière idéale pour organiser le travail.
25
C’est l’ère de la productivité, et de l’optimisation avec la naissance d’un travail planifié
soumis aux procédures.

La gestion scientifique :
Fondée sur les travaux de Taylor (Thiétart, 2004), la gestion scientifique définit de façon
précise la manière selon laquelle les tâches doivent être organisées. Dans cette approche,
on ne considère pas le facteur humain, car seule compte l’efficacité de l’employé. Dans ce
modèle, la satisfaction des besoins économiques de l’homme est la seule source de
motivation, et l’incitation financière la seule récompense. Pour Taylor, cité in l’ouvrage de
Bernoux (1990):
« Il est possible d’isoler les individus en faisant appel à leur motivation essentielle sinon
unique : l’argent. »
Le modèle Taylorien se fonde donc sur la division du travail, la répartition des tâches, la
spécialisation de chacun, avec une séparation des fonctions ; le sommet pense, et la base
exécute.
« Il est l’antithèse d’une collaboration,….un des objectifs de son système est de supprimer
la négociation. » (Bernoux, 1990).
Ces deux modèles constituent l’approche du management directif, avec une vision très
mécaniste de l’homme dans son cadre de travail.

Le mouvement des relations humaines
Fondé sur les travaux de E. Mayo (Thiétart, 2004), cette approche prend en compte le
facteur humain, considérant son effet prépondérant sur la productivité. L’homme est au
cœur de l’entreprise. D’après cet auteur, la satisfaction de l’individu, son désir
d’accomplissement deviennent des facteurs importants à prendre en considération. On
prend désormais conscience de ses motivations complexes, de ses besoins de valorisation
et de reconnaissance. Mais, ce mouvement s’inscrit dans une approche idéaliste de
l’individu occultant les relations entre ce dernier, l’organisation et les pratiques de
management.
26
Ce modèle constitue le début d’une approche d’un management plus participatif, avec la
volonté de mieux comprendre l’homme.

La théorie de la contingence :
Fondée sur les travaux de Stalker, Urdy, Hall, WoodWard (Thiétart, 2004), cette théorie
tente de définir une correspondance entre le type de management, le type d’organisation,
et le type de production. Mais cette approche mécanique et réductionniste fut vivement
critiquée.

La théorie actionniste des individus :
Crozier, Friedberg, Argyris et Child (Thiétart, 2004), proposent l’idée d’une interaction
entre le management et le contexte environnemental. Ils pensent que l’adaptation des
acteurs à la structure organisationnelle et que l’adaptation de l’organisation aux variations
de l’environnement, passent par des jeux de pouvoir et de négociation. L’organisation et
les acteurs n’existent pas l’un sans l’autre. Ils partent de l’hypothèse que l’action
collective n’est pas naturelle, mais qu’elle est un construit social.
3.3.2 Sa définition :
Au niveau sémantique, le management est le fait de faire tourner un cheval dans un
manège. Conduire, diriger, tenir, enseigner, conditionner, sont les maîtres mots de
l’homme qui procède au management de l’animal. Côté entreprise, diriger, animer,
adapter, planifier, organiser, contrôler, deviennent les mots clefs qui définissent les
fonctions du manager. Aux origines du management, Fayol définissait déjà le manager
comme seul responsable, lui attribuant cinq missions fondamentales ; planifier, organiser,
contrôler, coordonner et commander.
3.3.3 Les styles de management :
(Steiner, 2004) décrit le management en déclinant quatre styles :
27
- « le manager directif donne des instructions précise et explique comment réaliser la
mission, sans prendre en compte la dimension relationnelle ».
- « le manager persuasif explique ses choix et sollicite des suggestions. Il conserve la
décision et encourage ».
- « le manager participatif facilite le processus de décision, il demande les idées de ses
collaborateurs, encourage, écoute, valorise ».
- « le manager délégatif, délègue la responsabilité de la réalisation de la tâche ».
Ces quatre modèles sont les plus représentatifs pour définir le management. Nous
éviterons l’analyse complète des styles, trop longue et sans intérêt, pour nous centrer
davantage sur deux styles, les plus caricaturaux et à fort succès.

Style directif
Modèle où les outils mis en place parmi ceux cités par les cadres interrogés, sont ; les
protocoles, et les indicateurs de contrôle des tâches, comme l’actualisation de la
planification des soins, ou la transmission écrite des prestations effectuées. Le manager
intervient en donnant de nombreuses consignes ou instructions, détaillées et claires avec
toutefois peu d’explication, il commande. De ce fait, les soignants auront peu d’occasion
pour participer à des réunions de service et encore moins pour s’exprimer autour de projet
commun. Le cadre définit lui-même les missions et les objectifs à atteindre, il prend seul
les décisions. Le rôle principal du manager est de structurer et de planifier les tâches. Les
pratiques soignantes s’inscrivent alors dans une juxtaposition des tâches avec peu de
possibilités d’interaction. Le soignant est maintenu dans une posture d’agent, ne prenant
pas d’initiative. L’autonomie des acteurs n’est pas recherchée dans le style directif.
Selon Tissier, « le rôle du manager est ici de structurer l’environnement de travail de ses
collaborateurs en définissant par une série de comportements directifs, des objectifs et des
règles de fonctionnement. »

Style participatif
Modèle où le manager suscite l’engagement du personnel dans l’action et le partage des
tâches. Le principal outil mis en place dans ce style est le projet. En effet, le rôle principal
28
du manager est d’associer le personnel aux projets de service, au projet d’établissement,
aux décisions, aux groupes de travail et à la vie d’équipe. Il est dans la négociation. Les
espaces de communication, les échanges formatifs et les formations interprofessionnelles
sont les outils utilisés par le cadre, qui cherche à privilégier le relationnel plutôt que
l’organisation du service. C’est un management qui laisse place à l’initiative, qui donne à
chaque collaborateur les conditions d’agir efficacement dans un certain degré
d’autonomie. Le manager se situe dans l’écoute, et la valorisation de l’individu. Il respecte
l’individualité de chacun tout en donnant du sens à l’action collective. Le soignant peut
développer son « savoir être, son savoir-faire » et a l’opportunité de passer d’une posture
d’agent à une posture d’auteur/acteur. C’est un management, qui fait naître un climat de
confiance et de reconnaissance mutuelle. « Il n’est efficace que si les décisions sont
effectivement partagées. » (Lesire, 2001).
5. Le dispositif de recherche :
4.1 Choix de la méthode :
Nous avons choisi la méthode différentielle :
Notre hypothèse théorique de ce mémoire: L’utilisation du management participatif par le
cadre permet un meilleur engagement de l’agent dans l’accréditation et le développement
d’une posture d’auteur (qui favorise une meilleure prise en charge des patients.)
5.2 Choix de la population :
Critères d’inclusion :
- être kinésithérapeute ou ergothérapeute et avoir participé à un groupe de travail
dans le cadre de la V2.
Critères d’exclusion :
- ne pas avoir participé à un groupe de travail dans le cadre de la V2.
- être d’une autre profession que kinésithérapeute ou ergothérapeute.
5.3 Matrices critérisées :
Afin de construire un questionnaire répondant à la problématique théorique et à
l’opérationnalisation des variables intergroupes, il a été procédé à une grille de
critérisation construite à partir de la théorie de la posture, de la théorie du management et
de la théorie de l’engagement
29
Tableau 1 : Matrice de l’engagement :
Modéle
Engagement
critéres
Indicateurs
Indices
Par rapport
Pas d’adhésion au projet Accréditation=
au projet
visée
contrôle,
désinvesti
Perte de temps
Mode d’entrée dans le Par identification à un
projet
pair.
Par obligation
participation
Minimale
passive
Au niveau de la Pas
personnalité
de
antérieures
responsabilités
Pas de responsabilités
associative.
Pas de partipation au
clin, au clud….
Pas de réprésentation
électives
Pas de participation à
la V2
30
Engagement
Public raisonné
Par rapport au Adhésion au projet visée
identification
projet
valeurs
aux
du projet
visée
de
l’accréditation :
volontaire
auto-questionnement
Mode d’entrée dans le
Volontaire,
projet.
conviction
par
Participation : mise en Effective
œuvre
du
programmatique
projet assume
des
responsabilités dans le
groupe
Personnalité :
Déjà engagé dans la vie Responsable associatif
pro ou extra prof.
Participe
au
clud,
clin,….
Fonction élective au
sein de l’entreprise.
Participation à la V1
31
Tableau 2 : Matrice du management
indicateurs
indices
Management Commandement
Pas de concertation.
Importance
Directif
Le cadre est un donneur dimension
Critères
d’ordre.
la
hiérarchique dans les
Hiérarchie
pesante,
très groupes de travail
marquée,
très
de
présente,
Peu de discussion
quasi
permanente
Peu
Organisation
de
Les actions sont à exécuter communication
suivant des processus.
Peu d’explication
du
Les actions sont à faire en Déroulement
projet encadré par la
un temps donné
direction
Planification
Une tâche, une personne.
Pas d’aménagement
L’exécutant est un agent.
de fonctionnement.
Evaluation :
constante, Injonction
participer
permanente, omniprésente.
contrôle
Sanctions.
vérification
à
L’erreur est une faute.
Mise en articulation des
Coordination
agents
Mise en articulation des
divers processus
32
indicateurs
indices
Management Ecoute
Prise en considération des dires de
Explication de la
Participatif
l’agent.
démarche,
relationnel
formation
Communication
temps laissé à la
Conseil du cadre à son agent, le
construction d’une
cadre est un guide
culture commune.
Critères
ou
Communication
sur l’évolution de
la démarche.
arbitrage
Partenariat
négociation
Délégation
Gestion des conflits
Elaboration de projets ensemble.
Discussion
Résolution
les
et
création
avec
dans
groupes
de
l’équipe
travail.
Discussion
La synthèse est le
Echange de point de vue
reflet
Mise en commun des façons de
discussions
faire
groupe
Confiance,
Reconnaissance du
Indépendance des agents
travail
Responsabilisation des agents
mise en place de
des
du
fourni :
compensation
ou
réorganisation
du
travail.
33
Tableau 3 : Matrice de la posture
Modèles
Critères
Agent
Le soignant est un
exécutant
Indicateurs
-
-
l’erreur est une
faute culpabilisante
la réussite est
reconnue
mécanicisme
technicisme
-
Le soignant est à
Auteur
l'écoute du patient et
se questionne
-
-
recherche de sens
le soignant est un
médiateur, un
accompagnateur
-
-
application de protocole, de procédure
pas de modification, pas de décision, pas
d’avis
conformité aux règles, aux normes, aux
recommandations de bonnes pratiques
techniques que le soignant applique
mesure, instrumentation, répétition
le thérapeute est un exécutant il applique des
techniques, des protocoles.
Pas de prise en compte de l’individualité du
patient, de son environnement ni de ses
demandes et projets
L’agent écrit par obligation
le soignant conceptualise, crée, modélise,
s’autorise à…pendant le soin
il écoute le patient
il prend en compte les demandes, les projets
et leurs évolutions
il évalue sa prise en charge constamment et
la modifie pendant l'action
les savoirs savants sont relativisés, adaptés,
questionnés.
le soignant prend en considération le patient
dans sa globalité (physique, psycho sociale
et affective)...
Le patient est co-décideur de sa prise en
charge
S’autorise à produire des écrits ou à exposer
oralement sa pratique.
34
5.4 Outil d’enquête :
Le questionnaire se présente en 5 parties
 1ère partie : de renseignements administratifs : Q 1à 4
 2ème partie pour identifiée les variables inter –individuelle :
Question oui/non, coté 1 pour la réponse oui, coté 0 pour la réponse non
o Agent/ auteur : Q :4,5,6
o Implication/ engagement : Q :7,8,9,10,11
 3ème partie pour mesurer l’implication ou l’engagement dans l’accréditation :
Q : 14 ,15,16,17,18
Répondre 2 réponses parmi les quatre proposées : les réponse sont cotées 1 quand
elles indiquent une tendance à l’engagement.
 4ème partie pour identifier le style de management dans l’entreprise. Q : 19, 20,21
,22 Répondre 2 réponses parmi les quatre proposées : les réponses sont cotées 1
quand elles indiquent une tendance au management participatif
 5ème partie : pour identifier la posture Agent/Auteur Q : 21, 22, 23, 24, 25.
Répondre 2 réponses parmi les quatre proposées : les réponses sont cotées 1 quand
elles indiquent une tendance à la posture d’auteur.
5.5 Le protocole
Après contact téléphonique, les questionnaires ont été remis à des cadres de santé dont les
établissements avaient satisfait à la V2.
45 questionnaires ont été distribués dans 5 établissements et récupérés une semaine après.
35 questionnaires ont été récupérés.
31 ont été exploités :
4 ont étés exclus, 3 étaient non exploitables car mal renseignés, et 1 exclus car renseigné
par une psychologue.
35
Je vous remercie de bien vouloir m’accorder quelques minutes de votre temps pour
répondre à ce questionnaire anonyme qui me permettra de réaliser mon mémoire de cadre
de santé et Master 1 en sciences de l’éducation.
Question n°1 :
1
Vous êtes :
0
un homme 1
Question n°2 :
une femme
1
Vous avez entre :
20 à 29 ans
3
30 à 39 ans
Question n°3 :
Vous êtes :
2
40 à 49 ans
1
4
50 ans
0
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Date d’obtention du DE :
Question n°4 :
1
Possédez-vous un D.U :
0
oui
non
Question n°5:
si oui Lequel :
1
Avez-vous une activité libérale :
0
oui
non
Question n°6 :
1
0
Avez-vous une activité de formateur :
oui
non
Depuis combien de temps :
Question n°7 :
1
Etes-vous responsable associatif :
0
Oui
Non
Question n°8 :
Vous travaillez dans l’entreprise depuis :
Moins de 5 ans
de 15 à 20 ans
1
de 5 à 10 ans
4
2
Plus de 20 ans
de 10 à 15 ans
3
5
Question n°9 :
Etes-vous membres du :
Du CLIN
1
D’une autre instance :
du CLUD
Oui
1
1
Non
0
si oui laquelle :
Question n°10 :
Avez-vous une représentation élective dans l’entreprise ?
Oui
1
Non
0
Question n°11 :
Avez-vous participé à un groupe de travail dans le cadre de la V1 ?
Oui
1
Non
0
36
Question n°12 :
Votre établissement s’est engagé dans la démarche de certification V1 ?
1
Sur la base du volontariat, avant 2002
0
Par obligation
2
Je ne sais pas
Question n°13 :
Dans le cadre de la V2 vous avez travaillé :
1
Sur le chapitre 1 : politique et qualité du management
2
Sur le chapitre 2 : ressources transversales
3
Sur le chapitre 3 : prise en charge du patient
4
Sur le chapitre 4 : évaluation des pratiques professionnelles
Pour les questions suivantes, cocher 2 réponses à chaque question :
Question n°14 : (cocher 2 cases)
Vous avez participé à la certification V2 parce que :
0
On vous l’a demandé.
0
Pour accompagner un collègue
1
La démarche est intéressante
1
La démarche permet d’améliorer la prise en charge du patient
(EngT désinvesti )
(EngT désinvesti )
(engagement)
(engagement)
Question n° 15 (cocher 2 cases)
Pour vous, la certification des établissements de santé c’est :
1
Une démarche transversale.
(engagement)
0
Une obligation pour les salariés.
(EngT désinvesti )
1
Une démarche continue d’amélioration de la qualité : (engagement)
0
Une démarche ponctuelle qui revient tous les quatre ans.
Question n° 16
(EngT désinvesti )
(cocher 2 cases)
Pour vous, la certification des établissements de santé c’est :
1
Une évaluation par les équipes de leurs propres pratiques.
0
Une perte de temps
0
Un contrôle de l’activité du service
1
(engagement)
EngT désinvesti
EngT désinvesti
La mise en œuvre des propositions d’amélioration proposées par les équipes.
(engagement)
Question n°17 (cocher 2 cases)
37
Dans ce groupe de travail :
1
Vous avez été volontaire pour être rapporteur, animateur du groupe, ou pour
effectuer des recherches.
1
(engagement)
Vous avez participé aux différentes discussions au sein du groupe.
(engagement)
0
Vous avez simplement participé aux réunions.
0
Vous avez rarement pris la parole.
EngT désinvesti
EngT désinvesti
Question n°18 : (cocher 2 cases)
Suite à la V2 :
1
Vous pensez que la prise en charge du patient s’est améliorée. (engagement)
0
Vous pensez que rien n’a évolué dans la prise en charge du patient (EngT désin)
1
Vous seriez prêt à participer à la V3. (engagement)
0
Vous ne participerez pas à la V3.
(EngT désinvesti )
Question n°19 : (cocher 2 cases)
Dans votre groupe de travail :
1
Tout le monde a pu s’exprimer
1
La synthèse reflétait le contenu des débats
0
La synthèse reflétait l’avis de la direction. (directif)
0
Peu se sont exprimés, il y a eu peu de débats
(participatif)
(participatif)
(directif)
Question n°20 : (Cocher 2 cases)
Pour la mise en œuvre de la démarche de certification :
1
La direction a prévu des aménagements d’horaires ou de rémunérations, pour
favoriser la participation. (participatif)
0
Aucun aménagement n’a été prévu
1
Depuis la visite des experts, la direction informe régulièrement le personnel du
suivi
0
(directif)
de la démarche. (participatif)
Depuis la visite des experts, la démarche semble s’être arrêtée. (directif)
Question n°21 : (cocher 2 cases)
38
Lors du démarrage de la V2, dans votre établissement :
1
Tous les membres du
personnel, ont bénéficié d’une information sur
l’accréditation. (participatif)
Les premières réunions ont permis de se mettre d’accord sur une compréhension
1
commune du référentiel de la Haute Autorité en Santé. (participatif)
Seuls les cadres et les qualiticiens ont bénéficié d’une formation. (directif)
0
0
Vous avez directement commencé à travailler sur le référentiel de la Haute
Autorité en Santé. (directif)
Question n° 22 : (cocher 2 cases)
Dans votre groupe de travail :
1
Le thème sur lequel vous avez travaillé a été trouvé par consensus. (participatif)
0
Le thème de travail a été choisi par la hiérarchie. (directif)
0
L’animation du groupe était assurée par le cadre de santé ou le médecin. (directif)
1
L’animation du groupe de travail était assurée par un autre salarié. (participatif)
Question n°23 : (cocher 2 cases)
Lors des séances de rééducation :
1
Vous créez une séance propre à chacun de vos patients, en tenant compte de son
vécu, de son environnement.
(Auteur)
0
Vous suivez un protocole déjà établi qui correspond à leur pathologie (Agent)
1
Vous prenez le temps de connaître les patients et leurs habitudes et inventez une
séance avec eux. (Auteur)
0
Vous proposez une séance respectant scrupuleusement les recommandations de la
Haute Autorité de Santé qui s’appliquent à leur pathologie (Agent)
Question n°24 : ( cocher 2 cases)
Pour vous, écrire dans le dossier de soins :
0
C’est une perte de temps. (Agent)
1
C’est un moment pour vous questionner sur votre prise en charge. (Auteur)
1
C’est le moyen pour vous d’affirmer la place du rééducateur dans la prise en
charge du patient. (Auteur)
0
Vous le faites car c’est obligatoire.
(Agent)
Question n°25 : (cocher 2 cases)
39
Pour vous, la formation continue c’est ?
0
Acquérir de nouvelles techniques (Agent)
0
Devenir plus performant dans une technique (Agent)
1
L’occasion de remettre en cause votre pratique. (Auteur)
1
L’occasion de devenir formateur. (Auteur)
Question 26 : (cocher 2 cases)
Si votre établissement organisait un colloque sur un thème que vous connaissez bien :
1
Vous pourriez faire une intervention. (Auteur)
1
Vous pourriez animer une table ronde. (Auteur)
0
Vous y assisteriez en tant qu’auditeur. (Agent)
0
Vous n’y assisteriez pas, cela ne peut rien vous apporter (Agent)
Question 27 : (cocher 2 cases)
Pour vous, l’évaluation des pratiques professionnelle c’est :
1
Le moyen d’évoluer et d’acquérir de nouvelles de compétences. (Auteur)
0
Le moyen d’uniformiser les pratiques au sein de l’équipe. (Agent)
0
Réaliser des protocoles applicables à tous les patients. (Agent)
1
Faire évoluer votre pratique en accord avec l’évolution des savoirs savants
(Auteur)
40
5.6 Recueil de données :
Les données ont été recueillies dans un tableur excel® et traité à plat. (annexe 2)
4.6.1 Répartition de la population selon les variables indépendantes :
 Répartition selon des variables sociologiques :
Q1 : le sexe
Q2 : l’âge
Dans cette étude :
2/3 de la population sont des femmes ce qui est en accord avec les données nationnales de
féminisation des professions de réeducateurs en institutions.
16% ont plus de 50ans et 45% ont entre 40 et 50 ans.
41
 Répartition selon des caractéristiques professionnelles et de formations qui peuvent
intervenir sur la posture.
Q3 : profession et année d’obtention du DE
Q5 : Activité libérale
Q4 : D.U
Q6 : Activité de formateur.
Dans la population concernée par l’étude :
67% sont des kinésithérapeutes et 33% sont des ergothérapeutes
La répartition de la population selon l’année d’obtention du dîplome est à mettre en
rapport avec l’age des individus.
16% ont une activité de formateurs, 13% un dîplome universtaire, aucun n’a d’activité
libérale.
42
 Répartition de la population selon leurs participations associatives ou
professionnelles avant la V2, qui peuvent intervenir sur l’engagement.
Q7 : Responsabilités associatives
Q9 et Q10 : Responsabilités professionnelles
Q11 : participation à la V1
22% des réeducateurs non eu aucune activités favorisant l’engagement
41 % ont à la fois participer à la V1 et ont des responsabilités associatives ou
professionnelles
64% ont participé à la V1
51% ont des responsabilités associatives ou professionnelles.
43
 Répartition de la population selon l’anciénneté dans l’établissement :Q 8
55 % de la population a plus de 10 ans d’ancienneté dans le même établissement.
4.6.2 Répartition de la population selon les variables dépendantes :
Traitement des données relatives aux variables dépendantes : management, engagement,
posture.
Pour chaque question le score obtenu peut-être 0 ou1ou 2
Pour chaque individu, il est calculé un score correspondant à la somme des scores obtenus
aux questions se rapportant à la variable.
Se score est ensuite ramémée à une fréquence relative qui est la valeur attribuée pour
l’individu à la variable considérée
L’ interprétation des résultats se fera par à la moyenne du groupe.
44
 Répartition selon la tendance à l’engagement.
Il a été calculé pour chaque individu une fréquence relative correspondant à la somme des
réponses aux questions 14,15,16,17,18 qui marquent l’engagement.
Moyenne= 0,68 Mediane = 0,70
Mode = 0,9
47% des individus de la population montrent un fort engagement,
30 % semble au contraire avoir participé dans une attitude d’engagé désinvesti.
 Répartition de la population selon la tendance du management.
Il a été calculé pour chaque individu une fréquence relative correspondant à la somme des
réponses aux 19,20,21,22 qui marque le management participatif.
Moyenne= 0,59
Mediane = 0,5
Mode = 0,5
Par rapport à la moyenne du groupe : M= 0,59
45
30% décrive un management de style participatif. 70% décrive un management directif.
 Répartition selon la tendance à la posture d’auteur.
Il a été calculé pour chaque individu une fréquence relative correspondant à la somme des
réponses aux 23,24,25,26,27 qui marquent la posture d’auteur.
Moyenne= 0,59
Médiane= 0,60
Mode= 0,7
Par rapport à la moyenne du groupe : M= 0,59
41% des rééducateurs ont un positionnement vers la posture d’auteur.
59% un positionnement plutôt agent.
Aucun n’a un positionnement véritablement auteur .
46
4.6.3Liaison entre variables
Hypothése : il existe un lien entre le management parcipatif et l’engagement des
professionnels dans la démarche qualité.
Coefficient de corrélation : r = 0,68
Le coefficient de corrélatione 0,5 < r < 0,68
Cela indique qu’il existe un faible lien entre mes deux variables.
Hypothése : il éxiste un lien entre la variable engagement, et la variable posture :
Le coefficient de corrélation : r = 0,27
R < 0,5
Le coefficient de corrélation est inférieur à 0,87. Dans les conditions de mon étude, il n’existe pas
de lien entre l’engagement dans la démarche d’accréditation et la posture agent-auteur.
47
J’ai ensuite voulu vérifié si les variables indépendantes qualitatives, influaient sur les variables
dépendantes.
Hypothèse : L’ancienneté dans l’établissement favorise l’engagement :
anciénneté
Engagement
≤7
>7
6
8
≤10 ans
>10 ans
8
9
14
Chi2 cal.
14
17
21
0,05
Le Chi 2 lu dans la table ,pour un DDL = 1, pour un risque d’erreur de 5% = 3,84
Le ChI 2 calculé est inférieur au Chi 2 lu dans la table, cela signifie que les deux
variables sont indépendantes.
Dans les conditions de mon étude, pour cette population, l’anciénneté dans l’établissement
ne favorise pas l’engagement.
Hypothèse : les activités de formateur et l’obtention d’un DU favorise la posture d’auteur
Posture
≤6
Avoir DU et/ ou Formateur
2
8
OUI
NON
10
Chi2 cal.
>6
7
14
14
17
21 31
0,58
Chi2 avec YATES
:
0,36
Le ChI 2 calculé est inférieur au Chi 2 lu dans la table, les deux variables sont
indépendantes, le niveau de formation et l’activité de formateur n’influe pas sur la posture
d’auteur.
Dans les conditions de mon étude, pour cette population, l’ancienneté dans l’établissement
ne favorise pas l’engagement.
48
Hypothése : l’ancienneté dans l’entreprise favorise la posture d’auteur :
Posture
≤6
anciéneté
>6
6
4
< 10 ans
>10ans
8
13
10
Chi2 cal.
14
17
21 31
0,131
Chi2 avec YATES
:
0,04
Le ChI 2 calculé est inférieur au Chi 2 lu dans la table, les deux variables sont
indépendantes, le niveau de formation et l’activité de formateur n’influe pas sur la posture
d’auteur.
Dans les conditions de mon étude, pour cette population, l’ancienneté dans l’établissement
ne favorise pas la posture.
6. Analyse et discussion :
Dans les conditions de mon étude, pour répondre à mon hypothèse de recherche, le
traitement des données ne m’apporte pas de réponse très significative :
 Les rééducateurs décrivent, dans le cadre de la certification un style de
management plutôt directif (pour 70% d’entre)
 50% s’est fortement engagé dans la démarche, 30% ont participé à la démarche
sans être motivé dans une attitude «d’engagé désinvesti ».
 60% ont une plutôt une posture d’agent, 40% plutôt auteur.
En effectuant un test de corrélation, j’ai cherché un lien entre mes variables dépendantes :
 J’ai trouvé un faible lien entre le management participatif et l’engagement dans la
démarche, l’engagement participatif favorise l’engagement dans la démarche.
 Je n’ai trouvé aucune corrélation entre l’engagement et la posture, dans les
conditions de cette étude.
En effectuant un test de Chi2, j’ai voulu savoir si certaines variables (ancienneté, âge,
diplôme universitaire) pouvaient influer sur la posture ou l’engagement.
49
Dans tous les cas, le résultat des tests n’était pas significatif.
L’étude réalisée ne m’as permis de valider mon hypothèse de recherche. Mais ce travail
m’a permis de découvrir la méthodologie de recherche, et l’intérêt de sa rigueur. Je
soulèverais ici quelque biais et difficultés rencontrés :
 La faible taille de la population rend difficile l’exploitation statistiques des
résultats.
 La faible taille de la population m’a aussi obligé à redéfinir les modalités des
variables. Pour réaliser le traitement statistique, j’ai regroupé par exemple les
formateurs et les rééducateurs qui possèdent un diplôme universitaire. J’ai
transformé la variable ancienneté en deux modalités + ou – de 10 ans. Je me suis
beaucoup interrogée sur la pertinence de mes choix, ce qui doit faire partie des
aléas que rencontre tous apprenti chercheur.
 Pour finir, lors du dépouillement des questionnaires, je me suis aperçue que
certaines questions, malgré le test et la correction qui a suivi, étaient mal
formulées, et entrainait soit des non réponses, soit des réponses incohérentes.
7. Conclusion :
Dans le projet–visée de l’accréditation, l’auto-évaluation menée par les équipes associait
autocontrôle et autoquestionnement. Cette démarche devait permettre aux professionnels
de s’engager dans une dynamique de changement. Dans la majorité des cas, le
questionnement des professionnels, le travail d’explicitation des pratiques, de
formalisation, de mise en perspective, qui était à l’origine sous tendu par
l’autoquestionnement, se réduit à la mesure et au contrôle des actes de soins et des
procédures, à une normalisation par rapport aux référentiels de l’ANAES.
L’Evaluation des Pratiques Professionnelles se met en place mais dans quelle logique de
l’évaluation va t-elle se dérouler? Si rien ne change, elle sera aussi, dans la logique du
contrôle, dans la mesure des écarts aux référentiels des Bonnes Pratiques et considérant les
écarts comme une erreur qui doit être éradiquée, normalisant de ce fait la pratique,
Mais le monde de la santé évolue, au niveau de la pratique du soin, Loi du 4 mars2002
demande au professionnel d’accompagner le patient vers une posture de co-auteur, co–
gestionnaire…Il demande au rééducateur, d’expliquer, construire, modifier sa pratique, en
50
fonction des connaissances et du désir du patient et de son environnement. Le rééducateur
devient également co-auteur.
L’évolution des professions de santé comme, la réforme des études sur un modèle
universitaire LMD, la création du référentiel de compétences, la naissance des ordres
professionnels, entraineront peut-être un changement de posture des rééducateurs :
d’agent-acteur vers la posture d’auteur.
Dans cette évolution du professionnel de santé qui se profile à l’horizon, le professionnel
autonome, non prescrit, aura du mal à s’inscrire dans une EPP uniquement sur la logique
de l’évaluation contrôle, sauf pour se conformer à son caractère obligatoire.
Pour les professionnels, l’EPP s’accompagne d’un dispositif de formation, et c’est la façon
dont sera conçu ce dispositif qui inscrira l’EPP dans l’une ou l’autre des logiques de
l’évaluation.
L’EPP des médecins vient de commencer, celles des autres professions devraient suivre
dans les années qui viennent. Pour les professionnels de santé en établissement, comme
pour les médecins, une relation sera instaurée entre l’accréditation et l’EPP. Le cadre de
Santé par ses connaissances en évaluation pourra accompagner la démarche des
professionnels de son équipe, en leur permettant de mettre les référentiels à leur juste place
de guide, et non pas de rail, leur permettant ainsi dans une approche réflexive d’améliorer
leur pratique et de se construire un projet de développement professionnel.
51
8. Bibliographie :
ANAES. (2002).Principe de mise en œuvre d’une démarche qualité en
établissement de santé.
Ardoino, J. (1993). L’approche multiréférentielle (plurielle) des situations
éducatives et formatives. Pratique- formation- analyse. Université Paris 8,
n°25,26
Ardoino, J. (2000). Les avatars de l’éducation. Paris. Presses Universitaires
de France.
Bellier-Sandra, M.(2004). Le savoir être dans l’entreprise. Vuibert
Bernou, I.(1990). La sociologie des organisations. Paris. Edition du Seuil.
Boutinet, JP. (1993). Anthropologie du projet. Paris. Presses Universitaires
de France.
Diridollou, B., Vincent, C. (2001). Le client au cœur de l’organisation : la
qualité en action. Paris. Les éditions d’Organisation.
Gatto, F. (2005). Enseigner la santé. L’Harmattan : Paris.
Gatto, F., Garnie,r A., et Viel, E. (2007). Education du patient en
kinésithérapie. Montpellier, France : Sauramps Médical.
Joule, RV., Beauvois JL.(2002). Petit traité de manipulation à l’usage des
honnêtes gens. Grenoble. Presse Universitaires de Grenoble.
Mias, C., (1998). L’implication professionnelle des travailleurs sociaux.
Paris. L’Hartmann.
Mintzberg, H. (1984). Le manager au quotidien : les dix rôles du cadre.
Paris. Les éditions d’organisation.
Tissier, D. (2001) Management situationnel, vers l’autonomie et le
développement des compétences INSEP Consulting : Paris
52
Thuillet, O., Vial, M.(2004). L’évaluation au quotidien des cadres de santé à
l’hôpital. Rueil-Malmaison.Editions Lamarre.
9. Annexes
TITRE :
1/ Démarche qualité et changement de posture.
2/ l’engagement des rééducateurs dans une démarche d’évaluation de la
qualité favorise t-il le changement de posture ?
Résumé :
La certification des établissements de santé est mise en place depuis maintenant une
dizaine d’année. Elle s’articule autour deux temps fort, l’auto-évaluation de leur pratique
par les professionnels, en vue d’améliorer la qualité des soins, et une visite externe par
des experts-visiteurs. Dans le projet–visée de l’accréditation, l’auto-évaluation menée par
les équipes associait autocontrôle et autoquestionnement.
Dans ce travail, j’ai posé l’hypothèse que le cadre de santé par son action de management
pouvait favoriser l’engagement des rééducateurs dans la démarche de certification, et que
leur participation leur permettrait de développer une posture d’auteur.
Ce travail de recherche ne m’a permis de valider mon hypothèse, mais a renforcé mon
intérêt pour l’évaluation en Santé.
Mots cléfs : démarche qualité, accréditation, évaluation, engagement, posture.
53