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Description et évaluation d’un programme d’intervention sur l’observance thérapeutique (counselling) dans un Centre Hospitalo-Universitaire Laurence BENTZ, Christian PRADIER, Catherine TOURETTE-TURGIS, Michel MORIN, Maryline REBILLON, Marc SOUVILLE, Juliette SCHERER, Jean-Gabriel FUZIBET, Alain PESCE, Pierre DELLAMONICA. In : L’observance face aux traitements contre le VIH/Sida : Mesures, déterminants, évolution. ANRS – Collection « Sciences Sociales et Sida ». Résumé : Un programme d’intervention sur l’observance thérapeutique (counselling) a été développé et évalué dans trois services du centre hospitalier universitaire de Nice, sous la forme d’un essai randomisé à deux bras (groupe intervention (GI) / groupe témoins (GT)) comprenant 244 patients sous HAART. L’intervention auprès des patients du GI a consisté en 4 entretiens infirmiers de counselling sur 6 mois, à l’issue des consultations médicales ; les patients du GT ont bénéficié d’un suivi médical traditionnel. Un guide d’entretien a été modélisé à partir des facteurs prédictifs de non-observance thérapeutique, regroupés autour de 4 composantes : cognitive, comportementale, émotionnelle et sociale. L’évaluation porte sur l’impact du programme en termes d’observance thérapeutique, d’efficacité virologique et de qualité pour la vie des patients en traitement. L’approche évaluative est de caractère multiméthodologique (auto-questionnaires, marqueurs biologiques, entretiens). La description et la mise en place du programme, le type de counselling développé, la méthodologie d’évaluation et les premiers résultats sont présentés dans cet article. Quelques définitions : Observance thérapeutique : « degré de concordance entre les recommandations du médecin et les comportements des malades » (Bouvenot, Eschwege, 1994). Capacité d’un patient à respecter le traitement qui lui a été prescrit. HAART : Traitement antirétroviral hautement actif (Highly Active Retroviral Treatment) Counselling : technique de relation d’aide centrée sur l’autre, dont la caractéristique est d’apporter un soutien, une facilitation, une médiation à une personne ou un groupe dans son contexte propre. Elle est basée sur l’approche non-directive de Rogers et sur des concepts de base tels que l’acceptation inconditionnelle de l’autre, la neutralité bienveillante, l’authenticité et l’empathie. Essai randomisé : type d’enquête pouvant être utilisée pour l’évaluation d’une intervention ou d’une technique médicale. Il s’agit d’expérimentation où l’appartenance d’un sujet au groupe traité (groupe bénéficiant de l’intervention) ou au groupe témoin (groupe ne bénéficiant pas de l’intervention), est tirée au sort. 1 Contexte de la recherche : Partant du constat que les difficultés quotidiennes rencontrées par les patients sous HAART pouvaient affecter l’efficacité thérapeutique de ces derniers, la région PACA a défini l’accompagnement à l’observance thérapeutique comme une des priorités dans la prise en charge des personnes séropositives. Cet article présente le programme d’intervention sur l’observance développé au CHU de Nice et les premiers résultats de son évaluation. 1. Le programme d’intervention. 1.1. Description et mise en place du programme. Ce programme d’intervention développé au sein de 3 services du CHU de Nice, a consisté en la mise en place d’une consultation infirmière centrée sur l’accompagnement et le soutien des patients VIH sous multithérapie. Après négociation institutionnelle, formation des équipes et planification de l’organisation du protocole, les intervention de type counselling se sont mises en place, menées par 4 infirmières réparties dans 3 services. Le protocole prévoyait pour chaque patient 4 entretiens sur une période de 6 mois (environ une entretien tous les 2 mois), entretiens menés avec un guide pré-établi prenant en compte la santé globale (dimension médicale, psychologique et sociale). Chaque entretien avait un guide spécifique. 1.2. Dispositif de formation préalable. - Formation des médecins aux stratégies d’intervention en matière d’observance thérapeutique (afin de les sensibiliser au dispositif d’intervention) - Formation des 4 infirmières au counselling (5 jours de formation) + formation théorique approfondie sur l’infection à VIH, les traitements rétroviraux, l’accompagnement des patients dans les domaines de la sexualité, la prévention, le suivi diététique, le travail en réseau. - Formation continue des infirmières sous forme de supervisions mensuelles (discussion sur les difficultés rencontrées) - Coaching des infirmières par un psychologue formateur, lors des entretiens avec les patients + compte rendu d’observations et suggestions à l’issue des entretiens, pour optimiser leurs compétences. 1.3. Type de counselling développé. Il s’agit ici d’une approche utilisant des principes, des stratégies et des techniques issues du champ spécifique que représente le counselling VIH / Sida dans le soin et la prévention. Il reprend aussi des principes et des techniques de l’intervention motivationnelle et du counselling rogérien (empathie, congruence, écoute active). Ces interventions sont centrées sur le patient et prennent en compte les facteurs prédictifs de la nonobservance, afin d’aider la personne à réduire un certain nombre d’obstacle à la prise de son traitement. 2 1.3.1. Composante cognitive Objectif : explorer et évaluer avec le patient ses motivations au traitement, ses attentes, son niveau d’information, ses croyances en matière de maladie, de santé, de traitement ; anticiper les obstacles éventuels ; travailler sur les stratégies pouvant permettre de ne pas oublier la prise des médicaments. 1.3.2. Composante comportementale Objectif : aider les patients à explorer les stratégies qu’ils ont, ou non, mises en place dans la prise de leur traitement et les aider à en développer de plus adaptées si elles sont inefficaces. 1.3.3. Composante émotionnelle Objectif : aborder avec le paient le vécu de la séropositivité, de manière à faire des liens entre les affects liés à ce vécu, et ceux liés à la prise du traitement ; aider la personne à repérer en quoi ces émotions peuvent jouer sur son adhésion aux soins; mobiliser chez les patients des stratégies d’ajustement pour faire face à ces émotions. 1.3.4. Composante sociale Objectif : prendre en compte les obstacles sociaux rencontrés par les patients dans la prise de leur traitement (stigmatisation, tabou de la séropositivité dans le travail et la famille…) ; présenter les ressources existantes en termes de groupe de soutien ; mobiliser les capacités des patients à élargir leurs ressources personnelles et sociales. 1.3.5. Guides d’entretien pour les infirmières Les guides pré-établis figuraient dans le manuel d’intervention. Ils ont participé à l’élaboration d’un dossier infirmier auquel ont été jointes les évaluations de l’observance. Après chaque entretien, les infirmières ont rédigé des comptes rendus (diagnostic infirmier, actions à entreprendre ou décisions prises par le patient…). 2. L’évaluation. 2.1. Principes d’une évaluation de type « recherche-action ». Dans cette expérience, le schéma d’évaluation est un schéma ouvert qui organise le recueil de données sur 2 axes d’investigation : - critères d’évolution (les VD) - facteurs considérés par hypothèse comme pouvant expliquer les évolutions observées (les VI) 3 2.2. Critères d’évolution. 2.2.1. Variation de l’observance. But principal de l’intervention : amélioration de l’observance. Celle-ci est évaluée grâce à des auto-questionnaires (déjà utilisés dans les cohorte APROCO et MANIF2000), qui comportaient 5 questions relatives aux traitements anti-rétroviraux et qui ont permis d’obtenir un score d’observance. Les patients considérés comme hautement observants sont ceux qui ont pris 100% des médicaments dans les 4 derniers jours précédant la passation du questionnaire. 2.2.2. Variation de l’observance thérapeutique. L’amélioration de l’observance est en fait un but intermédiaire pour aider à l’amélioration de l’efficacité thérapeutique. Cette dernière est évaluée par un certains nombres de critères médicaux (marqueurs de la charge virale à court terme, évolution des CD4 à plus long terme. 2.2.3. Variation de la qualité de vie et des satisfactions. La perception subjective des états de santé et des satisfactions / insatisfactions des patients constituent des aspects d’évolution intéressants. Pour évaluer la qualité de vie, les auteurs ont utilisé la version courte de la SF-36 (OMS). Quant à la satisfaction, elle a été évaluée au travers de quelques items introduits dans l’auto-questionnaire. 2.3. Facteurs antécédents et contextuels. Les données sociodémographiques, cliniques et immunologiques ont été collectées à l’aide d’un questionnaire rempli par le médecin à M0 et M6. On a également recueilli des données psychosociales (attitudes à l’égard des soins et des soignants, représentation des traitements, locus de contrôle) et des informations concernant leur environnement (soutien social). 2.4. Plan et méthodes du dispositif d’évaluation. Méthode d’évaluation : essai randomisé à deux bras (GI et GT) comprenant des patients traités par trithérapie depuis au moins 1 mois, dans 3 services du CHU de Nice. Les patients devaient volontaires, après avoir été informés des modalités du programme. GI : les patients sont évalués à M0, puis se voient proposés 4 entretiens de counselling sur 6 mois, puis sont encore évalués à M6. GT : les patients sont évalués à M0, puis bénéficient du suivi médical habituel et sont réévalués à M6 (des entretiens de counselling leurs sont quand même proposés 6 mois plus tard). Dispositif de recueil multiméthodologique (données quantitatives d’ordre socio-comportementales et biologiques, et données qualitatives (entretiens semi-directifs réalisés auprès des infirmières, des patients du GI et des patients du GT, afin d’approfondir l’analyse de l’impact de l’intervention).) 4 2.5. Techniques d’analyse. Tests statistiques réalisés : chi² (pour la comparaison des variables qualitatives) ; t de Student et test de MannWhitney (pour la comparaison des variables quantitatives) ; test des rabgs de Wilcoxon (pour les comparaisons des moyennes de la charge virale). Risque de première alpha : 5 % Analyse des entretiens : logiciel ALCESTE (analyse lexico-graphique) 3. Les résultats. 3.1. Participation 310 patients inclus dans le protocole entre septembre 1999 et décembre 1999 : 270 (87 %) ont accepté de participer à cette étude, 137 dans le GI et 133 dans le GT. 24 patients sont sortis du protocole (2 décédés et 22 perdus de vue). Finalement, on a 123 patients dans le GI et 121 dans le GT (N = 244). Pour le GI : 67 patients (54 %) ont suivi les 3 consultations de counselling et 56 patients (46 %) ont suivi partiellement le programme. 3.2. Description de la population Les 2 groupes sont comparables à l’inclusion. 3.3. Evolution de l’observance thérapeutique Sur les 244 patients inclus, 202 (83 %) ont pu être évalués pour l’observance à M6 (pas de différences significatives quant à l’observance à M0 entre répondants et non répondants). A M6, les patients ayant une observance élevée (prise de 100% des médicaments au cours des 4 derniers jours) sont significativement plus nombreux dans le GI que dans le GT (75 % vs 61 % ; p = 0,04). 3.4. Efficacité thérapeutique : évolution de la charge virale La différence de charge virale entre M0 et M6 est significative dans le GI (p = 0,002), alors qu’elle ne l’est pas dans le GT. 3.5. Impact qualitatif L’analyse du discours fait apparaître certaines différences d’attitudes et de points de vue en fonction du groupe d’appartenance : 5 - paradoxalement, le GT parle plus immédiatement et davantage de l’observance - les patients du GI parlent de la satisfaction qu’ils ont eue à apprendre à adapter et discuter franchement des problèmes pratiques Les séances de consultations sur l’observance sont perçues comme la création d’un espace de parole et d’écoute par les patients qui ne parlent jamais de leur séropositivité et de leur traitement. Les patients ayant bénéficié des séances de counselling témoignent d’une certaine décentration des problèmes et soucis liés aux traitements, au profit des questions de vie et d’identité. Du point de vue des soignants, il semblerait que cette intervention redynamise leurs capacités et les place dans une position plus particulière par rapport aux soins et aux choix en matière de traitements. 3.6. Impact au niveau institutionnel - faisabilité du protocole et pérennité du programme au-delà de la période prévue - acceptabilité du programme par les patients - implication de facteurs institutionnels déterminants dans la faisabilité du programme 4. Discussion. - effet bénéfique du programme d’intervention sur l’observance et sur la charge virale des sujets du GI - validation de l’hypothèse selon laquelle une intervention centrée sur le patient présente des bénéfices qui lui permettent en retour de potentialiser ses capacités à prendre soin de lui - obstacles rencontrés : o pas de modèle préexistant en France de ce type d’intervention, lors de l’élaboration du projet o réduction de budgets hospitaliers ne favorisant pas le développement de ce type d’intervention dans le Service Public o obstacle éventuel lié à la culture médicale (car approche non dominante en milieu hospitalier) o interrogations concernant les identités et les attributions des rôles entre soignants o lourdeur des procédures d’évaluation et nécessaire transformation de l’organisation du travail o questions inhérentes à la recherche-action 5. Conclusion. Il s’agit là d’une démarche innovante car l’évaluation biomédicale des actions centrées sur la patient est rare en Europe. Son élargissement aux domaines psychosociaux demande donc des efforts de la part des différents acteurs qui participent à ces programmes, mais permet d’objectiver les différents paramètres intervenants dans le rapport aux soins. Elle a pour objectif la connaissance des conditions de l’optimisation thérapeutique et des facteurs prédisposant aux échecs. Cette expérience permet d’envisager des extensions pour la prise en charge individualisée des patients : ainsi, des séances de counselling ont été mises en place dans le cadre d’un programme départemental de prise en charge des accidents d’exposition sanguins et sexuels. 6
