la reeducation neuro-musculaire

LA REEDUCATION NEURO-MUSCULAIRE
I. Introduction
- L'orthodontiste doit accorder une place particulière aux déséquilibres neuro-
musculaire en raison du rôle morphogénétique de l'environnement musculaire tant au
repos qu'en fonction sur les structures osseuses et dento-alvéolaire ;
- Le facteur neuro-musculaire intervient :
o dans le diagnostic étiologique car anomalie du système neuro-musculaire
peut entraîner une dysmorphose ;
o dans la thérapeutique car le comportement oro-facial pendants les fonctions
peut être utilisé pour modifier la forme ;
o dans le pronostic ; une anomalie neuro-musculaire persistante entraîne une
récidive ;
- la RNM a son intérêt dans la normalisation des comportements posturaux et
fonctionnels ;
- Elle consiste à remplacer une activité motrice anormale par une activité motrice
normale sous l’effet d’influences personnelles faisant appel aux facultés psychiques du
sujet pour la normalisation des comportements posturaux et fonctionnels ;
- Tous les auteurs ne lui accordent pas la même utilité :
o les mécanistes : pas d'intérêt puisque le traitement de la dysmorphose => la
correction spontanée des dysfonctions ;
o les fonctionnalistes : correction des perturbations neuro-musculaires pour
supprimer leur effet morphogénétique néfaste et autoriser une correction
stable.
- Aujourd'hui les oppositions s'estompent et la correction fonctionnelle se généralise.
II. Rappels de l’influence neuromusculaire sur la sphère oro-faciale
II.1 Rôle morphogénétique du SNM sur la croissance cranio-faciale
II.1.1 Les phénomènes de croissance
- croissance dépend de l’hérédité et du milieu ;
- elle est sous l’influence de facteurs intrinsèques, extrinsèques et fonctionnels ;
- MOSS : système musculaire, sous la dépendance du SNC, contribue au
développement du massif facial ;
- cette action morphogénétique s’effectue aussi bien par :
o la posture de repos (vol, forme, position, tonus) que par ;
o les fonctions.
II.1.2 Muscles intervenant dans la croissance faciale
- muscles nucaux et hyo-trachéaux : assurent l’équilibre de la tête et maintiennent en
extension l’arbre respiratoire ;
- muscles de la langue et péri-oraux (antagonistes) ;
- muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule : participent à la détermination de
la position de repos mandibulaire et la mobilisent pendant la fonction :
o élévateurs : temporal, ptérygoïdien médial, masseter ;
o abaisseurs : ptérygoïdien latéral, ventre antérieur du digastrique, sus-
hyoidiens.

II.1.3 Zones d’influence musculaire
1) la mandibule : poussée antérieure => augmentation d'activité du ptérygoïdien
latéral => stimulation de la croissance condylienne ;
2) le maxillaire : pression musculaire => stimulation suturales => diamètre antéro-
postérieur. Action de la langue sur la voûte : expansion transversale et antéro-
postérieure ;
3) le système alvéolo-dentaire : couloir dentaire neutre d’équilibre des forces
antagonistes => guide PA et dents dès leur éruption. Influence au repos et en
fonction.
II.2 L’équilibre neuromusculaire postural
- rôle majeur car duré d’action longue ;
- posture indissociable de forme, volume, position, tonus ;
- tonus = légère contraction perceptible, muscle au repos apparent disparaît après
section du nerf moteur. Génétiquement déterminé ;
- le tonus est l’élément essentiel qui règle la position de repos mandibulaire grâce aux
réflexes myotatique et myotatique inverse ;
- il varie en fonction de l’activité et de l’âge.
III. L’équilibre neuromusculaire pendant les fonctions
- CNM = réponse motrice à une fonction. Elle s’inscrit dans le triptyque info ->
intégration -> réponse ;
- Info : afférences extero- ou proprioceptives issues de récepteurs périphériques de
l’appareil manducateur ;
- Intégration : segmentation (réflexe), supra-segmentaire (automatisme), cortical
(volontaire) ;
- Réponse : réflexe élémentaire, automatisme, motricité volontaire ;
- CNM est une série d’actes moteurs coordonnés pour atteindre un objectif
déterminé ;
- Ces mouvements résultent d’un trouble activité gnoso-praxique ;
- CNM est acquis, sa mise en place nécessite 2 supports :
o Support physiologique :
 formation d’une image corticale sensitivomotrice qui résulte de
l’engrammation cérébrale permise par la constitution de métacircuit
(câblage neuronique) ;
 passage répété des influx nerveux, de + en + rapide transforme
l’activité motrice volontaire en un automatisme ;
o Support psychologique :
 les 1er comportements s’établissent sur le mode plaisir – déplaisir ;
 les pulsions émotionnelles et affectives dominent la vie de l’enfant
jusqu’à 7 ans puis il commence à comprendre les situations et
rationalise son comportement.
- conséquence pour la RNM : nécessite une maturation suffisante du SN (nombre
suffisant de connexions), une maturation affective, un développement psychomoteur
correct pour qu’il comprenne ce qu’on attend de lui.

IV. Dysfonctions oro-faciales
IV.1 Déséquilibre de la position de repos
- La position de repos = position d'équilibre entre des antagonistes d'un point de vue
fonctionnel et où l'activité neuro-musculaire est minimale et constante ;
- les équilibres entre langue – lèvres, élévateurs – abaisseurs, groupes musculaires
droits et gauches, … favorisent le développement harmonieux.
IV.1.1 Les lèvres
- posture sous dépendance de : anatomie, tonus, morphologie dento-squelettique :
o anatomie : ex : lèvre trop courte :
 fermeture buccale avec trop forte pression => linguoversion incisivo-
canine ;
 béance buccale, vestibuloversion incisive car pression linguale
devient dominante ;
o tonus : hypotonicité ou hypertonicité de la sangle labio-jugale modifie
l’équilibre ;
o habitudes néfastes : interposition labiale inférieure => proalvéolie > ;
o frein haut => diastème inter-incisif.
IV.1.2 La langue
- volume :
o macroglossie => proalvéolie ;
o microglossie => rétroalvéolie.
- posture :
o position basse => hypodéveloppement transversal > ;
o interposition linguale latérale => béance latérale + supraclusion antérieure ;
o position haute et postérieure : développement transversal, et très peu sagittal
en antérieur. Interposition latérale provoquant une béance latérale et une
supraclusion antérieure ;
o position haute et projetée en avant : vestibuloversion des incisives > ;
o langue en position moyenne : bipro.
- tonus :
o hypotonique => béance antérieure et/ou latérale ;
o hypertonique => proalvéolie.
- insertion :
o frein court => langue basse, et réduction de la mobilité…
IV.2 Troubles de la ventilation
- la langue sert d'ancrage à l'arbre respiratoire ;
- si ventilation buccale, un comportement atypique se créé et se caractérise par :
o langue plus antérieure ;
o lèvres s’entre ouvrent, supprimant ainsi des références proprioceptives
nécessaires au positionnement de la mandibule (DOUAL) ;
o mandibule s’abaisse avec relâchement des élévateurs ;
o modification de la posture céphalique ;

o diminution de l’activité des dilatateurs des narines ;
o diminution de la pression sinusienne ;
o position intermédiaire du voile du palais entraînant une tension musculaire
qui se transmet au massif facial et à la base du crâne ;
o par le jeu des effecteurs communs, une perturbation de toutes les fonctions
oro-faciales ;
o ceci en plus de troubles généraux comme la thermorégulation cérébrale,
fréquences des infections, hypotonie musculaire générale, …
- répercussions dento-squelettiques :
o malocclusions antéro-postérieures et transversales en rapport avec la position
de la langue et l’absence de fermeture buccale antérieure, les lèvres étant
relâchées ;
o rotation postérieure de la mandibule avec augmentation de la HEI ;
o diminution du diamètre transversal maxillaire due à la position linguale basse
et absence de stimulation des sinus et de la suture médio-palatine.
- dysfonction => dysposture linguale => malocclusion, rotation postérieure
mandibulaire, diminution du diamètre transversal maxillaire.
IV.3 Troubles de la déglutition
- seul le 1er temps n'est pas réflexe => on peut intervenir ;
- persistance de la déglutition atypique = dysfonction => dysmorphoses.
- succion-déglutition : arcades séparées, langue s’interpose. Participation lèvres et
musculature péri-orale importante ;
- puis maturation neuromusculaire et psychologique, elle devient secondaire ou adulte
;
- déglutition adulte : arcades serrées, lèvres jointes, muscles faciaux au repos, seule la
langue et les sus- et sous-hyoïdiens participent.
- persistance de déglutition primaire <=> dysfonction car  retard de maturation sur
les plans :
o neurologique (passage de réflexe à praxies) ;
o proprioceptif (acquisition du schéma corporel à partir duquel le cortex va
constituer ses automatismes). ;
o psychoaffectifs (maîtrise croissante de l’émotivité, augmentation des valeurs
morales et spirituelles, …) ;
o anatomique et fonctionnel (apparition du rempart alvéolaire et des dents).
- elle pourrait être à l’origine de désordres anatomiques qui pour certains auteurs se
limiteraient aux arcades alvéolo-dentaires, et pour d’autres atteindraient l’ensemble du
massif facial (lesquels ???).;
- associées souvent à d’autres désordres : projection antérieure et/ou latérale de langue
au repos, rapports langue – lèvre déséquilibrés, troubles de phonation.
IV.4 Troubles de la mastication
- intensité et forces occlusales en rapport avec intensité et forces musculaires qui sont
un facteur déterminant du type facial.
IV.5 Troubles de la phonation
- articulation des sons met en jeu de nombreux groupes faciaux dont surtout la langue
(point d’appui) mais le temps consacré est insuffisant ;

- mais appui phonation et déglutition sont égaux => association dysfonction.
IV.6 Troubles de la mimique
- fait intervenir les muscles peauciers, labiaux, faciaux qui ont un rôle modelant.
IV.7 Parafonctions
- la plus importante : la succion du doigt ou d'un objet ;
- s'accompagne d'une déglutition atypique et appui linguaux anormaux pendant la
phonation (souvent) ;
- => modification de l'équilibre labio-lingual ;
- perturbation alvéolo-dentaire dans un endroit précis de l’arcade.
V. Le dépistage
V.1 Le motif de la consultation
- plus souvent esthétique que fonctionnel ;
- recherche de l'attitude général du patient : inhibition, passivité, agressivité,
motivation, coopération ;
- recherche comportement familial : surprotection, indifférence ;
- recherche sur le patient de : posture général, position de repos, tics, parafonctions et
ventilation.
V.2 L'examen clinique
V.2.1 Exobuccal
- contraction musculaire, spasmes ;
- palpation des muscles masticateurs (asynchronisme).
V.2.2 Endobuccal
- sécheresse buccale ;
- polycaries, …
V.2.3 Aspect général
- posture voûtée ;
- déformation colonne vertébrale ;
- asymétrie, anomalie verticale.
V.2.4 Aspect des joues
- force musculaire : patient empêche le praticien d'écarter les joues avec un abaisse
langue ou gonfle les joues ;
- volume et tonicité masseter : palpation quand il sert très fort les dents.
V.2.5 Examen des lèvres
- forme et volume : volume pas forcément un signe de tonicité mais éversion signe
une faiblesse musculaire ;
- incompétence labiale.
- angle de version : éversion = hypotonicité ;
- dessèchement = sécheresse buccale ou rencontre fréquente labio-linguales ;
- présence de stomion = posture forcée ou non : lèvre non jointe pas forcément
hypotonicité mais peut être ventilation buccale, lèvre supérieure courte ou
dysmorphose de l’arcade supérieure ;
- tonicité : faire "O" et essayer d'écarter.