détails techniques

5
DÉTAILS
TECHNIQUES
Pr ostatectomie Radicale Retr o-Pubienne.
La Pr eser vation des Lames
V asculo-Ner veuses
Dr Christian Barret Urologue - clinique urologique, St-Sebastien sur Loire
N°1 Mai 2003
Les lames nerveuses longent les
parois antéro-latérales du rectum
[2]. Elles distribuent à la prostate
sur ses deux angles postéro-laté-
raux sa vascularisation et son
innervation. Chacune de ces
lames est constituée de deux par-
ties (fig. 1) :
-L’une externe, plus ou moins
fibreuse qui donne une certai-
ne solidité à la lame : c’est le
fascia du releveur [3]. Ce fascia
qui est accolé au fascia pro s t a-
tique sur les bords latéraux de
la prostate se sépare de ce der-
nier au niveau de l’angle posté-
ro - l a t é r a l .
- L’autre interne, constituée d’é-
léments vasculo-nerveux
noyés dans un tissu fibro -
conjonctif. Elle contient les
vaisseaux et nerfs pro s t a t i q u e s
qui vont perforer le fascia pro-
statique et la capsule pour
p é n é t rer la glande au niveau
des pédicules supérieurs et
inférieurs et les nerfs caver-
neux, branches eff é rentes du
plexus hypogastrique qui vont
se rapprocher pro g re s s i v e m e n t
de la prostate de la base vers
l’apex. A ce niveau ils ne sont
plus qu’à quelques millimètre s
de la glande. Ils vont ensuite
longer la face postéro - l a t é r a l e
de l’urètre en restant sur la face
a n t é r i e u re du rectum jusqu’au
plancher pelvien.
La dissection de ces lames expose
à deux risques : la blessure des
nerfs caverneux et la création de
marges chirurgicales positives.
L’atteinte des nerfs caverneux
peut être réalisée par un trauma-
tisme chirurgical direct de la lame
nerveuse mais aussi par le simple
étirement des fibres végétatives
qui sera d’autant plus important
que la traction d’exposition sera
grande.
Il fait référence à différents tra-
vaux :
•Le franchissement capsulaire
se fait en plus grande fréquen-
ce en situation postéro-latéra-
le, là où s’insèrent les lames
nerveuses et plus précisément
le long des gaines nerveu-
ses[4].
LERISQUE CARCINOLOGIQUE
LERISQUE NEUROLOGIQUE
I. LES BASES ANA TOMIQUES
ET CARCINOLOGIQUES DE
LA TECHNIQUE OPERA TOIRE
Figure 1 : Coupe transversale au
tiers moyen de la prostate.
FP = Fascia Prostatique
FR = Fascia du Releveur
LN = Lame Nerveuse
NC = Nerfs Caverneux

6
DÉTAILS
TECHNIQUES
N°1 Mai 2003
•Près de 78% des marges chi-
ru rgicalement induites en
situation postéro-latérale sont
dues à la technique de préser-
vation nerveuse [5].
•Le franchissement capsulaire
focal est présent dans 20% des
cas [6].
•Lorsque les bandelettes vascu-
lo-nerveuses sont excisées en
raison d’une suspicion d’enva-
hissement extra-capsulaire, la
tumeur ne pénètre pas plus de
2 mm dans la lame nerveuse
dans 75 % des cas [7].
Nous décrirons la dissection
adaptée au côté droit, la manœu-
vre controlatérale étant similaire.
Pour l’exposition de ce temps
o p é r a t o i re, il faut positionner
sans aucune traction, la sonde
urétrale sur le côté gauche de l’in-
cision, l’opérateur réalisant avec
sa main gauche une légère pres-
sion sur la prostate pour horizon-
taliser la lame nerveuse.
Deux temps opératoires vont se
succéder :
-l’incision du Fascia du rele-
veur
-la dissection supra sélective de
la lame nerveuse
Le fascia du re l e v e u r, d’abord
accolé au fascia prostatique sur
toute la face latérale de la prosta-
te, se sépare de ce dernier au
niveau de l’angle postéro-latéral
pour recouvrir la lame nerveuse.
Sa texture est variable, il est
quasi-inexistant à l’apex et
devient une véritable aponévrose,
souvent dédoublée à la base. Il ne
faut donc jamais exercer une trac-
tion importante sur la sonde pour
exposer l’apex. Le fascia n’ayant
aucune solidité à ce niveau, c’est
la lame nerveuse, plus fragile
qu’un mésentère, qui va se déchi-
rer instantanément.
L’incision de ce fascia doit se faire
au niveau de l’angle postéro-laté-
ral, là où s’insère la lame nerveu-
se.
Il faut d’abord soulever ce fascia
avec un dissecteur à pointe ultra
fine, en commençant à quelques
millimètres de l’apex, là où il s’in-
d i v i d u a l i s e(fig. 3a). Ce feuillet
toujours pellucide à cet endroit,
est décollé doucement de la lame
nerveuse en écartant les mors du
dissecteur (fig. 3b). Il est incisé
secondairement aux ciseaux.
Cette manœuvre est répétée plu-
sieurs fois jusqu’à la base où le
fascia est ici beaucoup plus épais
et presque toujours dédoublé.
Lorsque cette incision est termi-
née, les deux berges du fascia s’é-
cartent de 1 à 2 cm ouvrant l’espa-
ce de dissection de la lame. Apar-
tir de ce moment, les gestes doi-
vent être prudents car la lame a
perdu sa relative solidité et elle
déchirera à la moindre traction
inopportune.
L’erreur qu’il faut éviter, est de
vouloir inciser ce fascia plus haut,
sur le bord latéral voire la face
antérieure de la prostate. Cette
manœuvre est inutile et dange-
reuse car il est très facile à ce
niveau de décoller en même
temps le fascia du releveur et le
fascia prostatique sans s’en rend-
re compte. Le risque de marge est
alors maximum.
Il faut se reporter à l’apex, et repé-
rer le plan de décollement prosta-
to-rectal médian qui a été créé
précédemment.
La traction très douce de la sonde
va exposer la lame vasculo-ner-
veuse qui borde latéralement ce
plan médian. Un dissecteur spéci-
fique à pointe ultra fine va prend-
re directement appui sur la face
postérieure de l’apex prostatique
et isoler à partir de ce plan
médian des micro pédicules de
quelques millimètres qui se ten-
dent latéralement. Au cours de
cette manœuvre l’aide doit faire
contre-appui sur la lame avec une
pince à disséquer pour éviter des
lésions d’étirement.
2. DISSECTION HYPER-
SÉLECTIVE DE LA LAME
NERVEUSE (FIG. 4)
1. INCISION DU FASCIA DU
RELEVEUR (FIG. 2)
II. LA TECHNIQUE
CHIRURGICALE
Pour toutes ces raisons, la
règle est de créer un plan de
dissection à quelques millimè-
tres de la prostate en évitant
toujours d’être au contact
immédiat du fascia prosta-
tique.
Pour ne pas blesser les nerfs
érecteurs, cette dissection doit
être hyper sélective et isoler
des pédicules millimétriques
sans jamais s’écarter de plus
de 3 ou 4 mm de la prostate [8].
Pr ostatectomie Radicale Retr o-Pubienne.
La Pr eser vation des Lames V asculo-Ner veuses

7
DÉTAILS
TECHNIQUES
N°1 Mai 2003
Pr ostatectomie Radicale Retr o-Pubienne.
La Pr eser vation des Lames V asculo-Ner veuses
Figure 3a : Décollement du fascia du rele-
veur au dissecteur fin. Les pointillés indi-
quent la direction du décollement.
Figure 3b : Les mors écartés du dissecteur
facilitent l’incision du fascia
Figure 2 : Incision du fascia du releveur.
Figure 4 : Dissection hyper-sélective de la lame nerveuse.

8
DÉTAILS
TECHNIQUES
N°1 Mai 2003
Toute coagulation est proscrite,
dès que les premiers millimètres
de la lame sont libérés, la dissec-
tion devient alors plus facile. Il
faut reprendre et développer à
nouveau le plan prostato-rectal
avec les ciseaux de Metzenbaum,
ce décollement permet d’exposer
la lame nerveuse latéralement.
Cette manœuvre doit être renou-
velée plusieurs fois au fur et à
mesure de la progression de la
dissection. Pour faciliter le travail
de l’opérateur, l’aide doit tendre
doucement la lame avec une
pince à disséquer (sans jamais la
pincer), ce qui expose sa zone
d’insertion sur la prostate (fig.
5a). L’opérateur peut alors pour-
suivre très aisément cette ultra
dissection Le dissecteur est tou-
jours utilisé de la même façon : il
prend appui sur la face postérieu-
re de la prostate et isole des micro
pédicules millimétriques qui se
tendent latéralement (fig. 5b). La
progression se fait en contour-
nant l’angle postéro-latéral et en
terminant sur la face latérale. La
m a n œ u v re inverse est décon-
seillée car la dissection risque de
s’égarer dans la lame nerveuse
voire décoller par inadvertance le
fascia prostatique. Cette dissec-
tion hypersélective est terminée
lorsque la face postérieure de la
vésicule séminale, recouverte du
Denonvilliers, commence à appa-
raître. Ace niveau les nerfs érec-
teurs sont très à distance et le
danger neurologique écarté. Il
faut alors sectionner les pédicules
épais de la base prostatique qui
recouvrent la face latérale de la
vésicule séminale. Un dissecteur
normal peut être utilisé (fig. 6).
En général trois à quatre gro s
pédicules doivent être sectionnés
pour que la face latérale de la
vésicule séminale soit complète-
ment exposée.
Une pince à disséquer saisit la
vésicule séminale recouverte du
feuillet antérieur du
Denonvilliers et les ciseaux de
Metzenbaum décollent progressi-
vement cet espace inter- v é s i c o -
séminal en restant toujours au
contact du plan séminal (fig. 7).
Ce décollement entre la face pos-
térieure de la vessie et le bloc
s é m i n o - d é f é rentiel est mené le
plus loin possible (fig. 8). La
manœuvre est alors interrompue
pour le côté droit.
La préservation nerveuse gauche
est réalisée de la même façon.
Il faut cependant faire encore plus
attention à ne pas tirer sur la
sonde vésicale car la lame ner-
veuse restante est encore plus fra-
gile, et notamment à l’apex. Elle
peut déchirer très facilement sur
quelques millimètres.
Le décollement inter-vésico-sémi-
nal est complété à la fin de ce
temps opératoire, de la même
façon que du côté droit.
Le col vésical ayant été conservé
ou réséqué, la vessie est réclinée
par une valve malléable. La trac-
tion de la prostate par la sonde de
Foley permet d’exposer le bloc
sémino-déférentiel recouvert du
feuillet antérieur du fascia de
Denonvilliers qu’il faut conserver
au contact des vésicules sémina-
les. Chaque ampoule déférentiel-
le est sectionnée et ligaturée, le
plus à distance possible de la pro-
state.
La dissection du fond des vésicu-
les séminales est réalisée aisé-
ment en isolant les diff é re n t e s
artères sémino-déférentielles qui
seront contrôlées par des clips, la
vésicule séminale devant être
enlevée en totalité. Le risque ana-
tomique théorique de lésion des
nerfs érecteurs lors de ce temps
o p é r a t o i re s’avère en pratique
inexistant, si l’on prend soin de
bien tendre la pièce éloignant
ainsi le fond des vésicules sémi-
nales du danger neurologique et
d’autre part si l’on respecte une
dissection au contact même de la
vésicule séminale sans s’égarer en
profondeur et latéralement (fig.
9).
3. DISSECTION DU BLOC
SEMINO DEFERENTIEL
L’hémostase de ces pédicules
est réalisée par des mini-clips
de 3.8 mm positionnés à 3 ou 4
mm de la prostate. La section
du pédicule est réalisée avec
des ciseaux à pointe fine au ras
du clip de façon à laisser cons-
tamment une lame de tissu
conjonctif sur la pièce opéra-
toire. Ce tissu conjonctivo-adi-
peux recouvrant l’angle posté-
ro-latéral doit être retrouvé sur
les lames histologiques. Il pré-
vient le risque de marges
d’exérèses positives dans les
cas de franchissement capsu-
laire focal.
Pr ostatectomie Radicale Retr o-Pubienne.
La Pr eser vation des Lames V asculo-Ner veuses

9
DÉTAILS
TECHNIQUES
N°1 Mai 2003
Pr ostatectomie Radicale Retr o-Pubienne.
La Pr eser vation des Lames V asculo-Ner veuses
Figure 5a : La lame nerveuse est ten-
due par une pince à disséquer pour
exposer sa zone d’insertion sur la pro-
state
Figure 5b: Hémostase des micro-pédi-
cules par clips de 3.8 mm
Figure 6 : Ligature des pédicules de la
base prostatique au-dessus du plan de
la lame nerveuse
Figure 7 : Découverte du plan inter-
vésico-séminal
Figure 8 : Décollement entre la face posté-
rieure de la vessie et le bloc sémino-défé-
rentiel. La flèche indique l’axe du décolle-
ment.