Chirurgie par voie vaginale - Euro
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Déclaration de liens d’intérêts 2 Honoraires pour formations chirurgicales Boston, AMS Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Anatomie vaginale les 3 niveaux de De Lancey Niveau I Niveau II Niveau III D’après J.O.L. DeLancey Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Les interventions de référence la sacro-spino fixation (Richter) Voie vaginale (incision postérieure) Excellents résultats… Mais 40 % de cystocèle Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Les interventions de référence la PromontoFixation Gold standard: Prothèse sous vésicale et pré rectale Suspension au promontoire Proth Synthétique vs Fascia Lata 93 vs 62 % à 5 ans (p = 0,007) Tate IUJ 2010 Approche cœlio vs laparo: Résultats identiques Paraiso AmJOG 2005 Hsiao J Endourol 2007 Freeman 2013 Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Les interventions de référence la PromontoFixation: matériel Manipulateur utérin Matériel de repérage du vagin Prothèses: HAS Polypropylène Polyester Fixation de la prothèse: Fils, Agrafes: Résorbables ou non Hélicoïdales ou non Colle Les Interventions de référence pour l’Apex: PromontoFixation vs SSF Peu d’études randomisées Résultats anatomiques et taux de réinterventions en faveur de la PF La PromontoFixation Coelioscopique est considérée comme la technique de référence. Mais il existe des avantages de la voie vaginale: durée opératoire plus courte, récupération plus rapide, coût moindre… Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Anatomie vaginale les 3 niveaux de DeLancey Niveau I Niveau II Niveau III D’après J.O.L. DeLancey Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Différentes cures de cystocèle Les Interventions de référence pour la Cystocèle: PromontoFixation vs Voie vaginale ? Pas d’étude randomisée Résultats anatomiques et taux de réinterventions favorables après PF Résultats anatomiques décevants de la Voie Vaginale sans prothèse La PromontoFixation Coelioscopique est considérée comme la technique de référence pour le traitement de la Cystocèle, mais NP faible. Et il existe des avantages de la voie vaginale: durée opératoire plus courte, récupération plus rapide, coût moindre… Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Prothèses sous vésicales par voie vaginale Voie trans obturatrice Colpotomie antérieure Ne traite pas l’Apex Nécessité d’une SSF si hystérocèle associée Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Prothèses sous vésicales par voie vaginale Matériau: Polypropylène Prothèses découpées à la main + aiguilles (courbes +/- hélicoïdales) réutilisables Kits: Prolift (arrêt commercialisation) Perigee Avaulta, etc Pas de preuve d’un bénéfice à l’utilisation d’un Kit mais… Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Cystocèle et Hystérocèle ? Prothèse sous vésicale + SSF Possibilité de passer par la fosse para vésicale grâce à des dispositifs: un seul abord Pinnacle Uphold Elevate Etc… Axe plus “physiologique” Bénéfices / Risques des Prothèses sous vésicales vs Voie vaginale non prothétique Meilleurs résultats anatomiques Moins de ré-interventions pour récidive Signes fonctionnels améliorés, idem sans prothèse Risque d’exposition prothétique: 2 à 15 % (voire 40 %) Risque de douleurs, rétractions, dyspareunies: jusqu’à 10 % Idem chirurgie sans prothèse A court-terme, les taux de ré-intervention sont identiques avec ou sans prothèse: “Pas de bénéfice à court terme” Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Traitement de Rectocèle Plicature du fascia pré rectal, Myorraphie des élévateurs Prothèse pré rectale avec sacro spinofixation Pas de preuve de la supériorité d’une technique par rapport à l’autre. RPC CNGOF: pas de prothèse en première intention Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Essai randomisé: Apex (post hysterectomie) laparoscopic sacropexy versus Prolift: 2 years analysis PromontoFixation Coelio Prolift Operative time 97 min 50 min S Bleeding 100 ml 150 ml S In patient stay 2 days 3 days S Anatomical success 77 % 43 % S Satisfaction (0-100) 87 79 S Re operation 5% 22 % S Vaginal length 8,8 cm 7,8 cm Maher AmJOG 2011 Opérateurs non expérimentés pour Voie Vaginale Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Alors: Voie Basse ou Coelio ???? La Promonto coelio est LA technique de référence Mais: Peu de preuve d’une supériorité pour résultats Peu d’évaluation Voie basse est toujours plus rapide Est réalisable sous ALR, malgré comorbidités: BMI élevé, antécédents médicaux malgré des antécédents chirurgicaux abdominaux Sans prothèse, intérêt si désir de grossesse Indications = attitudes d’écoles, critères subjectifs Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Les Recommandations ? HAS 2006: « Prothèses vaginales relèvent de la recherche clinique » HAS 2008: « en cas de récidive ou de situation clinique augmentant le risque de récidive » Norme AFNOR S94-801 FDA: Warning MHRA 2015 (UK): « le bénéfice de ces produits dépasse les risques » SCENIHR 2015 (CE) opinion préliminaire: « en cas de récidive ou de haut risque de récidive », « cas complexes » Scottish review (2015): interim… Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Les Recommandations ? PROSPERE: PF coelio vs Proth VB / cystocèle PHRC 2011 Critère de jugement principal: Taux de complications et de réinterventions plus élevés après prothèse / voie vaginale Critères secondaires: Résultats fonctionnels (scores validés), QoL, Satisfaction: identiques Sauf dyspareunie ? Résultats anatomiques: sensiblement identiques ? Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015 Alors: Voie Basse ou Coelio ???? Les deux voies sont complémentaires Il faut maitriser les deux techniques Coelioscopie: En première intention ? Voie basse prothétique: Après 60 – 65 ans ? Comorbidités, difficultés d’accès par voie haute Résultats d’études randomisées: PROSPERE Suivi à plus long terme: PROSPERE 4 Registres +++ Journées Euro-Pharmat NICE 13-14-15 Octobre 2015
