dépenses

PROGRAMME CULTURE (2007-2013)
Appel à propositions EACEA N° 23/2007
Actions de coopération (volet 1.2.1)
Formulaire de demande de subvention
Phase I
Soumission des propositions
Date limite: 31 octobre 2007
Ce formulaire de demande de subvention se compose de trois parties:
Partie I
INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET – DESCRIPTION
Partie II
INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET – BUDGET PRÉVISIONNEL
Dans document MS-EXCEL séparé
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Cette partie comprend une section à compléter par le coordinateur («bénéficiaire») et des sections supplémentaires à
compléter par chaque coorganisateur («cobénéficiaire»)
REMARQUE:
Le numéro entre crochets renvoie au Guide du demandeur où l’on trouvera des
informations au sujet du formulaire de demande
Numéro de référence de la
demande de subvention
(réservé aux services de l’EACEA)
CLT2008/1.2.1/
Date
ACCUSÉ DE RÉCEPTION
À COMPLÉTER PAR LE COORDINATEUR
Nom et adresse du coordinateur
Organisme
Rue
N°
Boîte postale
Code postal
Ville
Pays
Demande de
subvention relative
au projet intitulé:
À COMPLÉTER PAR LES SERVICES DE L'EACEA
PROGRAMME CULTURE (2007-2013)
APPEL À PROPOSITIONS EACEA N° 23/2007
Volet 1.2.1
Numéro de référence de la demande de subvention – à mentionner dans toute correspondance
CLT2008/1.2.1/
Date de soumission de la demande de subvention – Phase I
(Date de la poste ou cachet du service courrier)
(D) N° d'enregistrement EACEA / P.05:
Page 1
Partie I
INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET – DESCRIPTION
ATTENTION: si votre demande est retenue pour un financement, cette partie sera annexée à la convention de subvention.
1. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PROJET
Titre du projet (1)
Acronyme du projet (1)
Date de début du
projet (2)
Date de clôture du
projet (2)
Durée du projet (2)
mois
1.1. Organismes coorganisateurs (3)
Rôle
Pays
Nom de l’organisme
(code ISO)
Coordinateur
Coorganisateur n° 1
Coorganisateur n° 2
Coorganisateur n° 3
Coorganisateur n° ..
1.2. Domaines principaux couverts par le projet
(4)
Domaines
1.3. Activités principales couvertes par le projet
(5)
OUI
Activités
OUI
Patrimoine culturel
(CH)
Spectacle
(RP)
Arts plastiques
(VA)
Foire/Exposition
(FE)
Arts du spectacle
(PA)
Festival
(FV)
Littérature, livres et lecture
(LBR)
Publication
(PU)
Architecture
(AR)
Recherche
(RE)
Design, arts appliqués
(DAA)
Formation
(FO)
Conférence/ Séminaire/ Atelier
(CO)
Autre
(OTH)
Interdisciplinaire
(veuillez préciser les domaines couverts)
(ID)
(Veuillez préciser)
Autre
(Veuillez préciser)
(OTH)
Page 2
2. RÉSUMÉ DU PROJET (6)
Veuillez décrire brièvement votre projet en anglais (obligatoire) et en français ou en allemand.
(max. 2.000 caractères)
3. DESCRIPTION DÉTAILLÉE DU PROJET (7)
ATTENTION: cette section du formulaire de demande servira à évaluer votre proposition en fonction des critères d’attribution
(p.ex. valeur ajoutée européenne, adéquation avec les objectifs spécifiques du programme, excellence des activités
culturelles proposées).
3.1. Description du projet
(entre 15.000 et 20.000 caractères, soit 5 pages maximum)
3.2. Adéquation avec les objectifs spécifiques du Programme
(cocher la/les case(s) correspondante(s))

Le projet promeut la mobilité transnationale des personnes travaillant dans le secteur culturel

Le projet encourage la circulation transnationale des œuvres et des produits artistiques et
culturels

Le projet favorise le dialogue interculturel
OUI
OUI
OUI
Page 3
4.1. Description des activités couvertes par le projet (8)
N°
Titre de l’activité
Description
1
2
3
4
5
6
Prière d’ajouter des lignes si nécessaire
4.2. Calendrier de mise en œuvre des activités couvertes par le projet
Veuillez compléter le tableau suivant conformément à la description des activités telles que indiquées au point 4.1
Date de début du
projet
N°
Titre de l’activité
1
2
3
4
5
6
Prière d’ajouter des lignes si nécessaire
Date de clôture du
projet
De
À
(m/aaaa)
(m/aaaa)
Lieu
Coordinateur /
coorganisateur
responsable et impliqué
Coût
prévisionnel €
Poste(s)
budgétaire(s)
concerné(s)
Sous-traitance
(cocher si
nécessaire)
Nom du sous-traitant
(si connu)
Page 4
5. QUALITÉ DU PARTENARIAT
5.1. Présentation détaillée de la coopération (9)
Prière d’ajouter une colonne si nécessaire
Nom de
l’organisme
Nom de
l’organisme
Nom de
l’organisme
Nom de
l’organisme
Nom de
l’organisme
Pays
Pays
Coorganisat.
n° 1
Pays
Coorganisat.
n° 2
Pays
Coorganisat.
n° 3
Pays
Coorganisat.
n° ..
Pays
Coorganisat.
n° ..
DÉPENSES
DÉPENSES
DÉPENSES
DÉPENSES
DÉPENSES
BUDGET
TOTAL
Coordinateur
DÉPENSES
DÉPENSES
Chapitre 1
Chapitre 2
Chapitre 3
Chapitre 4
Chapitre 5
Chapitre 6
TOTAL
Nom de
l’organisme
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
RECETTES
Subvention
du chapitre 3
Subv. des
chapitres
RECETTES
0,00
RECETTES
0,00
RECETTES
0,00
RECETTES
0,00
RECETTES
0,00
RECETTES
0,00
0,00
(1+2+4+5+6)
Total ch.1
0,00
(max 50%)
Chapitre 2
Chapitre 3
TOTAL
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Page 5
5.2. Quel sera le rôle (les tâches) de chaque coorganisateur dans la conception et la mise en œuvre du projet?
5.3. Veuillez décrire le mode de gestion choisi pour le projet (plan de coopération entre les coorganisateurs,
p.ex. contacts, réunions, suivi des activités)
6. NIVEAU ATTENDU DE RÉSULTATS
6.1. Quels résultats, tangibles et intangibles, attendez-vous de vos activités?
6.2. Veuillez préciser quelles et combien de personnes pourraient bénéficier directement et indirectement des
résultats des activités proposées.
6.3. Quel est le niveau de la dimension transsectorielle (interdisciplinaire) de votre projet et quel est son
potentiel d’interaction entre les différents domaines artistiques et culturels (soit, arts du spectacle, arts
plastiques, patrimoine culturel, design et arts appliqués, littérature, architecture, nouveaux médias)?
6.4. Veuillez préciser quels sont les pays européens participant au Programme qui accueilleront et/ou tireront
un bénéfice des activités?
Page 6
7. ACTIVITÉS DE COMMUNICATION ET DE PROMOTION
7.1. Veuillez détailler votre plan de communication et de promotion. Quels outils de communication
comptez-vous utiliser (site web, magazines, brochures, journaux, radio, télévision, etc.)?
7.2. Comment comptez-vous faire connaître les résultats de vos activités?
7.3. Comment comptez-vous contribuer à la visibilité de l’Union européenne à travers à votre projet?
8. DURABILITÉ
8.1. Comment les activités proposées peuvent-elles aboutir à une coopération continue/durable, à des
activités supplémentaires et/ou à des bénéfices permanents au niveau européen? Dans quelle mesure
votre projet peut-il contribuer au développement, à plus long terme, de la coopération culturelle en
Europe?
8.2. Dans quelle mesure les activités proposées peuvent-elles potentiellement engendrer de futures initiatives
de coopération culturelle au niveau européen ou régional?
Page 7
Partie II
INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET – BUDGET PRÉVISIONNEL
Veuillez compléter et joindre votre formulaire budgétaire
(au format EXCEL)
Page 8
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section i
COORDINATEUR («bénéficiaire»)
a) Organisme demandeur
Dénomination juridique (1)
Nom abrégé (2)
b) Adresse officielle (3)
Rue
N°
Boîte postale
Code postal
Ville
Pays
Site web
c) Représentant légal
(Personne habilitée à signer la convention de subvention avec l’Agence exécutive)
Titre (4)
Nom
Prénom(s)
Fonction (5)
Téléphone (6)
E-mail
Fax (6)
d) Personne de contact/Responsable du projet
(Personne responsable de la coordination générale/de la mise en œuvre de l’action)
Titre (4)
Nom
Prénom(s)
Fonction (5)
Téléphone (6)
E-mail
Fax (6)
e) Personne responsable des questions financières
Titre (4)
Nom
Prénom(s)
Fonction (5)
Téléphone (6)
E-mail
Fax (6)
Page 9
f) En quelle année votre organisme a-t-il été constitué?
(aaaa)
g) Nombre d’employés permanents de l’organisme
Temps plein:
Temps partiel:
h) Expérience dans le(s) domaine(s) couvert(s) par la demande de subvention (7)
Patrimoine
culturel (CH)
Arts plastiques
(VA)
Design, arts
appliqués
(DAA)
Interdisciplinaire
(ID)
Arts du
spectacle
(PA)
Littérature,
livres et
lecture (LBR)
Architecture (AR)
(veuillez préciser les
domaines couverts)
Autre (OTH)
(veuillez
préciser)
ATTENTION: veuillez joindre un rapport d’activités de votre organisme relatif aux deux dernières années et au(x) domaine(s)
concerné(s) (annexe III.i.B)
i) Expérience préalable dans le secteur de la coopération culturelle avec des organismes
issus d’autres pays participant au Programme Culture (8)
Veuillez indiquer l’expérience acquise au cours des trois dernières années uniquement.
Pays
Nom de l’organisme
(code ISO)
Année (aaaa)
De
Dénomination légale de
l’organisme:
Représentant légal:
(nom, prénom)
Fonction au sein de
l'organisme:
Date:
(jj/mm/aaaa)
Signature:
À
Titre du projet
Page 10
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section i
COORDINATEUR («bénéficiaire»)
ANNEXES (9)
ANNEXE III.i.A
Déclaration sur l’honneur (statut juridique)
OUI
ANNEXE III.i.B
Rapport d’activités des deux (2) dernières années
OUI
ANNEXE III.i.C
Curriculum Vitae
OUI
ANNEXE III.i.D
Déclaration sur l’honneur (capacité financière et
opérationnelle, promotion et publicité, double
financement)
OUI
REMARQUE:
Pour chaque annexe, veuillez utiliser la page de garde prévue à cet effet
Page 11
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section i
COORDINATEUR («bénéficiaire»)
ANNEXE III.i.A
PAGE DE GARDE
STATUT JURIDIQUE
Déclaration sur l’honneur
Page 12
STATUT JURIDIQUE
Déclaration sur l’honneur du coordinateur («bénéficiaire»)
Je certifie, au nom de l'organisme que je représente, que les informations contenues dans la Partie III de la présente
demande de subvention sont fidèles et correctes et que mon organisme satisfait à tous les critères d’éligibilité définis dans
l’appel à propositions EACEA n° 23/2007.
Je certifie en particulier que l’organisme que je représente,
a)
est un organisme public
privé
(cocher la case correspondante) disposant d’un statut juridique;
b)
exerce son activité principale dans le domaine culturel;
c)
a son siège officiel dans l’un des pays participant au Programme Culture (2007-2013).
Je m’engage, en outre, au nom de l’organisme que je représente, à produire, sur simple demande des services de l’Agence
exécutive «Éducation, audiovisuel et culture» et dans le délai prévu, les documents requis prouvant le statut juridique de
mon organisme, conformément à la présente déclaration sur l’honneur et aux critères d’éligibilité définis dans l’appel à
propositions EACEA n° 23/2007.
Je suis pleinement conscient du fait que, si mon organisme ne produit pas les documents requis dans le délai prévu (au
maximum un mois après la requête de l'Agence exécutive), le présent formulaire de demande de subvention sera considéré
comme non éligible.
Dénomination légale de
l’organisme
Représentant légal:
(nom, prénom)
Fonction au sein de
l’organisme:
Date:
(jj/mm/aaaa)
Signature:
Page 13
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section i
COORDINATEUR («bénéficiaire»)
ANNEXE III.i.B
PAGE DE GARDE
Rapport d’activités des deux (2) dernières années
Page 14
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section i
COORDINATEUR («bénéficiaire»)
ANNEXE III.i.C
PAGE DE GARDE
Curriculum Vitae du (des) responsable(s) de la coordination/mise en œuvre générale de l’action
(responsable du projet)
Page 15
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section i
COORDINATEUR («bénéficiaire»)
ANNEXE III.i.D
PAGE DE GARDE
CAPACITÉ OPÉRATIONNELLE ET FINANCIÈRE – PROMOTION ET PUBLICITÉ – DOUBLE
FINANCEMENT
Déclaration sur l’honneur
Pro
Page 16
Capacité opérationnelle et financière, promotion et publicité, double financement
Déclaration sur l’honneur du coordinateur («bénéficiaire»)
Au nom de l'organisme que je représente, je certifie par la présente, que les informations reprises dans les Parties I, II et III
de la présente demande de subvention sont fidèles et correctes et que les coûts prévisionnels satisfont aux critères
d'éligibilité des coûts des Mesures de coopération, conformément aux spécifications relatives au présent appel à
propositions et aux principes normaux de comptabilité de mon organisme.
Je certifie en outre que l’organisme que je représente,
a) dispose de sources de financement stables et suffisantes pour pouvoir exercer son activité pendant la période
d'exécution de l'action et fournir toute contrepartie financière requise;
b) dispose de la capacité opérationnelle pour mener à bien l’action proposée;
c) n’est pas dans l’une des situations évoquées à l’article 93 (1) et 94 du règlement financier applicable au budget
général des Communautés européennes (règlement du Conseil (CE, Euratom) n° 1605/2002);
d) s’engage à participer au projet proposé, en tant que coordinateur, de la manière suivante:

Rôle dans la conception (brève description)

Rôle dans la mise en œuvre (brève description)

Participation financière en EURO
Dans le cas où ma demande de subvention serait retenue, je m’engage, par la présente, à faire clairement référence au
financement de la Communauté en toute occasion possible, qu’elle soit publique ou non, officielle ou non, ainsi que par tout
moyen d’information. En cas de sélection, j'autorise les services de la Commission européenne à publier les détails du projet
ainsi que le nom et le pays d’origine de mon organisme sur leur site web.
Je suis pleinement conscient du fait que mon organisme n'est pas autorisé à bénéficier de plus d'une subvention issue du
budget de la Communauté européenne pour l'action concernée par la présente demande de subvention. Dès lors, mon
organisme retirera, toute autre demande pour toute autre subvention communautaire si la présente demande est retenue
pour un financement, de même qu’elle retirera la présente demande si toute autre demande de subvention devait être
retenue pour un financement.
Je suis pleinement conscient du fait que, si mon organisme ne fournit pas les documents requis dans le délai prévu (au
maximum un mois après requête de l’Agence exécutive), le présent formulaire de demande de subvention considéré comme
non éligible.
Dénomination légale de
l’organisme:
Représentant légal:
(nom, prénom)
Fonction au sein de
l’organisme:
Date:
(jj/mm/aaaa)
Signature:
Page 17
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section à remplir par chaque coorganisateur («cobénéficiaire»)
Section ii
COORGANISATEUR («cobénéficiaire»)
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº ..
a) Coorganisateur
Dénomination juridique (1)
Nom abrégé (2)
b) Adresse officielle (3)
Rue
N°
Boîte postale
Code postal
Ville
Pays
Site web
c) Représentant légal
(Personne autorisée à engager juridiquement l’organisme)
Titre (4)
Nom
Prénom(s)
Fonction (5)
Téléphone (6)
E-mail
Fax (6)
d) Responsable du projet
(Personne chargée de la mise en œuvre de l’action)
Titre (4)
Nom
Prénom(s)
Fonction (5)
Téléphone (6)
E-mail
Fax (6)
Page 18
e) En quelle année votre organisme a-t-il été constitué?
(aaaa)
f) Nombre d’employés permanents de l’organisme
Temps plein:
Temps partiel:
g) Expérience dans le(s) domaine(s) couvert(s) par la présente demande de subvention (7)
Patrimoine
culturel (CH)
Arts plastiques
(VA)
Design, arts
appliqués
(DAA)
Interdisciplinaire
(ID)
Arts du
spectacle
(PA)
Littérature,
livres et
lecture (LBR)
Architecture (AR)
(veuillez préciser les
domaines)
Autre (OTH)
(veuillez
préciser)
ATTENTION: veuillez joindre un rapport d’activités de votre organisme relatif aux deux dernières années et au(x) domaine(s)
concerné(s) (annexe III.ii.B)
h) Expérience préalable dans le secteur de la coopération culturelle avec des organismes
issus d’autres pays participant au Programme Culture (8)
Veuillez indiquer l’expérience acquise au cours des trois dernières années uniquement.
Pays
Nom de l’organisme
(code ISO)
Année (aaaa)
De
Dénomination légale de
l’organisme:
Représentant légal:
(nom, prénom)
Fonction au sein de
l’organisme:
Date:
(jj/mm/aaaa)
Signature:
À
Titre du projet
Page 19
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section ii
COORGANISATEUR («cobénéficiaire»)
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº ..
ANNEXES (9)
ANNEXE III.ii.A
Déclaration sur l’honneur (statut juridique)
OUI
ANNEXE III.ii.B
Rapport d’activités des deux (2) dernières années
OUI
ANNEXE III.ii.C
Curriculum Vitae
OUI
ANNEXE III.ii.D
Déclaration sur l’honneur (capacité financière et
opérationnelle, promotion et publicité, double
financement)
OUI
REMARQUE:
Pour chaque annexe, veuillez utiliser la page de garde prévue à cet effet
Page 20
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section ii
COORGANISATEUR («cobénéficiaire»)
Nº 1
Nº 2
ANNEXE III.ii.A
PAGE DE GARDE
STATUT JURIDIQUE
Déclaration sur l’honneur
Nº 3
Nº ..
Page 21
STATUT JURIDIQUE
Déclaration sur l’honneur du coorganisateur («cobénéficiaire»)
Je certifie, au nom de l'organisme que je représente, que les informations contenues dans la Partie III de la présente
demande de subvention sont fidèles et correctes et que mon organisme satisfait à tous les critères d’éligibilité définis dans
l’appel à propositions EACEA n° 23/2007.
Je certifie en particulier que l’organisme que je représente,
a)
est un organisme public
privé
(cocher la case correspondante) disposant d’un statut juridique;
b)
exerce son activité principale dans le domaine culturel;
c)
a son siège officiel dans l’un des pays participant au programme Culture (2007-2013).
Je m’engage, en outre, au nom de l’organisme que je représente, à produire, sur simple demande des services de l’Agence
exécutive «Éducation, audiovisuel et culture» et dans le délai prévu, les documents requis prouvant le statut juridique de
mon organisme, conformément à la présente déclaration sur l’honneur et aux critères d’éligibilité définis dans l’appel à
propositions EACEA n° 23/2007.
Je suis pleinement conscient du fait que, si mon organisme ne produit pas les documents requis dans le délai prévu (au
maximum un mois après la requête de l'Agence exécutive), le présent formulaire de demande de subvention sera considéré
comme non éligible.
Dénomination légale de
l’organisme
Représentant légal:
(nom, prénom)
Fonction au sein de
l’organisme:
Date:
(jj/mm/aaaa)
Signature:
Page 22
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section ii
COORGANISATEUR («cobénéficiaire»)
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº ..
ANNEXE III.ii.B
PAGE DE GARDE
Rapport d’activités des deux (2) dernières années
Page 23
Partie III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section ii
COORGANISATEUR («cobénéficiaire»)
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº ..
ANNEXE III.ii.C
PAGE DE GARDE
Curriculum Vitae du (des) responsable(s) de la mise en œuvre de l'action
(responsable du projet)
Page 24
Part III
INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS
Section ii
COORGANISATEUR («cobénéficiaire»)
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº ..
ANNEXE III.ii.D
PAGE DE GARDE
CAPACITÉ OPÉRATIONNELLE ET FINANCIÈRE – PROMOTION ET PUBLICITÉ –DOUBLE
FINANCEMENT
Déclaration sur l’honneur
Page 25
Capacité opérationnelle et financière, promotion et publicité, double financement
Déclaration sur l’honneur du coorganisateur («cobénéficiaire»)
Au nom de l'organisme que je représente, je certifie par la présente, que les informations reprises dans les Parties I, II et III
de la présente demande de subvention sont fidèles et correctes et que les coûts prévisionnels satisfont aux critères
d'éligibilité des coûts des Mesures de coopération, conformément aux spécifications relatives au présent appel à
propositions et aux principes normaux de comptabilité de mon organisme.
Je certifie en outre que l’organisme que je représente,
a) dispose de sources de financement stables et suffisantes pour pouvoir exercer son activité pendant la période
d'exécution de l'action et fournir toute contrepartie financière requise;
b) dispose de la capacité opérationnelle pour mener à bien l’action proposée;
c) n’est pas dans l’une des situations évoquées à l’article 93 (1) et 94 du règlement financier applicable au budget
général des Communautés européennes (règlement du Conseil (CE, Euratom) n° 1605/2002);
d) s’engage à participer au projet proposé, en tant que coordinateur, de la manière suivante:

Rôle dans la conception (brève description)

Rôle dans la mise en œuvre (brève description)

Participation financière en EURO
Dans le cas où ma demande de subvention serait retenue, je m’engage, par la présente, à faire clairement référence au
financement de la Communauté en toute occasion possible, qu’elle soit publique ou non, officielle ou non, ainsi que par tout
moyen d’information. En cas de sélection, j'autorise les services de la Commission européenne à publier les détails du projet
ainsi que le nom et le pays d’origine de mon organisme sur leur site web.
Je suis pleinement conscient du fait que mon organisme n'est pas autorisé à bénéficier de plus d'une subvention issue du
budget de la Communauté européenne pour l'action concernée par la présente demande de subvention. Dès lors, mon
organisme retirera, toute autre demande pour toute autre subvention communautaire si la présente demande est retenue
pour un financement, de même qu’elle retirera la présente demande si toute autre demande de subvention devait être
retenue pour un financement.
Je suis pleinement conscient du fait que, si mon organisme ne fournit pas les documents requis dans le délai prévu (au
maximum un mois après requête de l’Agence exécutive), le présent formulaire de demande de subvention considéré comme
non éligible.
Dénomination légale de
l’organisme:
Représentant légal:
(nom, prénom)
Fonction au sein de
l’organisme:
Date:
(jj/mm/aaaa)
Signature: