Peut-on faire une vésiculectomie réglée au cours de la

ARTICLE
ORIGINAL
Progrès en Urologie (2001), 11, 1259-1263
Peut-on faire une vésiculectomie réglée au cours
de la prostatectomie radicale?
Dimitri VORDOS (1, 2), Vincent DELMAS (1, 2) , Jean-François HERMIEU (2), Vincent RAVERY (2),
Jean-Pierre LASSAU (1), Laurent BOCCON-GIBOD (2)
(1) Institut
d’Anatomie, UFR biomédicale, Université Paris V,
(2) Clinique
Urologique, Hôpital Bichat, Paris, France
RESUME
Objectifs : Définir des repères anatomiques permettant de réaliser une vésiculectomie
réglée lors des prostatectomies radicales pour cancer.
Matériel et Méthodes : 12 sujets anatomiques non formolés ont été disséqués comme
lors d’une prostatectomie, par voie rétropubienne et périnéale, avec et sans injection
vasculaire de latex coloré.
Résultats : Trois repères anatomiques ont été définis : 1°) le septum recto-vésical ou
fascia de Denonvilliers ; 2°) le canal déférent ; 3°) les artères à destinée vésiculaire.
Conclusions : Ces trois repères anatomiques permettent de réaliser : une exérèse complète, un respect des éléments anatomiques de voisinage et une hémostase élective.
Mots clés : Vésicules séminales, vésiculectomie, prostatectomie radicale, cancer de la prostate, fascia de
Denonvilliers.
L’ablation chirurgicale des vésicules séminales (V.S.)
est un des temps des exérèses élargies de la prostate
[3, 12, 15, 19]. Lors des prostatectomies radicales, la
vésiculectomie est indiquée dans le but d’assurer le
contrôle carcinologique en raison de l’envahissement
éventuel des V.S. [14]. Quelle que soit la voie d’abord
(périnéale ou rétropubienne) de la prostatectomie et la
technique (chirurgie ouverte ou laparoscopie), la dissection des V.S. peut être difficile, laborieuse, incomplète, ou délabrante et hémorragique, à cause de leurs
variations anatomiques et de la complexité de leurs
relations avec les organes de voisinage. De plus, un
des risques de la vési culectomie est l’atteinte du pédicule caverneux.
Le but de cette étude anatomique a été de rechercher des
repères anatomiques pertinents permettant la réalisation
d’une vésiculectomie anatomique complète, réglée.
MATERIEL ET METHODES
Douze (12) sujets anatomiques de sexe masculin ont
été disséqués. La moyenne d’âge a été de 78 ans (67 à
88 ans). Tous les sujets ont été conservés à l’état frais,
non formolés.
mie (1 cas). La technique de dissection a suivi des descriptions de P. WALSH (voie rétropubienne) [19] et de D.
PAULSON (voie périnéale) [15]. Lors de l’abord rétropubien, après incision du fascia pelvien pariétal, section
des ligaments pubo-prostatiques et ligature du plexus
veineux prostatique, l’urètre a été disséqué, le fascia
latéral a été excisé en préservant les pédicules neurovasculaires. La ligature des ailerons latéraux de la prostate permettant sa mobilisation complète, la dissection
s’est poursuivie de bas en haut, dans le plan passant
entre la face postérieure de la vessie et la face antérieures des V.S., mais également, après ouverture du
fascia prostatique et du septum rectovésical (ou fascia
de Denonvilliers) entre la vessie et la prostate. Ce n’est
qu’après la dissection complète des V.S. que le col vésical a été ouvert et la pièce complètement mobilisée.
Lors de la voie d’abord périnéale, après ouverture des
fosses ischio-rectales, section du raphé anobulbaire et
libération du canal anal, la face postérieure de la prostate a été disséquée. Au niveau de l’apex, l’urètre a été
sectionné et la dissection s’est poursuivie à la face
antérieure de la prostate, jusqu’à l’ouverture de la lèvre
antérieure du col vésical. Les V.S. ont été disséquées
Manuscrit reçu : juillet 2000, accepté : octobre 2001.
Adresse pour correspondance : Pr. V. Delmas, Service d’Urologie, Hôpital
Bichat, 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris.
e-mail : [email protected]
La voie d’abord choisie a été la voie rétropubienne (6
cas), périnéale (5 cas) et rétropubienne avec pubecto-
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après incision de la lèvre postérieure du col vésical et
ouverture du feuillet antérieur du septum rectovésical.
Pour trois sujets, une injection vasculaire a été réalisée:
veineuse, par cathétérisme de la veine dorsale du pénis,
après clampage des deux veines iliaques externes et
communes, et artéri el le, par les artères i liaques
internes, injectées chacune séparément. Le cathéter
veineux a été de calibre 14 G, le cathéter artériel de 20
G. Le résultat de l’injection a été apprécié par dissection après 48 heures.
RESULTATS
Les dissections des V.S. dans leur loge ont permis de
définir trois repères anatomiques :
Figure 2. Vue antérieure de la loge des vésicules séminales
après section du feuillet ventral : les vésicules séminales sont
visibles dans un tissu lâche.
- Le septum rectovésical classiquement appelé fascia
prostato-péritonéal ou fascia de Denonvilliers (F.D.)
constitue un repère constant.
Ce fascia a été bien individualisé dans ses deux feuillets
qui enveloppent les vésicules séminales en avant et en
arrière. Le feuillet antérieur, entre la vessie et les V.S.
est apparu très fin, de façon constante, mais clairement
mis en évidence (Figure 1). Le feuillet postérieur, juste
en arrière du bloc prostato-séminal est apparu beaucoup
plus épais, séparé du rectum par un plan de clivage. En
ouvrant le feuillet antérieur ou postérieur du septum
rectovésical, on entre dans la loge vésiculaire dans une
atmosphère de tissu conjonctif plus ou moins lâche
selon le sujet (Figure 2). La dissection du feuillet antérieur du septum rectovésical a permis de mettre également en évidence l’uretère en avant de celui-ci. Le segment viscéral de la portion pelvienne de l’uretère est
situé sur un plan différent des voies séminales (Figures
2 et 4). Sa situation fait qu’il constitue néanmoins un
risque l atéral lors des vésiculectomies. Les deux
feuillets du septum rectovésical entourant les vésicules
séminales sont volontairement laissés en place, la dissection restant au contact des vésicules séminales.
Figure 3. Le canal déférent suit le bord médial et supérieur
de la vésicule séminale.
Figure 4. Les deux artères à destinées vésiculaires ont été mises
sur lac : la supérieure est la vésiculo-déférentielle, l’inférieure
est la branche vésiculaire de la vésicale inférieure.
- Le canal déférent
Figure 1. Vue antérieure du feuillet ventral du fascia rectovésical. Un lac est passé à sa face postérieure pour le tendre.
Les parties terminales et dilatées des deux canaux déférents, les ampoules déférentielles, étaient situées entre
les deux vésicules séminales. Le canal déférent passait
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au dessus et légèrement en avant des vésicules séminales. La dissection du canal déférent a permis d’exposer les faces interne et antéro-supérieure de la vésicule
séminale correspondante. Ainsi, à ce niveau, la dissection des V.S. était rendue plus facile en suivant le canal
déférent correspondant (Figure 3). En suivant le canal
déférent à partir des ampoules déférentielles par voie
rétrograde, en dessous de son coude, entre les deux
feuillets du septum rectovésical et en repérant les
artères à destinée vésiculaire, le risque de pénétration
capsulaire et de lésion des nerfs caverneux tend à devenir minime à ce stade de la vésiculectomie . Les nerfs
sont à distance de la vésicule séminale situés au contact
mais en dehors du fascia latéral (réunion des feuillets
antérieurs et postérieurs du Denonvilliers).
descriptive des vésicules séminales, de leur loge et de
leurs variations, rassemblées et décrites par
HOVELACQUE en 1931 [7], n’a en définitive que peu
d’intérêt pratique, dans quelques rares indications de
chirurgie isolée de ces glandes : anomalies congénitales (agénésie, obstruction), infections (vésiculite,
abcès), calculs, masses (kystes, tumeurs bénignes et
malignes à point de départ vésiculaire) [7].
Après s’être divisée en deux branches, l’une pour l’ampoule déférentielle (artère déférentielle), l’autre pour
les V.S. (artère vésiculaire), l’artère vésiculaire abordait
la vésicule séminale 10 à 15 mm en dessous de son
sommet, glissant sur le côté interne de la V.S. Elle passait en arrière de la V.S. pour se diviser en deux
branches, une postérieure et une antérieure. Dans nos
dissections, la branche postérieure était prédominante
(Figure 4).
Les rapports anatomiques des V.S. se font en avant
avec la vessie, le rectum, les canaux déférents et les
uretères. La face antéro-supérieure des V.S. répond à la
face postéro-inférieure de la vessie. Lorsque la vessie
est vide, les vésicules séminales débordent le réservoir
vésical et se déjettent en dehors et en arrière de lui.
L’adhérence des deux loges est plus forte à la partie
inférieure. La face postéro-inférieure des V.S. est accolée mais non adhérente au rectum, et séparée de lui en
haut par le cul de sac rectovésical (classiquement appelé cul de sac de Douglas), prolongé en bas par le déboulement du septum rectovésical ou fascia péritonéo-périnéal ou aponévrose ou prostato-périnéal décrit par C.P
Denonvilliers en 1836 [1, 2]. La description anatomique et l’origine embryologique de ce fascia a donné
lieu à des débats contradictoires [14]. Le bord interne
longe l’ampoule déférentielle, le bord externe est
entouré par les veines du plexus séminal et vésicoprostatique et est uni à la gaine hypogastrique, formant
ainsi la lame fibreuse décrite par D ELBET . Le col, étroit,
est enfoui avec la terminaison du canal déférent dans la
base de la prostate. Après réunion avec la portion terminale du canal déférent, il se continue par le canal éjaculateur. Le fond des V.S., coiffé par le péritoine,
répond en avant à la terminaison de l’uretère [12].
La branche de l’artère vésicale inférieure
• Variations anatomiques des vésicules séminales
Cette branche abordait la vésicule séminale à 1 cm
environ au dessus de son collet, avant de se diviser en
deux branches de calibre inégal, une antérieure prédominante et une postérieure, plus grêle (Figure 4).
Les variations peuvent rendre la dissection laborieuse
et hémorragique. Il peut s’agir de variations de forme
[7], de volume, mais également de consistance, par
exemple des V.S. très adhérentes, à la suite d’un processus infectieux (vésiculite).
- Les artères à destinée vésiculaire
Les différentes dissections ont mis en évidence de
façon constante deux pédicules artériels l’artère vésiculo-déférentielle et une branche de l’artère vésicale inférieure. Le calibre observé était de l’ordre de 1 à 1.5 mm
de diamètre.
L’artère vésiculo-déférentielle
Ainsi, la ligature par clip des ces artères à destinée vésiculaire pourrait-elle assurer une exérèse non hémorragique, tout en passant à distance des nerfs caverneux
qui longent les V.S. dans le feutrage conjonctif les bordant latéralement.
DISCUSSION
Chez l’adulte normal, chaque V.S. mesure 5 à 10 cm de
long sur 3 à 5 cm de diamètre, pour un volume qui avoisine les 13 ml. Dans environ un cas sur trois, la glande
droite serait légèrement plus grosse que la gauche, mais
la taille devient symétrique avec l’âge. Bien qu’il existe plusieurs types anatomiques, en général chaque V.S.
se présente comme un canal peu tortueux. L’anatomie
• Variations anatomiques des artères à destinée vésicu laire
Les nombreux débats contradictoires des anatomistes
classiques (H ENLE, SAPPEY, T ESTUT, FRÄNKEL,
FARABEUF, HOVELACQUE) ont eu pour objet de déterminer la participation des branches de l’artère rectale
moyenne dans la vascularisation des V.S. En effet, bien
que ceci n’ait aucune incidence pratique, l’artère rectale moyenne est à l’origine des fines artérioles reliant les
V.S. à la loge rectale, retrouvées dans environ 50% des
cas
Notre étude anatomique n’a pas permis de mettre en
évidence d’anastomose visible entre les pédicules vasculaires des V.S. et l’artère rectale moyenne.
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• Peut-on envisager une vésiculectomie incomplète?
passage des nerfs caverneux. La vésiculectomie réglée
permet d’éviter sa lésion accidentelle car les fibres nerveuses sont écartées de la vésicule séminale lors de la
dissection.
Ceci pose le problème de la vésiculectomie et du
contrôle carcinologique.
La vésiculectomie complète est une des étapes de la
prostatectomie radicale, que ce soit par voie rétropubienne ou périnéale, en chirurgie conventionnelle ou
laparoscopique [3, 12].
CONCLUSION
A l’heure où la prostatectomie radicale pour cancer est
de plus en plus discutée dans ses indications et ses voies
d’abord, la vésiculectomie anatomique demeure une
étape parfois techniquement difficile et incomplète, à la
fois par méconnaissance anatomique et par absence de
protocole précis de dissection. Il est possible de réaliser
une vésiculectomie réglée intra-fasciale au cours de la
prostatectomie radicale. Notre étude anatomique fait
apparaître trois repères essentiels : le septum rectovésical, le canal déférent et les pédicules vasculaires des
vésicules séminales. Ces éléments peuvent guider et
faciliter les vésiculectomies, tout en en diminuant les
risques hémorragiques et d’exérèse incomplète.
La prostatectomie étant un traitement à visée curative
du cancer de la prostate, on considère a priori que les
V.S. sont indemnes d’envahissement tumoral chez le
patient bénéficiant d’une prostatectomie radicale pour
un cancer localisé. Or, les constatations anatomopathologiques font état d’un envahissement des V.S. de 9 à
19% pour les stades cliniques T1c, T2a et T2b [4, 13]
et de 20% tous les spécimens confondus [17]. La signification pronostique de l’envahissement des V.S. étant
péjorative [5], certains auteurs ont tentés de limiter ce
risque en sélectionnant les patients sur des biopsies préopératoires des V.S. [5, 11]. D’autres auteurs rapportent
une récidive postopératoire biologique (PSA) plus précoce lors de l’excision incomplète des V.S. qu’en cas
d’exérèse complète, ce risque étant plus élevé pour la
voie périnéale [16]. Or, le risque de pénétration capsulaire apparaît lui aussi plus élevé par la voie périnéale,
probablement pour des raisons anatomiques (par cette
voie, la dissection se fait à l’intérieur du fascia prostatique viscéral, ce qui, seul, pourrait suffire à expliquer
la récidive [18].
REFERENCES
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Lorsqu’il existe un envahissement des V.S., il se fait
par contiguïté à la partie médiane de la base prostatique, près des canaux éjaculateurs, dans 91 % des cas
[17]. L’extrémité des V.S. étant très rarement envahie
(<1 % des cas), certains auteurs ont proposé une exérèse incomplète des V.S. [8, 9]. Nous ne recommandons pas d’exérèse incomplète, d’une part pour des
raisons anatomiques (la morphologie des V.S. étant
très variée), d’autre part, pour le contrôle carcinologique de la prostate elle même car, en général, des
incisions capsulaires accompagnent l’exérèse incomplète des V.S. [5, 17].
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• Les lésions urétérales
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Les lésions urétérales au cours des prostatectomies
radicales représentent un risque de 1% [6]. Néanmoins,
les lésions attribuées à la vésiculectomie sont exceptionnelles.
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• Les lésions des nerfs
Les lésions des nerfs caverneux au cours de la prostatectomie radicale pour cancer surviennent lors de la dissection de l’apex [10]. En raison des rapports anatomiques des vésicules séminales, le plexus hypogastrique inférieur est au contact de la face postéro-externe de la vésicule séminale : elle répond également au
10. LEPOR H., GREGERMAN M., CROSBY R., MOSTOFI F.,
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- Le système parasympathique cholinergique est formé des
fibres parasympathiques venant des racines antérieures de S2
accessoirement mais surtout S3 et S4. Elles forment les nerfs
érecteurs d’Eckhardt, qui se poursuivent par le nerf caverneux
après avoir traversé le plexus hypogastrique inférieur.
14. Van OPHOVEN A., ROTH S. The anatomy and embryological origins of the fascia of Denonvilliers : a medico-historical debate. J.
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considerations. Prostate, 1983, 4, 473-485.
Commentaire de Brigit te Mauroy, Service d’Urologie,
Hôpital Victor Provo, Roubaix.
Les nerfs érecteurs d’Eckhardt partent des 3ème et 4ème racines
sacrées, parfois de la 2ème, et rejoignent l’angle postéro-inférieur du plexus hypogastrique inférieur. C’est une lame fibrograisseuse, plane, rectangulaire, sous-péritonéale, para-médiane
et paire. Sa face interne est en contact étroit avec la vésicule
séminale. Elle moule véritablement le pôle supérieur et la face
externe des circonvolutions de la vésicule séminale, mais il existe un plan de clivage chirurgical avec celle-ci.
La présence de fibres neuro-végétatives est confirmée par l’analyse anatomopathologique du bord externe de la vésicule séminale. Le bord inférieur du plexus répond à la paroi postérieure de
la prostate au niveau de l’angle vésiculo-prostatique. Il est festonné par l’origine des branches efférentes qui constituent de
véritables plexus viscéraux pelviens secondaires dont le nerf
caverneux.
L’érection repose sur trois grands mécanismes neuro-végétatifs:
sympathique adrénergique, parasympathique cholinergique et
somatique sensitivo-moteur.
- Le système somatique sensitivo-moteur est formé par des
fibres nées des cornes antérieures et postérieures de la moelle.
Elles forment la queue de cheval et sortent par les trous de
conjugaisons antérieurs du sacrum en S2 mais surtout en S3 et
S4. Elles sont véhiculées par le nerf pudendal qui se termine par
le nerf dorsal de la verge.
Ces 3 systèmes sont donc véhiculés jusqu’à leurs sites effecteurs
par 2 structures : le nerf pudendal et le plexus hypogastrique
inférieur ou plexus pelvien. Ce dernier naît au niveau de l’intersection entre l’uretère terminal et le conduit déférent, en regard
de la face antéro-latérale du rectum et postéro-latérale de la vessie. Il se termine au niveau du carrefour vésiculo-déférentoprostatique, sur la face latérale de la base prostatique et donne
alors naissance à ses efférences. Parmi elles, les nerfs splanchniques pelviens ou nerfs érecteurs d’Eckhardt véhiculent les
fibres parasympathiques du plexus hypogastrique inférieur.
Le rapport fondamental du plexus hypogastrique inférieur est
donc la vésicule séminale dont il moule la face externe sur toute
sa longueur. La difficulté de sa dissection et son contact étroit
avec la vésicule séminale expliquent les risques importants de
lésions qui peuvent survenir lors d’une prostatectomie radicale.
La topographie du plexus hypogastrique inférieur est une explication fondamentale de la gêne lors de la dissection, qui se fait
ici en profondeur à bout d’instruments dans une cavité pelvienne profonde. Le moyen technique le plus sûr pour respecter la
fonction sexuelle et l’intégrité du plexus hypogastrique inférieur
est d’écarter cette structure de la vésicule séminale lors de la dissection. A cet égard, la vésiculectomie réglée, que décrivent les
auteurs dans cet excellent article offre la possibilité de disséquer
dans un champ opératoire exsangue, ce qui permet d’assurer au
mieux la préservation nerveuse en arrière.
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SUMMARY
Can precise vesiculectomy be performed during radical
prostatectomy?
Objective: To define the anatomical landmarks allowing precise
vesiculectomy to be performed during radical prostatectomy for
cancer.
Material and Methods: 12 non-formalin-preserved anatomical
subjects were dissected as during retropubic and perineal pros tatectomy, with and without coloured latex vascular injection.
Results: Three anatomical landmarks we re de fined: 1)
Denonvilliers’ fascia; 2) vas deferens; 3) arteries supplying the
seminal vesicles.
Conclusions: These three anatomical landmarks ensure: com plete resection, preservation of adjacent anatomical structures
and elective haemostasis.
Key-Words: Seminal vesicles, vesiculectomy, radical prostatec - Le système sympathique adrénergique est responsable de l’éjatomy, prostate cancer, Denonvilliers’ fascia.
culation. Les fibres naissent dans la moelle thoraco-lombaire de
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