étude Prise en charge laparoscopique des prolapsus génitaux par suspension latérale au moyen d’une prothèse : une série de 377 cas Les prolapsus génitaux sont fréquents et touchent 50% des femmes qui ont accouché. Leur étiologie est complexe et mul­ tifactorielle. On retrouve des facteurs de risque congénitaux (anomalies du tissu conjonctif, antécédents familiaux, origine ethnique…), généraux (âge, parité, poids, tabac, bronchopa­ thies chroniques…), traumatiques (port de charge, exercice phy­ sique intense…) ou iatrogènes (antécédent d’hystérectomie…). Le traitement dépend de la sévérité des symptômes et peut être conservateur ou chirurgical. Les progrès réalisés en chirurgie ces vingt dernières années ont permis des approches mini­in­ vasives améliorant les suites opératoires et ont développé l’uti­ lisation de matériaux synthétiques diminuant ainsi le risque de récidive. Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2084-8 I. Eperon C. Luyet M. Yaron J. Dubuisson J.-B. Dubuisson Drs Isabelle Eperon, Carine Luyet, Michal Yaron et Jean Dubuisson Pr Jean-Bernard Dubuisson Département de gynécologie et obstétrique HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Laparoscopic management of genital pro­ lapse by lateral suspension using mesh : a serie of 377 patients Genital prolapse is frequent and can be found in about 50% of parous women. Its etiology is complex and multifactorial. Predisposing fac­ tors include : genetics (connective tissue disor­ ders, family history) ; general state (age, parity, weight, smoking, obstructive pulmonary di­ sease) ; trauma (carrying heavy loads, intense physical exercise) ; or iatrogenic (post hyste­ rectomy). Treatment can be conservative or surgical and depends mainly on the severity of symptoms. Developments in surgical techniques and syn­ thetic material in the last 20 years enabled us to use minimally invasive procedures with im­ proved post operative course and decreased recurrence rates. introduction Les prolapsus génitaux concernent environ la moitié des fem­ mes qui ont accouché mais ne sont symptomatiques que dans 10 à 20% des cas.1 Dans une population de femmes ménopau­ sées, la prévalence s’élève à plus de 41% chez les femmes avec un utérus en place et plus de 38% après hystérectomie, cer­ taines patientes ayant été opérées d’une hystérectomie dans le cadre d’un prolapsus.2 Leur traitement dépend de la sévé­ rité des symptômes et peut être conservateur ou chirurgical. L’objectif de la chirurgie vise à corriger les symptômes liés au défaut du plancher pelvien et à reconstituer l’anatomie vagi­ nale et des tissus de soutien, afin de restaurer ou maintenir les fonctions vésicales, vaginales, sexuelles et intestinales. De nombreuses techniques ont été décrites depuis maintenant plus de quarante ans. La voie d’abord laparoscopique a été adoptée pour nombreuses de ces techniques qui étaient autrefois réalisées par voie vaginale ou par laparotomie.3 La laparoscopie présente les avantages d’une meilleure vision peropératoire, d’une diminution de la formation d’adhérences, de la diminution de la douleur postopératoire et d’un rétablissement plus rapide par rapport à la laparotomie. La voie d’abord laparoscopique, réalisée par des chirurgiens expérimentés, est comparable aux autres voies d’abord et peut être considérée comme une forme d’abord abdominal et non comme une nouvelle technique opératoire. La technique laparoscopique de suspension latérale par prothèse a été publiée par notre groupe en 1998. Elle a été modifiée plusieurs fois et standardisée.4,5 Les derniers résultats ont été publiés en novembre 2010.6 patientes et méthode Technique opératoire Les patientes ont été opérées par des chirurgiens seniors, entraînés à la techni­ que, sous anesthésie générale. L’intervention chirurgicale comprend deux étapes : l’étape antérieure de suspension vésicovaginale par prothèse et l’étape postérieure de renforcement de la cloison rectovaginale par prothèse aussi, sans suspension. 2084 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 octobre 2011 28_32_36007.indd 1 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 octobre 2011 0 20.10.11 09:30 Cette étape postérieure est parfois réalisée par voie vagi­ nale selon la technique habituelle de colpopérinéorraphie. En cas de pathologie utérine bénigne associée, on réalise une hystérectomie subtotale en début d’intervention. On préfère conserver l’utérus ou le col et l’isthme en cas d’hys­ térectomie car ils forment un bon support d’amarrage de la prothèse, limitant ainsi les risques d’érosions. Certaines patientes ont de plus bénéficié d’une cure d’incontinence urinaire, soit par le procédé de Burch, réalisé avant la mise en place de la prothèse, soit par la mise en place d’une bandelette trans­obturator­tape (TOT). Etape antérieure Dans un premier temps, on réalise un clivage vésico­va­ ginal. La vessie est libérée de la paroi vaginale qui reste recouverte du fascia endopelvien (ou pubocervical). La pa­ roi antérieure du vagin est ainsi mise en évidence et libérée sur la surface correspondant à la cystocèle. Par la suite, on réalise la suspension par prothèse. On découpe au préalable une prothèse comprenant un corps rectangulaire de la taille de la cystocèle et deux bras de chaque côté (figure 1). Nous utilisons des plaques de po­ lypropylène (Gynemesh, 25 cm x 25 cm, Ethicon, Etats­Unis) depuis avril 2007. La prothèse est enroulée et introduite par un trocart de 10 mm. Elle est ensuite déroulée, appli­ quée précisément, puis fixée à la face antérieure de l’isthme utérin et au fascia endopelvien par quelques points de po­ lyester 0. On réalise par la suite deux incisions cutanées de 5 mm à 2 cm au­dessus des crêtes iliaques et à 4 cm en ar­ rière des épines iliaques antérieures. On introduit une pince cœlioscopique en perforant l’aponévrose du muscle obli­ que externe jusqu’au péritoine pariétal et on tunnelise ce­ lui­ci en direction du ligament rond sous lequel on passe la pince. On récupère l’extrémité du bras de la prothèse qui est retirée délicatement en sens inverse jusqu’à la peau. La suspension est maintenue en «tension free», sans fixa­ tion (figure 2). On termine l’étape antérieure par la ferme­ ture du péritoine pariétal de manière à enfouir la prothèse au moyen d’un surjet de fil résorbable. Figure 2. Aspect de la suspension latérale avant la fermeture du péritoine Etape postérieure Le deuxième temps de l’intervention concerne le com­ partiment postérieur. Si la voie laparoscopique est choisie, on dissèque la paroi postérieure vaginale et le septum rec­ tovaginal. On renforce ensuite celui­ci en y appliquant une prothèse rectangulaire préalablement découpée en fonction de la taille de la rectocèle à traiter. La prothèse est fixée par quelques points de polyester 0 puis on referme le pé­ ritoine par quelques sutures qui rapprochent les ligaments utéro­sacrés et qui comblent le cul­de­sac de Douglas. Si la voie vaginale est choisie en raison d’un délabrement des muscles périnéaux et d’une béance vaginale et vulvai­ re, on réalise une colpopérinéorraphie postérieure selon la technique habituelle, sans utilisation de prothèse. patientes De janvier 2004 à août 2010, 377 femmes ont été incluses dans une série continue incluant toutes les patientes pré­ sentant un prolapsus génital et opérées par suspension la­ térale laparoscopique avec mise en place d’une prothèse. La technique opératoire utilisée est reconnue et validée et les patientes ont signé un consentement opératoire éclai­ ré selon les recommandations de la Société suisse de gyné­ cologie. Les données concernant les caractéristiques des patien­ tes (âge, parité, ménopause, indice de masse corporelle, antécédents chirurgicaux), ont été recensées, ainsi que les symptômes fonctionnels. Le degré de prolapsus a été clas­ sé selon la classification de Baden­Walker avant et après l’intervention par chaque opérateur. Un examen urodynami­ que n’a été réalisé dans le bilan préopératoire qu’en cas de nécessité. Le status postopératoire anatomique et fonction­ nel a été évalué par chaque opérateur de manière régulière. résultats Figure 1. Application de la bandelette prédécoupée après dissection vésico-vaginale 2086 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 octobre 2011 28_32_36007.indd 2 Généralités En tout, 377 patientes ont été opérées selon les techni­ ques décrites précédemment. Les caractéristiques de la Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 octobre 2011 0 20.10.11 09:30 Tableau 1. Caractéristiques cliniques de la population étudiée Tableau 3. Status clinique préopératoire et résultats anatomiques postopératoires Nombre de patientes 377 Age (médiane w DS) 57,78 w 11,65 Parité (médiane w DS) 2,14 w 1,09 Indice de masse corporelle (médiane w DS) Préopératoires Postopératoires Compartiment antérieur, n (%) Stade 0 17 (4,5) 346 (91,8) 26,26 w 4,10 1 9 (2,4) 22 (58,4) Ménopause (%) 263 (69,8) 2 157 (41,6) 8 (2,1) Traitement hormonal substitutif (%) 57 (15,1) 3 190 (50,4) Vie sexuelle active (%) 176 (46,7) 4 4 (1,1) 1 (l 1) 0 (0) Compartiment moyen, n (%) Tableau 2. Symptômes fonctionnels de la population étudiée Préopératoires Postopératoires Pesanteur/douleur (%) 335 (88,9) 20 (5,3) Pollakiurie (%) 106 (28,1) 8 (2,1) Impériosité (%) 85 (22,6) 16 (4,2) Dysurie (%) 59 (15,6) 2 (l 1) 169 (44,8) 31 (8,2) Incontinence urinaire (%) Constipation (%) 95 (25,2) Stade Données opératoires La durée opératoire moyenne était de 203,74 minutes (DS w 51,76, 90­360 minutes) et le séjour postopératoire moyen de 4,48 jours (DS w 1,66, 2­16 jours). Dans 201 interventions, nous avons effectué des gestes chirurgicaux associés à la cure de prolapsus. On note un cas d’hystérectomie totale, 86 cas d’hystérectomies subtotales, et 95 cas d’autres gestes comme une amputation du col, une adhésiolyse digestive, une annexectomie, une myomecto­ mie ou un curetage biopsique. Une cure d’incontinence urinaire a été réalisée dans 140 cas. La voie vaginale pour le temps postérieur a été préfé­ rée chez 69 patientes. 33 (8,8) 351 (93,1) 1 78 (20,7) 13 (3,4) 2 180 (47,8) 10 (2,7) 3 76 (20,2) 2 (l 1) 4 11 (2,9) 0 (0) Compartiment postérieur, n (%) Stade 30 (8) population sont résumées dans le tableau 1. L’indice de masse corporelle moyen est élevé avec 53% des patientes en surcharge pondérale ou obésité. Sur les 66 patientes qui avaient un antécédent de chirur­ gie de prolapsus, douze avaient déjà bénéficié de plusieurs interventions. Trente­quatre patientes avaient déjà été opé­ rées pour une incontinence urinaire et 71 patientes avaient eu une hystérectomie au préalable. Sur les 176 patientes avec une vie sexuelle active, 39 pré­ sentaient une dyspareunie. Le suivi moyen était de 15,67 mois (DS w 16,38). Les symptômes fonctionnels sont résumés dans le ta­ bleau 2 et les résultats anatomiques sont reportés dans le tableau 3. 0 0 39 (10,3) 332 (88,1) 1 99 (26,3) 25 (6,6) 2 181 (48) 3 57 (15,1) 4 1 (l 1) 18 (4,8) 1 (l 1) 0 (0) Quatre patientes ont nécessité des transfusions (un mae­ lena massif dans le cadre d’un traitement d’anticoagula­ tion, un hématome de paroi, deux hématomes de l’espace de Retzius). Une patiente a dû être prise au bloc opératoire au sixième jour pour un iléus sur hernie crurale. Une suture de l’aponévrose au niveau du trocart ombilical a lâché au septième jour, nécessitant une reprise chirurgicale et une patiente a été reprise au quatrième jour postopératoire en raison d’une douleur de l’orifice de trocart en FIG. Une pa­ tiente a présenté un hématome au niveau de la colporra­ phie postérieure qui a dû être drainé chirurgicalement. On note également une thrombose veineuse profonde du mem­ bre inférieur gauche. Tableau 4. Complications peropératoires et postopératoires immédiates Brèches vésicales 3 Fistule urétéro-vaginale 1 Thrombose veineuse profonde d’un membre inférieur 1 Hématome du Retzius 2 Hématome périnéal 1 Hématome de paroi 1 Maelena 1 Complications Occlusion sur hernie incarcérée 1 Les complications sont illustrées dans le tableau 4. Aucun cas de conversion en laparotomie n’a été rencontré. On note trois plaies vésicales et un cas de fistule urétéro­vaginale découverte au seizième jour postopératoire. Lâchage de suture aponévrotique 1 Douleur cicatrice FIG 1 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 octobre 2011 28_32_36007.indd 3 Total n (%) 13 (3,5) Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 octobre 2011 2087 20.10.11 09:30 Les complications tardives concernent les érosions (ou exposition vaginale) de prothèse et les granulomes vaginaux. Nous avons constaté un taux de 3,4% d’érosions de prothèse (treize cas) dont neuf ont nécessité une ablation chirurgi­ cale (excision partielle suivie de suture vaginale sous anes­ thésie générale). Les autres cas d’érosions ont été traités conservativement. Dix­huit patientes ont présenté des gra­ nulomes vaginaux qui ont parfois nécessité l’ablation d’un fil ou un traitement local. Récidives Les cas de récidives sont considérés à partir d’un stade 2 selon la classification de Baden­Walker et les réinterventions ont été indiquées en fonction de la symptomatologie. On note 41 cas (10,9%) de récidives cliniques dont dix­huit ont nécessité une intervention par voie vaginale (neuf cas) ou laparoscopique (neuf cas). discussion Notre série continue sur les cures de prolapsus par la­ paroscopie au moyen d’une prothèse comprend un grand nombre de cas. Les récidives cliniques sont un problème courant de la prise en charge chirurgicale des prolapsus génitaux. On relève dans la littérature des taux de récidives allant de 17 à 32% dans les cas de chirurgie reconstructive traditionnelle, sans mise en place de prothèse.7,8 Les réci­ dives sont plus rares en cas d’utilisation de greffes, notam­ ment au niveau du compartiment antérieur.9 Seules 41 pa­ tientes de notre série ont présenté une récidive clinique, ce qui correspond à un taux de 11% mais 66 patientes avaient déjà eu une prise en charge chirurgicale auparavant. La mise en place de matériel prothétique expose les pa­ tientes au risque d’érosion vaginale qui est corrélé d’une part à la qualité des tissus et, d’autre part, à la probable in­ fection/contamination de la prothèse lors de sa mise en place. Ce taux est décrit de 5 à 26% et est lié au type d’abord chirurgical et à la voie d’introduction de la prothèse.9,10 Notre série montre un faible taux d’érosions à 3,4%, expli­ qué par l’abord laparoscopique exclusif et par le fait que nous laissons de préférence le col et l’isthme utérin pour la fixation de la prothèse. Le taux de complications opératoires est faible dans la littérature, aux alentours de 5%.7 Dans notre série, le taux de complications peropératoires et postopératoires immé­ diates est de 3,5% et regroupe les plaies opératoires aux organes adjacents, les pertes sanguines ayant nécessité une transfusion et les suites opératoires ayant nécessité une reprise chirurgicale rapide (tableau 4). conclusion Notre expérience de prise en charge des prolapsus gé­ nitaux par laparoscopie avec mise en place d’une prothèse de suspension latérale donne des résultats satisfaisants. Nous rapportons un faible taux de complications et de ré­ cidives et des résultats anatomiques et fonctionnels com­ parables aux autres techniques. Des études complémentaires sont souhaitables afin d’éva­ luer notamment la satisfaction des patientes par des ques­ tionnaires standardisés par exemple ainsi que l’impact du traitement sur la qualité de vie. Implications pratiques > Les prolapsus génitaux sont fréquents et leur traitement dépend de la sévérité de la symptomatologie > Le traitement peut être conservateur par physiothérapie ou pessaire par exemple mais le traitement constitué demeure essentiellement chirurgical > La laparoscopie est une approche reconnue dans la prise en charge chirurgicale des prolapsus génitaux > Notre technique de cure de prolapsus par laparoscopie avec suspension latérale par prothèse donne des résultats anatomiques et fonctionnels comparables aux autres techniques avec des taux de complications et récidives superposables ou meilleurs Bibliographie 1 Beck RP, McCormick S, Nordstrom L. A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol 1991;78:1011-8. 2 Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s health initiative : Gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160-6. 3 ** Price N, Jackson SR. 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