o Le canin.

LA DEGLUTITION
I.
Introduction
-
Une part importante de la pathologie de l'enfant concerne les troubles
du développement ;
-
Ceux-ci peuvent être des retards, de simples décalages chronologiques ou
des déviations par la constitution de "schémas" de fonctionnement "anormaux" ;
-
C'est l'exemple des troubles de la déglutition qui sont toujours plurifactoriels et
encore mal élucidés ;
-
On peut y évoquer sans risque, la donne génétique, l'environnement physique,
psychologique et social ;
-
Définition :
o
Acte par lequel le contenu buccal est propulsé de la bouche vers l’estomac ;
o
Dure 1 sec ;
o
o
o
-
3 phases : buccale, pharyngée, oesophagienne ;
Seule la 1ère phase nous intéresse : elle permet de faire passer la salive ou le
bol de la CB au pharynx ;
La déglutition fonctionnelle permet une morphogenèse équilibrée des arcades
dentaires ;
II.
Fréquence horaire importante selon la période de la journée : ++ pendant la
mastication et diminue pendant le sommeil ;
Elle évolue en fonction de la maturation nerveuse et musculaire.
Anatomo-physiologie du temps buccal de la déglutition
-
Initialement : une succion-déglutition labio-linguale avec une alternance retrait propulsion de l'apex de la langue, conjuguée à des mouvements d'abaissements
mandibulaires ;
-
Par la suite : dès l'apparition de la manducation dentée (avec la mise en jeu des
muscles masticateurs et des élévateurs du "dôme lingual"), acquisitions motrices
épigénétiques "indispensables à la morphogenèse faciale "normale" "(DEFFEZ) ;
II.1
Anatomie fonctionnelle du temps buccal de la déglutition
(DOUAL, DEFFEZ, COULY)
II.1.1
Les effecteurs musculaires de la langue
-
Les 8 paires de muscles et l'unique muscle lingual supérieur ont pour particularité de
n'avoir qu'une insertion osseuse voire aucune pour le transverse ;
-
Leur action est plus facile à individualiser pour certains. Lorsque les sous-hyoïdiens
fixent l'os hyoïde :
o
Le génio-glosse :
o
o
o
Seul muscle protracteur de la langue ;
Le génio-hyoïdien :
a.
plaque la langue sur le plancher et l'antériorise ;
b.
prédomine dans les postures de "langue basse habituelle".
le stylo-glosse :
a.
porte la langue en haut et en arrière en majorant simultanément
son diamètre transversal dans la moitié postérieure de la portion mobile
;
o
b.
sa mise en jeu habituelle favorise la croissance transversale de la voûte
palatine ;
c.
de même, cet élargissement postérieur permet la croissance alvéolaire
verticale par la suppression de l'interposition des bords linguaux dans les
secteurs latéraux ;
d.
la contraction des SG est contemporaine de celle des glosso-hyoïdiens,
"syncinésie favorable", responsable d'un relèvement du "plancher
cutané", témoin indirect de l'élévation du dôme lingual et utile lors de
l'examen clinique de la déglutition ;
e.
son image motrice n'est pas constituée dans les béances incisives avec
interposition linguale antérieure, caractéristique de succions pérennisées ;
Le pharyngo-glosse, l'amygdalo-glosse et le palato-glosse :
a.
o
1'hyo-glosse :
a.
o
c'est le muscle du "retrait lingual dynamique" (DEFFEZ), dont la mise
en jeu est simultanée de celle du digastrique lors de la tétée ;
c.
sur le plan neurologique, ces muscles appartiennent au système
pharyngo-digestif animé par le IX et le X.
le transverse :
b.
c.
o
attire la langue en bas et en arrière ;
b.
a.
o
ont une action proche en élevant la langue en arrière, aidant ainsi le
SG à constituer le dôme lingual.
tendu du septum lingual à la muqueuse du bord latéral homologue, il
allonge la langue en l'amincissant ;
c'est le "paradoxal allongement par contraction" de COULY ;
ceci est favorisé par la bascule volumétrique de la langue (COULY) au
cours de laquelle, la base est tirée par le SG et l'os hyoïde est tiré vers
l'avant par le GH, vers le haut par le SH.
Le lingual supérieur :
a.
impair ;
b.
raccourcit la langue.
Le digastrique :
a.
abaisseur et rétropulseur de la mandibule ;
b.
évoqué ici, malgré sa double insertion osseuse et bien qu'il ne participe
pas à la masse linguale, mais en raison de son relais hyoïdien et de son
rôle primordial dans la tétée ;
c.
en effet, au cours de la succion-déglutition, le digastrique est le muscle
ducteur et le HG, le rétracteur de la langue (avec sa configuration en
gouttière), à partir d'un os hyoïde fixé en rétro-position, par le SH. Le SG
n'y est que régulateur.
-
A l'inverse, lors de la déglutition arcades serrées et langue au palais, l'action du SG
est prédominante et celle du digastrique régulatrice, le GH fixant l'os hyoïdien en
avant ;
-
De plus, on doit rappeler son innervation motrice par le VII (par un contingent
empruntant la corde du tympan) ce qui rend compte de sa synergie d'action avec les
muscles de la mimique (notamment l'orbiculaire des lèvres) chez le nourrisson
(cf.paragraphe suivant).
II.1.2
o
Les effecteurs musculaires de l'orifice buccal
Les orbiculaires des lèvres, innervés par des branches du VII :
a.
a.
o
L'orbiculaire externe, composé de deux catégories de faisceaux :
o
extrinsèques : faisceaux dilatateurs pour la lèvre
supérieure (le triangulaire des lèvres, le buccinateur), et
pour la lèvre inférieure (le canin et les faisceaux
supérieurs du buccinateur), avec un noeud de croisement
de ces faisceaux : le modiolus.
o
intrinsèques : 4 muscles incisifs supérieurs et inférieurs
(deux pour chaque lèvre), allant de l'os à la peau
commissurale.
Les orbiculaire internes sont uniquement à insertion cutanéo-muqueuse
commissurale.
Les releveurs profonds et superficiels de l'aile du nez et de la lèvre
supérieure.
o
Le canin.
o
Les grand et petit zygomatique.
o
Le risorius.
o
Le buccinateur :
a.
par ses insertions alvéolaires maxillo-mandibulaires dans les régions
molaires, il repousse le contenu des vestibules vers les arcades
dentaires mais se laisse au contraire déprimer lors de la succion ;
b.
d'autre part, il joue un rôle primordial dans l'insalivation de par
l'importance de ses fibres participant au sphincter du canal de Sténon.
o
Les myrtiforme, triangulaire des lèvres et carré du menton.
o
La houppe du menton :
a.
née des saillies alvéolaires des incisives et de la canine ; chacun des
muscles de la houppe aboutit à la peau du menton et contribue, avec son
homologue, à faire monter la lèvre inférieure dans des parafonctions
caractéristiques.
o
Le compresseur des lèvres, décrit par ROUVIERE, prend une place
importante dans la succion, en comprimant les lèvres d'avant en arrière.
o
Les peauciers du cou : attirent en bas la masse musculaire mentonnière et les
commissures labiales, en prenant appui sur leurs insertions inférieures
scapulaires.
-
Tous ces muscles sont innervés par des branches maxillaires et/ou buccales du VII,
de même que le MH et le digastrique qui participent à la dynamique linguomandibulaire ;
-
Insistons dès à présent sur le rôle du XII innervant le SG, en association avec le IX
et ce pour la réalisation du dôme lingual ;
-
C'est également le XII qui innerve le GH, élévateur de l'os hyoïde ;
-
L'autre modulateur de la posture linguale est le nerf phrénique ;
-
C'est ainsi que l'on peut accorder à la posture céphalique, un rôle considérable dans
la déglutition puisque, le noyau grand hypoglosse est au contact des noyaux
constitutifs de la 2ème et de la 5ème (?) racine du plexus cervical.
II.1.3
o
Les effecteurs musculaires du voile du palais
Le péristaphylin externe :
a.
assure l'ouverture et le fonctionnement de la trompe d'Eustache ;
b.
o
Le péristaphylin interne :
a.
o
II.2
assure en association avec le péristaphylin externe, la séparation
rhino- et oro-pharynx, en horizontalisant le voile du palais et en le
transformant en une barrière rigide en regard de l'arc antérieur de l'atlas.
L'azygos de la luette :
a.
-
indispensable pour l'équilibration de la pression de la caisse du tympan
avec l'air ambiant et pour le drainage des sécrétions de l'oreille moyenne,
ceci notamment lors de la déglutition salivaire correcte, du bâillement et
de l'éternuement.
complète cette séparation en relevant la partie postérieure du voile du
palais (de par ses insertions à l'extrémité de la luette et sur l'épine nasale
postérieure).
Ainsi, les muscles du voile participent indirectement à l'audition et à l'équilibration
et ce par la mise en oeuvre d'un système pneumatique complexe allant du vestibule
narinaire jusqu'aux cellules mastoïdes en passant par les fosses nasales, le rhinopharynx et la trompe d'Eustache.
Organisation neuro-phsysiologique
-
Anté-natal : Réflexe ;
-
A la naissance, elle devient praxie ;
-
-
C'est une succession d’actions motrices dont la coordination dépend d’un centre
bulbaire dont l’activité est déclenchée par des influx corticaux ou par
des stimulations périphériques ;
Elle peut être aussi adaptée par voie réflexe ;
-
Les mouvements "primordiaux" de la déglutition sont donc le plus souvent
effectués sans contrôle conscient mais peuvent être néanmoins volontairement
contrôlés. Les actions motrices remontent alors à la sphère cognitive pour y être
analysés, voire modifiés : c'est le principe même de la rééducation motrice ;
-
Comme toutes les praxies, celles de la déglutition ne sont pas innées. Elle sont
acquises par la répétition et par l'éducation. Elles vont se coordonner ensuite en de
nouvelles praxies complètes d'ordre supérieur. Chez le sujet mature, les praxies
représentent un "savoir-faire" ;
-
II.3
Au niveau lingual :
o
Il faut distinguer la langue mobile en avant du V lingual et la base de la
langue en arrière ;
o
Les acquisitions gnosiques et praxiques vont concerner essentiellement la
langue mobile facile à rééduquer ;
o
En revanche, les acquisitions posturales intéressent plus la base de la langue
qui est la partie la plus difficile à rééduquer (DEFFEZ) surtout lorsque l'on
veut une ascension pour réaliser un dôme lingual en position de repos.
Evolution ontogénique du temps buccal de la déglutition
II.3.1
-
In utero
10ème semaine : HOOKER : déglutition réflexe du liquide amniotique. C'est la
1 fonction ;
ère
-
12ème semaine IU : réflexe de succion apparaît ;
-
28ème semaine IU : succion déglutition indissociable et synchronisées ;
II.3.2
A la naissance et chez le nourrisson
-
La déglutition inséparable de la succion ;
-
Leur stimulation peut se faire par le toucher des lèvres ;
-
Il existe une macroglossie relative ;
-
L'orbiculaire des lèvres est un joint puissant ;
-
La langue (XII) interposée entre les arcades immobilise les arcades ;
-
Il existe une participation important des muscles faciaux.
II.3.3
Substitution par la déglutition arcades au contact
-
C'est en moyenne vers l'âge de 3 ans, une fois la denture lactéale est constituée que
l'enfant "avale sa salive comme il se nourrit" (DEFFEZ), et ce spontanément ;
-
On assiste donc à une postériorisation de la musculature active constituée
désormais par les muscles élévateurs mandibulaires. C'est elle qui immobilise la
mandibule ;
-
La mandibule "fixée" en occlusion d'ICM constitue la nouvelle référence spatiale du
schéma corporel de la sphère orale ;
-
Dans le même temps, l'occlusion dentaire entraîne une nouvelle proprioception qui
s'affine ;
-
La dynamique linguale n'est plus couplée avec celle labiale et se modifie : la langue
est entre les arcades en appui palatin antérieur ;
-
Le vide intrabuccal n'étant plus nécessaire, la fermeture labiale doit se faire sans
contraction des orbiculaires et autres muscles péribuccaux. "Les muscles labiaux ne
jouent plus aucun rôle nutritionnel" (DEFFEZ) ;
-
Orbiculaire des lèvres perd son rôle de joint puissant mais garde une fonction
obturatrice modérée ;
-
Réflexe de succion disparaît ;
-
Les effets de la croissance :
o
-
o
La langue s’abaisse ;
o
descente de l’os hyoïde ;
o
la CB s’accroît verticalement (dent et PA) ;
o
les lèvres s’allongent ;
o
 On passe donc d'une succion – déglutition à une mastication – déglutition.
Ce schéma fonctionnel se retrouve chez 60% des enfants (DEFFEZ).
II.3.4
III.
Macroglossie relative disparaît par croissance différentielle de CB (par 5) et
de la langue (par 2) ;
Denture mixte
pertes des incisives peut => régression vers déglutition archaïque.
Déglutition dysfonctionnelle
III.1
Définition
-
Persistance d’une déglutition présentant des analogies avec la déglutition du
nourrisson (interposition ou pulsion linguale, absence de contacts dentaires,
contraction forcées des lèvres et menton) ;
-
Il existe des déglutitions transitoires successives jusqu’à la mise place de toutes les
dents définitives ;
-
La maturation parallèle à la morphogenèse des arcades dentaires ;
-
On ne peut pas parler de déglutition dysfonctionnelle avant 10 ans.
III.2
Etiologies
Facteurs neurophysiologiques :
a.
Troubles de la maturation du SNC.
Facteurs occlusaux :
b.
=> mauvais calage mandibulaire => activité anormale des muscles
élévateurs.
Facteurs morphologiques :
c.
Amygdales hypertrophiées => langue basse et en avant ;
d.
Macroglossie ;
e.
Déformation alvéolaire dues à des habitudes nocives (succion doigt ->
problème déglutition).
Mauvaise connaissance du schéma corporel ;
Grands syndromes :
f.
de ROBIN : glossoptose ;
g.
CAUHEPE et FIEUX : interposition de la langue en déglutition =>
endoalvéolie maxillaire et latérodéviation mandibulaire ;
h.
de RIX : déglutition atypique avec 3 formes cliniques :
1.
Déglutition arcades serrés + pulsion antérieure =>
a.
2.
Déglutition arcades séparées + interposition linguale =>
a.
3.
version incisive sans infraclusion ;
Déglutition arcades séparées sans interposition linguale =>
a.
III.3
cl. II 1 : béance + proversion incisive si lèvre
hypotonique ou openbite si hypertonique ;
cl. II 2 avec hyperactivité labiale.
Pathogénie
-
Forme et fonction sont étroitement liées : Influences réciproques ;
-
2 théories :
o
mécanistes :



o
l’anomalie fonctionnelle dérive de l’anomalie morphologique car
l’anomalie préexistante rend impossible l’exécution d’une fonction
correcte ;
la dysfonction serait une adaptation physiologique ;
une malocclusion peut être à l’origine d’une déglutition atypique :
mauvais calage occlusal ;
fonctionnalistes :

la dysmorphose dérive de la dysfonction ;

toute dysfonction lors de la croissance retentit sur la morphogenèse ;

le déséquilibre neuromusculaire crée des déformations évolutives ;


une déglutition atypique => malocclusion, pulsion linguale => béance
antérieure, proalvéolie ;
l'interposition linguale => infraalvéolie.
IV. Rôle de la déglutition dans la morphogenèse faciale
IV.1 Dans des conditions physiologiques
IV.1.1
-
La croissance maxillaire normale
Pour ce qui concerne la déglutition seule, les conditions de croissance maxillaire
équilibrée sont alors représentées par :
1)
Postures :
a.
b.
2)
orificielles ou le déterminant antérieur labial de l'occlusion ;
linguo-mandibulaire ou la position de repos linguale en innoclusion
physiologique habituelle.
Fonctions : la dynamique du temps buccal de la déglutition conditionnée ellemême par la posture d'origine :
a.
IV.1.2
Rappelons que la première image motrice d'une séquence praxique est
la posture de repos. De ce fait, c'est la langue qui pour une grande part
modèle la voûte palatine et les procès alvéolaires maxillaires, au même
titre que l'oeil est le conformateur orbitaire (COULY).
La croissance mandibulaire normale
-
C'est l'occlusion dentaire qui fournit l'information réciproque entre le maxillaire et la
mandibulaire et qui préside à leur croissance coordonnée (modèle cybernétique
de PETROVIC) avec le maxillaire comme la grandeur à suivre pour la mandibule, et
ce pour la recherche d'un contact incisif sécant grâce à l'action des ptérygoïdiens
externes ;
-
Les "informateurs" de la mandibule, nécessaires au maintien d'un engrènement
occlusal sont :
o
les facteurs labiaux : ils permettent à la mandibule de se situer sagittalement
non seulement lors de la déglutition, mais aussi en posture d'innoclusion de
repos ;
o
les facteurs linguaux : outre l'équilibre dento-alvéolaire dans la "zone neutre"
intervient la situation adéquate du dôme lingual (déjà citée) ;
o
l'engrènement occlusal, par la proprioception ligamentaire et articulaire.
IV.2 Dans des conditions pathologiques
IV.2.1
-
La rétromandibulie fonctionnelle
La persistance au-delà de l'âge de 4 ans, de la succion-déglutition fera prolonger la
séquence motrice axée sur les abaisseurs-rétropulseurs mandibulaires avec les
conséquences suivantes :
1) Au maxillaire :
2)
i.
une pression buccinatrice maximale attirée par le vide intra-buccal,
entraînant une linguoversion alvéolo-dentaire prémolo-molaire ;
j.
aggravant les conséquences d'une langue basse, sans appui palatin
et non sollicitatrice de la suture inter-maxillaire ;
k.
la voûte palatine ne peut alors atteindre la largeur nécessaire pour le
flux aérien passant par les fosses nasales et nécessaire à leur
développement ;
l.
dès lors, un cercle vicieux s'installe : la filière respiratoire buccale
oblige l'enfant à préserver un couloir entre langue et palais ce qui
entraîne la "glossoptose" (GUDIN) et qui met en jeu et de façon
excessive, le digastrique (abaisseur et rétracteur mandibulaire) ainsi que
ses muscles synergiques du plancher ;
m.
la lèvre peut venir s'interposer entre les incisives pour permettre
l'étanchéité buccale lors de la succion-déglutition. La perception
extéroceptive du contact bilabial est désormais impossible.
n.
une hypertrophie des végétations adénoïdes peut amplifier ce cercle
vicieux en modifiant quelque peu la séquence pathogénique et réaliser le
classique "faciès adénoïdien".
A la mandibule :
o.
les ptérygoïdiens externes n'interviennent plus et ne solliciteront pas
la croissance mandibulaire ;
p.
IV.2.2
-
l'anomalie posturale deviendra une rétrognathie vraie.
La promandibulie fonctionnelle
Le schéma d'explication peut être celui de la transformation d'une "promandibulie
psychogène" (GUDIN) en prognathie vraie :
à l'hyperactivité des ptérygoïdiens externes s'associe le relâchement des SG, élévateurs du
dôme lingual ;
cette
langue
constamment
une hypoplasie maxillaire ;
basse
et
en
avant
entraîne
rapidement l'arcade maxillaire est débordée antérieurement
celle mandibulaire et ne joue plus son rôle de "grandeur à suivre" ;
et
progressivement
latéralement
par
ce tableau est très souvent associé à une hypertrophie originelle des amygdales.
IV.2.3
-
Anomalies alvéolaires
Ces anomalies sont associées à des degrés divers et selon le type de succiondéglutition ;
L'infraalvéolie incisive :
a.
b.
c.
elle est rattachée plus volontiers à un trouble fonctionnel ;
la béance antérieure du "suceur de pouce" induit et pérennise une tétée
linguale ;
elle s'accompagne d'anomalies diverses des axes dentaires.
L'infraalvéolie latérale :
d.
L'interposition linguale latérale survient soit au cours de la posture de
repos soit lors de la déglutition.
L'endoalvéolie molaire supérieure associée à l'infraalvéolie molaire :
e.
l'interposition linguale aboutit à une arcade alvéolaire supérieure étroite
associée à une insuffisance de la hauteur faciale inférieure postérieure.
L'endoalvéolie molaire supérieure et l'exoalvéolie molaire inférieure :
f.
g.
IV.2.4
-
-
elles se retrouvent associées dans le syndrome de langue basse ;
il est évident que nombre de ces anomalies basales et alvéolo-dentaire
peuvent être associées.
Approche morpho-psychologique
Selon les concepts fonctionnels de la morphogenèse, la déglutition (ou la succiondéglutition), indéfiniment répétée selon un schéma individuel conduit à l'élaboration
d'un type de morphologie faciale ;
Ces types faciaux traduisent dans une certaine mesure, le "profil psychologique" ;
L'établissement du lien entre ces deux énoncés a été tenté et l'est encore par des
approches morpho-psychologiques (CORMAN, GRIMBERT) ;
DEFFEZ présente cette démarche selon le raisonnement suivant :
o
1'acte nutritionnel du nourrisson est systématisable en trois phases : quête,
capture et ingestion ;
o
la prédominance posturale de la capture ou de l'ingestion sécurisante traduit
une personnalité profonde, en même temps qu'elle peut constituer l'image
motrice d'une parafonction secondaire ;
o
ainsi, le prognathe :
o
privilégie la capture et fait prédominer ses
ptérygoïdiens externes, ses GG et ses GH (protracteurs
et abaisseurs de la langue mobile) ;
o
alors que le rétrognathe :
o
V.
privilégie le troisième temps et fait prédominer les
abaisseurs mandibulaires et la glossoptose active, au
point d'en faire sa posture habituelle préalable
indispensable à la tétée de sécurisation.
Exploration du temps buccal de la déglutition
V.1 Bilan fonctionnel
-
-
La thérapeutique orthodontique dépasse le cadre de la séméiologie occlusale et
morphologique. Elle intègre les données fonctionnelles et leurs éventuelles actions
étiopathogéniques. Pour ce faire, un bilan fonctionnel systématique est indispensable ;
Il comporte :
o
l'entretien avec l'enfant et les parents ;
o
les examens :
o
1.
exo-buccal ;
2.
endo-buccal ;
3.
de la mécanique respiratoire ;
4.
de la déglutition ;
5.
de la phonation.
Puis, le bilan des postures inadéquates, des parafonctions et des dysfonctions.
V.1.1
La posture linguale de repos
-
Le seul moyen de visualisation de celle-ci est une approche endo-buccale
sans l'influencer ;
-
C'est la méthode phonétique qui paraît la plus fidèle et précise (DELACHAPELLE).
V.1.2
Identification du mode de déglutition
-
L'idéal serait de pouvoir reconnaître les 2 modes de déglutition par le simple
examen exo-buccal sans perturber son cours normal ;
-
Nous rappelons aussi la possibilité de suivre cette fonction par la radiocinématographie ainsi que par l'IRM cinétique, deux méthodes lourdes et
appliquées à la recherche.
V.1.2.1
Les signes exo-buccaux de la déglutition arcades serrées
absence de crispation péri-buccale ;
les premiers signes sont une stabilité ou une légère diminution de la distance nez-menton,
confirmée par la mise en tension des masséters (palpation des régions goniaques) ;
le signe de l'élévation du dôme lingual est l'apparition d'un angle cervico-pelvi-mandibulaire
droit, remplaçant l'angle obtus habituel chez l'enfant ;
la fin du temps buccal correspond à la descente du cartilage thyroïdien.
V.1.2.2
1)
Les signes exo-buccaux de la succion-déglutition
les lèvres en contact étroit, souvent aidées par l'ascension de la lèvre inférieure
voire même de son aspiration en cas de surplomb important ;
2)
1'herméticité apico-labiale est possible ;
3)
la contraction massétérine est absente ;
4)
5)
la mandibule est abaissée, ceci étant objectivé par l'augmentation de la distance
nez-menton ;
l'angle cervico-pelvi-mandibulaire reste obtus.
V.1.3
-
L'étanchéité labiale inférieure du rétrognathe :
o
o
-
-
La supraclusie est souvent associée à la rétrognathie.
o
Elle est rencontrée dans un tableau de béance antérieure associée ;
o
C'est celle de l'enfant à tétine ou du tic de succion linguale.
L'étanchéité apico-linguale et labiale des faces longues (béances squelettiques) :
Elle est réalisée avec une forte contraction mentonnière (menton en peau
d'orange).
L'étanchéité bilabiale du prognathe :
o
-
L'ascension de cette lèvre portée par la musculature mentonnière est très
caractéristique ;
L'étanchéité apico-linguale du rétrognathe :
o
-
Les dysfonctions labio-linguales
La dynamique linguale y est basse, avec une prédominance des GG
qui plaquent l'apex lingual contre les incisives inférieures ;
Cette liste ne peut être exhaustive puisque les associations pathologiques
posturo-dynamiques, responsables des dysmorphoses les plus diverses sont multiples.
V.2 Le cas du suceur du pouce
-
De nombreux auteurs se sont intéressés à l'action dysmorphogénétique de la succion
digitale ;
-
Il semble, selon les études statistiques (CHATEAU, FRAUDET et DEFFEZ) que
l'action mécanique de la succion digitale n'est pas un rôle prédominant dans les
déformations des arcades ;
-
C'est son association avec les dysfonctions linguales, avec le cortège d'anomalies
posturales de la langue qui lui fait mériter sa réputation ;
-
Il y a en effet, pérennisation de la succion-déglutition salivaire extra-prandiale et une
posture linguale basse capable quant à elle d'induire une croissance en rotation
postérieure de la mandibule ;
-
DEFFEZ reconnaît la nécessité de la suppression de la succion digitale au cours du
traitement orthodontique, sans lui accorder la priorité à la mise en place d'un
appareillage. Bien au contraire, il compte sur la modification des sensations intrabuccales, induite par l'appareillage. Il va même jusqu'à préconiser la prescription
d'anxiolytiques légers au repas du soir, la première semaine du traitement, afin de
minorer la double contrainte de l'abandon d'une habitude chère, et du port de
l'appareillage gênant à court terme ;
-
D'autre part, il distingue les "succions-habitudes" (95% des cas) des "succionsnécessités" (5%) et dont l'abord psychologique est primordial. Chez le premier groupe,
la perte de cette habitude aidera considérablement à la maturation psycho-affective du
jeune patient ;
-
SCHWARTZ cite différents facteurs capables de gêner l'enfant dans l'abandon de la
succion digitale :
o
o
les facteurs intrinsèques :
1.
troubles émotionnels (anxiété, phobies,...) ;
2.
troubles de la régulation des comportements (l'hyperactivité) ;
3.
l'incapacité de l'enfant à s'investir d'une image positive.
les facteurs extrinsèques :
1.
les relations familiales et les réponses de l'entourage face à ce
comportement; ainsi ce geste peut être le seul recours de l'enfant dans
un statut fragile de protection du "bébé" ;
2.
une provocation alimentant la relation enfant-parents sur un mode
passif-agressif.
VI. La rééducation du temps buccal
-
Pour introduire ce chapitre, il nous semble intéressant de rappeler les règles
principales de la réhabilitation fonctionnelle (DEFFEZ) ;
-
Il est évident que tous les stimuli provenant d'une posture ou d'une dynamique ne
vont pas forcement aboutir à une image motrice. Ils devront pour cela :
1)
Présenter un caractère de nouveauté reconnu par le système limbique afin d'y
être prioritaire. Il s'agit donc plus d'une éducation que d'une rééducation ;
2)
Avoir une "intensité d'interpellation" suffisante pour atteindre le seuil de
l'éveil cortical, cette interpellation est affective chez le petit enfant, alors que
chez le plus grand, il faut faire appel à la motivation. La qualité des rapports
avec le praticien est donc primordiale ;
3)
Ne pas être en compétition
émotionnellement dominant ;
4)
S'appliquer dans un environnement anatomique "confortable" et favorable
(une béance incisive importante ou une endognathie maxillaire sévères ne
permettent pas à la langue de retrouver ses références rétro-incisives et
palatines).
avec
d'autres
stimuli
qui
seraient
VI.1 Pourquoi la correction
-
pour la stabilité du traitement :
o
-
-
qui passe obligatoirement par un équilibre neuromusculaire compatible avec
la position des dents. Les dents sont placées dans couloir dentaire neutre où les
forces antagonistes s’annulent au repos et en fonction ;
pour obtenir que la déglutition s’effectue :
o
sans appui lingual sur dent ;
o
sans participation des muscles faciaux ;
o
arcades serrées.
sinon son influence morphogénétique peut faire réapparaître ou entretenir une
dysmorphose.
VI.2 Comment
-
Par la rééducation des fonctions perturbées ;
-
différentes conceptions :
o
correction de la malocclusion => correction spontanée de la déglutition ;
o
rééducation par l’orthophoniste : prise de conscience de la langue, stomion,
occlusion dentaire nécessite la coopération du patient. CI si maturation
psychoaffective insuffisante, déficience intellectuelle ;
o
création d’un réflexe conditionné à la gène ou la douleur : pique langue,
grille, réputé instable à la suppression de l’appareil.
VI.3 Quand
-
avant traitement ODF : si maturité suffisante de l’enfant ;
-
pendant le traitement : logique mais contraignant ;
-
après le traitement si pas de correction spontanée, illusoire chez l’adulte.
VI.3.1
-
Au cours des traitements orthopédiques
La tâche est plus facile en raison du jeune âge de l'enfant ;
-
C'est dès la mise en bouche de l'appareil que le praticien commence la rééducation
dynamique et posturale ;
-
Il bénéficie alors du caractère de nouveauté et de la recherche du confort pour la
bonne utilisation de l'appareillage dont la présence doit être acceptée (motivation
affective) ;
-
La conception de l'appareil doit de plus palier aux insuffisances du cadre
anatomique :
o
Béance incisive


o
perception d'un contact incisif sécant grâce à un plan rétro-incisif (de
propulsion).
L'hypoplasie maxillaire :

o
occultée par un écran lingual ;
le volume buccal est augmenté par les plans de surélévation molaire
permettant alors l'élévation du dôme lingual.
La succion digitale :

par l'incorporation d'éléments tels que la perle de TUCAT ou de
plaque de substitution (DOUAL) ;
-
Il nous est impossible de décrire telle ou telle approche rééducative associée à nos
appareillages orthopédiques. Celles-ci sont largement décrites par des auteurs tels
que FOURMER, DEFFEZ ;
-
Le rôle des parents dans le suivi, le rappel et la correction des relâchements (de
manière non coercitive) y est essentielle ;
-
Rappelons d'autre part que la perméabilité des voies aériennes supérieures et
la respiration nasale sont indispensables au bon déroulement de cette rééducation et
tout doit être fait dans ce sens (CHATEAU, PETIT).
VI.3.2
Au cours de thérapeutiques fixes
-
soit suivent une première phase orthopédique ;
-
soit constituent la première phase thérapeutique.
-
Ils visent à améliorer le cadre anatomo-fonctionnel ;
-
Ils doivent selon l'importance des inadaptations de ce cadre et de l'évolution de ces
corrections, être associés à une série de gestes rééducatifs dont la description comme
pour le paragraphe précédent sort de notre propos ;
-
Si les acquisitions motrices n'ont pu être obtenues en cours de traitement, le
praticien devra se servir de la contention en exploitant les modifications des sensations
de la sphère buccale, et lui faire jouer outre son rôle de maintien, le rôle de "catalyseur" de
la modification comportementale. Ceci se conçoit d'autant mieux qu'il est admis que la
stabilité des résultats thérapeutiques ne peut être assurée qu'au sein d'une enveloppe
fonctionnelle équilibrée.
VI.3.3
Rééducation de la déglutition par et pour la chirurgie orthognathique
-
Par la chirurgie orthognathique, l'équipe chirurgico-orthodontique cherche à éviter
à une dysmorphose en cours de constitution, de se majorer ou alors, tardivement, de
corriger une dysmorphose établie ;
-
La rééducation fonctionnelle permet ensuite d'assurer la stabilité de cette approche
interceptive et/ou correctrice ;
-
L'approche chirurgicale interceptive facilite un traitement orthodontique en
favorisant le succès de la rééducation.
VI.3.3.1
L'approche interceptive
-
Précoce, cette approche est destinée essentiellement à corriger une posture
défavorable mandibulaire, linguale et/ou labiale et la dynamique qu'elles induisent ;
-
Elle se résume principalement à celle adjuvante à la rééducation de la déglutition,
du couple labio-lingual, par les myoplasties linguales et les génioplasties ;
-
n.b. : la réfection précoce du voile, dans les malformations vélo-palatines, dès le
2 mois de la vie du nourrisson en fait partie mais nous ne l'aborderons pas.
ème
VI.3.3.2
Correction de l'ankyloglossie
-
L'amarrage plus ou moins court, de la portion mobile de la langue au plancher
buccal doit et peut être diagnostiqué chez le nourrisson et sa correction est réalisée à
ce moment, par un geste chirurgical de section simple du frein lingual, sans risque
majeur de récidive ;
-
Dans le cas contraire, cette brièveté s'accompagne facilement d'une hypertrophie
mandibulaire résultat d'une "posture basse habituelle", gênant l'orthophonie et rebelle
au traitement orthodontique voire même chirurgicale, du fait de l'élargissement global
de la mandibule.
VI.3.3.3
Les glossoplasties
-
II s'agit en fait de myoplasties linguales favorisant l'élévation du dôme lingual,
respectant par conséquent les SG et les autres élévateurs du dôme ;
-
Elles portent essentiellement sur les fibres des HG, abaisseurs de la base de la
langue ;
-
Cette réduction et celle de la pointe linguale sont proportionnelles à l'importance de
la dysmorphose basale et alvéolaire ;
-
Elles sont réalisées précocement, dans les macroglossies majeures (celles du
syndrome de WIEDMAN-BECKWITH par exemple) ;
-
Elles sont plus tardives pour les macroglossies relatives, dans les tableaux de
promandibulie associée aux hypoplasies maxillaires ;
-
Un traitement orthopédique peut et doit être conduit au moins 2 ans avant la
chirurgie maxillaire afin de l'assister dans l'élargissement maxillaire (DELAPLAGNE)
;
-
Citons simplement les dessins chirurgicaux les plus employés :
o
résection médiane en double losange (DEPLAGNE) ;
o
la réfection pelvi-linguale (DEFFEZ).
VI.3.3.4
Les génioplasties fonctionnelles
-
Outre la correction esthétique, elles ont pour but, en déplaçant les insertions
symphysaires du carré du menton, du triangulaire des lèvres et de la houppe du
menton, de modifier la dynamique labiale inférieure, mais aussi sa posture de repos
qui détermine le stomion, et ce par la modification du tonus postural des releveurs de
la lèvre inférieure (le petit zygomatique et le canin) ;
-
C'est pourquoi, ce type de chirurgie doit selon DEFFEZ, éviter tout décollement
musculo-périosté de la saillie mentonnière et conserver ainsi les insertions musculaires
sur le fragment symphysaire déplacé ;
-
Le résultat immédiat en est une opposition de quelques semaines à la récupération
du stomion, ce qui doit être mis à profit dans les suites opératoires immédiates, pour la
suppression de toute possibilité de retour aux dyspraxies labio-linguales ;
-
Le stomion se rétablira par la suite, si une lèvre supérieure courte ne s'y oppose pas
;
-
L'indication majeure de la génioplastie d'avancée est donc l'impossibilité de
rééducation en raison de syncinésies rebelles de la lèvre inférieure rehaussée par les
muscles mentonniers, pointe linguale interposée entre les arcades ;
-
Selon DEFFEZ, pratiquée suffisamment tôt, cette chirurgie corrigera la plupart des
excès verticaux antérieurs de l'étage inférieur de la face d'origine fonctionnelle ;
-
A l'inverse, un dessin chirurgical à l'envers, par le repositionnement sous basilaire
du fragment génien peut faciliter la rééducation des promandibulies fonctionnelles.
VI.3.4
Prévention des récidives de la chirurgie
-
La rééducation "du lendemain" permet d'intervenir dès l'adolescence, et sur un seul
étage (le plus atteint) ;
-
Cette conception est fortement inspirée des théories fonctionnelles de la croissance ;
-
Le résultat en est donc une réorientation chirurgicale et rééducative de la croissance
faciale résiduelle ;
-
Cette rééducation immédiate tire profit de la "nouveauté" anatomo-physiologique
orale ;
-
Pour DEFFEZ, "le postulat" : ne pas intervenir avant la fin de la croissance, car on
ne sait pas ce qu'elle donnera est "dépassé" ;
-
Elle est aussi indiquée après les interventions tardives et gage la stabilité des
résultats, plus que ne le pourrait la solidité d'un montage chirurgical ;
-
Elle concerne aussi la position de repos du système manducateur qui chose
reconnue de manière non unanime ne suit pas une transmission et une expression
génétique pure.
VII. Conclusion
-
Traiter de la fonction en partie oro-faciale de la déglutition nous a conduit à de
nombreuses omissions ;
-
Cela nous a aussi ramené au débat aujourd'hui émoussé, sur la part de "l'inné" et de
"l'acquis" dans la morphogenèse faciale (inférieure) ;
-
C'est par une approche globale de l'individu, plus facile à décrire en théorie qu'à
appréhender en pratique, notamment dans le domaine de l'exploration psycho-motrice
et psychologique (de l'enfant et de l'entourage) que l'orthodontiste peut efficacement
aborder les problèmes posturaux et fonctionnels liés à la déglutition ;
-
Ceci doit lui permettre d'établir le diagnostic étiopathogénique le plus complet
possible et d'en déduire les choix thérapeutiques qui comme suscités, ne peuvent être
exclusivement orthodontiques ;
-
La collaboration pluridisciplinaire implique pour l'orthodontiste, la connaissance des
notions relevant des autres disciplines et réciproquement ;
-
L'étude de la déglutition à sa place en ODF car rôle des anomalies neuro-musculaire
et fonctionnelles dans le déterminisme des dysmorphoses maxillo-dentaires ;
-
La stabilité traitement passe par équilibre neuro-musculaire ce qui justifie la
rééducation des fonctions perturbées.