Fiche inscription

Cette fiche est à retourner, à l’aide de l’enveloppe T au service médical de la caisse d’assurance maladie du patient.
FICHE d’INSCRIPTION
aux ateliers d’Education Thérapeutique
Nom du patient :
Prénom du patient :
Numéro de Sécurité Sociale :
Date de naissance :
PARTIE MEDECIN
Je soussigné(e), Dr ……………………………….., propose à mon patient de participer aux ateliers
d’Education thérapeutique organisés par la MSA et le RSI.
En concertation avec mon patient, j’ai complété le document « Aide au diagnostic
éducatif » qui sera remis par mon patient à l’éducateur lors du premier entretien
individuel.
Fait à …………………………….., Le ……………………………..
PARTIE PATIENT
Mon médecin traitant me propose de participer à un atelier d’éducation thérapeutique,
pour m’aider à mieux prendre en charge ma maladie cardiovasculaire.
J’ai pris connaissance des conditions de déroulement et des objectifs du programme :
 mieux comprendre ma maladie et ses différents traitements,
 mieux adapter mon alimentation et mon activité physique,
 mieux identifier mes propres facteurs de risque et les signes d’alerte.
Je demande à participer à ces trois séances d’éducation thérapeutique de groupe, de trois
heures chacune, précédées et suivies d’un entretien individuel, dans les conditions qui
m’ont été présentées. En aucun cas les informations personnelles indispensables au suivi
de cette action expérimentale ne pourront être utilisées en dehors de son contexte. Elles
n’auront aucune incidence sur les conditions de prise en charge.
Numéro de téléphone du patient : ……………………………………………………….
Mail du patient : ………………………………………………@………………………………….
Fait à …………………………….., Le ……………………………..
Signature :
Cachet du Médecin traitant
ATELIER D’ÉDUCATION
THÉRAPEUTIQUE