Communication avec le patient
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Apprendre à Communiquer avec le patient D. Marra C. Amouyal DIU pédagogie médicale 6 mars 2015 UPMC P6 Questions • Peut-on et doit-on enseigner la communication avec le patient ? – Si non: pourquoi ? – Si oui: • • • • pourquoi ? quels objectifs ? quelles difficultés ? quelles modalités ? Eléments d’une stratégies efficace pour l’enseignement et l’apprentissage de la communication - Un référentiel basé sur les données scientifiques probantes - Une pratique répétée des habiletés avec une rétroaction spécifique immédiate - Un cursus cohérent et longitudinal: - 1er cycle à la FMC (erreur, HAS) - Un processus d’évaluation des apprentissages - Entrevues réelles ou simulées, grilles - Entrevues enregistrées, min 8, - Pb des ECOS (ex clinique obj structuré) - Des activités de « découverte de soi » - Histoire personnelle/patients - Des cliniciens, modèles de rôle… champions de la communication: - Sans décontextualiser ni cliver/autres compétences: pluridisciplinaires, pas experts communications non médecins Ex de grille/évaluation Habiletés générales de communication - Tout à fait en désaccord ; Plutôt en désaccord ; Plutôt en accord ; Tout à fait en accord Favorise l’expression du patient, de ses plaintes, de ses demandes et de ses attentes ainsi que des éventuels motifs cachés de la consultation Fait exprimer au patient ses opinions, croyances et son vécu Sait alterner les questions ouvertes et fermées de façon adéquate Adopte un comportement non verbal approprié Utilise la reformulation de façon adaptée Cherche à recontextualiser la plainte chaque fois que nécessaire Résume régulièrement et sollicite l’accord du patient Renforce souvent et de manière appropriée les efforts d’adaptation et les démarches adéquates du patient Clarifie le verbal et le non-verbal du patient plutôt qu’il ne l’interprète Regarde l’écran d’ordinateur d’une façon qui n’interfère pas avec la relation Utilise l’humour de façon appropriée Etc …. Exemple de thèmes et situation (Laval) • Le survol des raisons de consultation • La notion des agendas (objectifs) du patient / du médecin • L’exploration de la perspective du patient • Le soutien à l’observance • La gestion des émotions • L’annonce d’une mauvaise nouvelle • L’ entrevue à plusieurs • L’ entrevue en présence d’un interprète • Dire non à un patient • Le dévoilement de soi • L’ empathie • La prise de décision partagée • Le patient multi-symptomatique Choix des thèmes • • • • Situation fréquente Entraine malaises Données/amélioration Intervention efficace B Millette et coll; Pédagogie médicale 2004; 5: 110-126 C Richard et coll; Pédagogie médicale 2010; 11: 255-272 G Girard et coll; Pédagogie médicale 2005; 6: 178-185 Enseignement de la communication avec le patient L’Université Paris VI Pierre et Marie Curie • Formation sur 2 ans • En DFASM1 (anciennement DCEM2), participation des associations de patients et de supports vidéo • En DFASM2 (anciennement DCEM3) formation active en ED par des jeux de rôles La formation en DFASM2 (DCEM3) • Personnel intervenant formé • Binôme • Outils pédagogiques : – Parler de ses expériences personnelles de communication avec les patients, les difficultés rencontrées – Vignettes – Jeux de rôle – Analyse d’un entretien filmé Vignettes • Utilisées en début de séance • L’enseignant joue le rôle du patient • Phrase courte : – analyse de la situation par les étudiants en groupe – Expression de leur ressenti vis à vis de la situation – quel est la conduite à tenir selon l’étudiant • Exemple : « À propos docteur, ma fille part en colonie de vacances, elle a des règles douloureuses, on pourrait pas lui donner la pilule ? » Objectif pédagogique • Faire émerger qu’il n’existe pas de neutralité dans une relation médecin-patient • Transfert et contre-transfert sont à l’œuvre en permanence. • La relation de soins met en jeu les émotions, les croyances et les représentations du médecin tout autant que celles du patient. • Le médecin est sujet dans la relation • Il ne peut être neutre • Il peut et doit être éthique. Jeu de rôle : Annonce d’une maladie grave (1) Médecin Votre patiente Madame Durand, boulangère, 50 ans, que vous suivez depuis longtemps, vient vous apporter les résultats de sa mammographie de dépistage que vous lui aviez prescrit lors de sa dernière visite, compte tenu de son âge et du fait qu’une de ses tantes a eu un cancer du sein. Vous avez reçu le résultat de la mammographie, qui met en évidence une opacité petite et inaperçue cliniquement mais dont les caractères radiologiques sont inquiétants. Il faut prévoir une biopsie. Inquiétez suffisamment la patiente pour qu’elle fasse vite, sans néanmoins l’affoler complètement. De plus, vous allez essayer de savoir si elle veut connaître ou pas tous les résultats des analyses à venir, la vérité sur sa maladie éventuelle, ou si elle préfère ne pas trop savoir. Jeu de rôle : annonce d’une maladie grave (2) • • • • • Patiente Vous êtes Madame Durand, boulangère, vous avez 50 ans. Vous venez de passer une mammographie de dépistage. Vous venez voir votre médecin traitant pour les résultats. Le radiologue vous a parlé d’une “anomalie” dont il fallait discuter. Vous n’avez rien pu en tirer de plus : vous ne comprenez rien au compte rendu. Votre tante a eu un cancer du sein et ça vous inquiète bien. En plus, il y a la boulangerie à tenir. Vous n’avez pas de temps à perdre pour des riens mais pas non plus le temps d’être malade... Jeu de rôle : annonce d’une maladie grave (3) • Discussion possible après le jeu de rôle • Qu’est ce que la patiente a ressenti ? • A –t-elle eu besoin de l’exprimer ou pas ? Comment voit-elle la suite ? • Comment cela s’est passé pour le médecin ? Qu’a –t-il ressenti ? Objectif pédagogique de ce jeu de rôle • Déterminer ce que le patient a déjà compris, et les limites de la demande d’informations • Annoncer graduellement la nouvelle, avec des mots simples, en plusieurs fois, en laissant le patient s’exprimer à chaque étape. • Ecouter de façon active le patient à chaque étape: l’inciter à s’exprimer et à exprimer ses émotions, soit par des temps de silence, soit par des questions ouvertes «qu’en pensezvous ?» «à quoi pensez-vous ?» • Manifester son empathie par des gestes, des mots simples. • Expliquer ce qui va se passer ensuite • Proposer un autre entretien Jeu de rôle : Patient étudiant (en médecine) Patient • Vous êtes étudiant(e) et vous préparez des échéances importantes pour vous. • Depuis 3 semaines vous êtes fatigué(e) et avez pas mal maigri. Vous mettez ça sur le compte de la nervosité liée à votre charge de travail, mais vos parents ont insisté pour que vous voyiez votre médecin traitant. • Votre médecin vous a proposé hier de faire un bilan. Le laboratoire où vous avez fait votre prise de sang vous a appelé en vous disant qu’il fallait revoir votre médecin traitant rapidement. • Que se passe-t-il ? Patient étudiant (en médecine) • • • • • • Médecin Vous êtes le médecin traitant d’un jeune étudiant que vous avez vu la veille pour un amaigrissement avec appétit conservé et une fatigue, alors que jusqu’à maintenant tout allait bien. Cela vous a fait penser entre autres à un diabète de type 1. Vous avez demandé un bilan et le laboratoire vous a appelé pour vous signaler que la glycémie était à 4 g/l. Le reste du bilan est normal. Vous savez qu’il peut se mettre en acido-cétose dans les jours qui viennent si on ne débute pas l’insuline. Il y a un service de diabétologie à l’hôpital le plus proche. Vous avez vérifié qu’un médecin pouvait le voir dans ce service en consultation le jour même. Comment lui annoncer la nécessité d’avoir rapidement de l’insuline ? Comment va-t-il prendre cette nouvelle ? Et si il refuse d’aller à l’hôpital ce jour, quelle alternative ? Difficultés pouvant être rencontrées dans les jeux de rôles • Moqueries d’un étudiant • Désintérêt • Jeu de rôle n’est pas productif : les étudiants ne « jouent pas leur rôle » • Ne pas émettre de jugement de valeur sur un commentaire ou une participation au jeu de rôle • Faire évoquer des expériences personnelles de communication avec un patient difficile ou intéressante • Arrêter le jeu pour faire un point de la situation, faire rejouer des scènes difficiles, commenter le jeu par les étudiants Analyse d’un entretien filmé Les étudiants commentent la vidéo • Description du mode relationnel • Différentes étapes de l’entretien : questions ouvertes? approche centrée sur le patient? Écoute active? empathie? Reformulation? Alliance thérapeutique? • Si c’est une annonce de maladie grave : s’est elle déroulée dans les conditions idéales : Conclusion Quelles seraient vos conclusions pour vos milieux respectifs d’enseignement et d’exercice clinique?
