JTA 2003 : Avantages et complications des prothèses par voie

Avantages et complications des prothèses par
voie basse : trois ans d'expérience clinique des
prothèses sous-vésicales libres chez 90 patientes
R. De Tayrac , A Chauveaud , A Gervaise et H Fernandez
Introduction
La multiplicité des techniques chirurgicales des volumineuses cystocèles traduit leur insuffisance. Par voie
abdominale, coelioscopique 1 ou laparotomique 2, l'interposition inter-vésico-vaginale d'un matériel
prothétique est une technique de référence. Son efficacité à long terme est directement corrélée à l'utilisation
de prothèses. Pourtant, tout plaide actuellement pour la préférence de la voie vaginale : réduction de la
morbidité opératoire, des complications post-opératoires, de la durée d'hospitalisation et du coût de la prise
en charge. Cette voie d'abord est d'ores et déjà la voie privilégiée de l'hystérectomie pour lésions bénignes et
de la cure d'incontinence urinaire d'effort depuis l'essor du TVT3. De plus la sacrospinofixation (intervention
de Richter (4), également réalisée par voie vaginale, est actuellement une technique de référence pour la
cure de prolapsus du dôme vaginal.
Afin de traiter le prolapsus génito-urinaire dans un concept d'unicité de la voie d'abord, il nous parait
nécessaire d'évaluer la tolérance et l'efficacité de l'utilisation de matériel prothétique pour la cure des
volumineuses cystocèles par voie vaginale.
Technique
L'intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale chez une patiente installée en position
gynécologique, cuisses en hyper-flexion. Une sonde vésicale à ballonnet est introduite en début
d'intervention. La paroi vaginale antérieure est exposée grâce à une traction sur le col utérin, ou sur le dôme
vaginal chez les patientes hystérectomisées. L'intervention débute par une infiltration de la paroi vaginale par
une solution de lidocaïne adrénalinée à 1 %, pour décoller les plans de dissection et améliorer l'hémostase
locale. On pratique ensuite une colpotomie antérieure en T inversée selon Crossen (incision circulaire
péri-cervicale prolongée en avant sur la ligne médiane jusqu'au niveau du col vésical).
La cystocèle est ensuite complètement disséquée latéralement, grâce à une traction divergente de la paroi
vaginale, puis sur sa face inférieure, grâce au décollement vésico-utérin. Les piliers de la vessie sont
électivement coagulés. Enfin, l'aponévrose pelvienne moyenne est ouverte en arrière et au-dessus de la
branche osseuse ischio-pubienne de chaque côté, sur une largeur de 3 cm environ, du col de la vessie
jusqu'à l'arc tendineux du fascia pelvien. L'espace de Retzius est alors disséqué au doigt sur une hauteur de
5 cm environ. Le matériel utilisé est une prothèse de polypropylène (Prolène®, Gynemesh®, Gynecare,
Ethicon, Issy-les-Moulineaux, France), mesurant 15 x 6 cm, et dont une extrémité est rectangulaire et l'autre
arrondie.
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La prothèse est fendue en deux sur les deux tiers de sa longueur à partir de son extrémité rectangulaire,
créant ainsi deux bras de 10 ¥ 3 cm environ. Ces deux bras sont introduits dans l'espace de Retzius au
contact de l'arc tendineux du fascia pelvien de chaque côté, puis abandonnés sans aucune fixation.
L'extremité arrondie de la prothèse, mesurant 5 ¥ 6 cm environ, est alors déposée sous la vessie puis ajustée
et éventuellement retaillée afin de ne pas faire de pli. Là encore, la prothèse n'est pas fixée.
Une fois la vessie soutenue par la prothèse, la colporraphie est réalisée par un surjet de vicryl 2/0. Une
colpectomie modérée n'est réalisée qu'en cas de cystocèle de stade 4 avec un important excès de tissu
vaginal. D'autre part, l'intervention est complétée, en fonction des situations cliniques, par une cure
d'incontinence urinaire d'effort, une hystérectomie vaginale, une cure d'élytrocèle, une cure de rectocèle, une
sacrospinofixation du dôme vaginal, une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus ou une périnéorraphie
superficielle.
Discussion
Plusieurs équipes ont récemment publié des résultats prometteurs avec l'utilisation du polypropylène,
donnant des taux de succès de 75-100 % et des taux d'érosion vaginale de 0-12 % (5-7). Notre expérience
est une série prospective de 90 patientes opérées entre octobre 1999 et octobre 2002. L'âge moyen était de
63,9 ans (41 à 85 ans) et les patientes présentaient une cystocèle de stade 2 (n = 25), 3 (n = 50) ou 4 (n =
15), dans la classification de Baden-Walker. Avec un recul moyen de 18 mois +/- 6.9 (3 à 39 mois), 72
patientes n'ont plus de cystocèle, 15 ont une cystocèle de stade 1 et 3 patientes ont une cystocèle de stade 2
(n = 1) ou 3 (n = 2), soit un taux de succès objectif de la technique (définie par l'absence de récidive de stade
2 ou plus) de 96,7 %.
Trois patientes se sont plaint de douleurs sur le trajet latéro-vésical de la prothèse, résolutive sous traitement
symptomatique. Cinq patientes ont présenté une érosion vaginale en regard de la prothèse, soit un taux de
5,6 %. Quatre d'entre elles ont du être réopérée pour réaliser une excision de la prothèse exposée. Une
patiente a été traitée par un antiseptique local. Dans les cinq cas, l'évolution a été favorable. Aucune patiente
n'a présenté d'infection ou de rejet de prothèse.
L'érosion vaginale est la principale complication de l'utilisation des prothèses par voie basse. Ce risque est
tout d'abord lié au matériel utilisé. L'excellente tolérance du Prolène® dans la technique du TVT est à l'origine
de l'extension de ses indications pour la cure de prolapsus. La prothèse de Gynemesh®, constituée de
monofilaments thermodécoupés à large maille, est la seule qui possède actuellement le marquage CE pour
la voie vaginale.
Le risque d'érosion vaginale semble étroitement lié à la technique utilisée, comme en témoigne la disparité
du taux de complications en fonction des équipes. En effet, un certain nombre de ces érosions sont en réalité
des malfaçons chirurgicales ou des défauts de cicatrisation vaginale. Plusieurs éléments nous semblent
important pour limiter ce risque : l'oestrogénothérapie locale pré-opératoire, l'application d'une procédure
d'asepsie rigoureuse pour la manipulation de la prothèse (changement de gants, découpe sur un champ à
part), la non fixation de la prothèse, son ajustement sans pli sous la vessie, l'absence de colpectomie
importante et la réalisation d'une antibioprophylaxie per-opératoire.
Dans certaines situations à risque particulier d'érosion, comme l'atrophie vaginale marquée, deux artifices
techniques peuvent être pratiqués pour interposer une couche tissulaire supplémentaire entre la prothèse et
la cicatrice vaginale : une plicature du fascia de Halban ou une ligamentopéxie croisée des ligaments
utéro-sacrés (procédé de Campbell), que l'on amarre aux faisceaux antérieurs des muscles élévateurs de
l'anus du côté opposé.
Conclusion
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La cure chirurgicale des cystocèles par voie vaginale à l'aide d'une prothèse Gynemesh® est une technique
simple, reproductible, ayant une morbidité acceptable et d'excellent résultats à moyen terme. La vérification
de l'absence de complication tardive à type d'érosion vaginale ou d'infection secondaire est nécessaire avant
de généraliser l'utilisation de ce matériel dans la chirurgie vaginale, notamment chez les patientes plus
jeunes.
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