Prostatectomie radicale avec dissection transurétrale de

La prostatectomie radicale est considérée de nos jours comme l’in-
tervention de référence pour le traitement chirurgical du cancer
localisé de la prostate.
Plusieurs techniques opératoires ont été développées (la voie sus
pubienne, périnéale, et cœlioscopique). Les avantages, la morbidité
et les séquelles de chacune sont maintenant bien connus.
La particularité de notre technique est d’utiliser la voie endosco-
pique trans-urétrale en se servant des repères anatomiques endo-
luminaux pour disséquer la face postérieure de la prostate et les
vésicules séminales. La dissection habituellement instrumentale est
remplacée par “l’hydrodissection” par le liquide de lavage, ce qui
réduit le traumatisme subi par les structures fragiles représentées en
particulier par la capsule prostatique, le sphincter strié, et les ban-
delettes neuro-vasculaires. Ainsi mieux respectées, on peut espérer
un bénéfice sur le plan carcinologique et sur le plan fonctionnel, en
particulier sexuel (Figure 1).
LA TECHNIQUE OPERATOIRE
Installation
Le malade est installé en décubitus dorsal avec une “légère” posi-
tion gynécologique afin de pratiquer les deux temps opératoires
sans changer la position du patient.
Instruments spécifiques
1. Instruments spécifiques concernent le temps endoscopique :
-Un résecteur à double courant avec une aspiration qui permet de
minimiser l’absorption du liquide d’irrigation
-Un optique de 12°
-Une électrode à pointe utilisée habituellement pour l’incision cer-
vico-prostatique.
2. Les instruments chirurgicaux habituels de la prostatectomie
radicale :
Technique
L’intervention débute par une incision sus-pubienne pour un éven-
tuel curage ganglionnaire ilio-obturateur,et l’aspiration du liquide
d’irrigation.
◆ TECHNIQUE CHIRURGICALE Progrès en Urologie (2004), 14, 1224-1227
Prostatectomie radicale avec dissection transurétrale de la prostate
et des vésicules séminales
Raouf SALTI, Fayez ADAWI, Dominique WOLFF
Clinique Générale de Savoie, Chambéry, France
RESUME
La dissection trans-urétrale de la prostate et des vésicules séminales a été faite en premier temps d'une prosta-
tectomie radicale sus pubienne.
La dissection est faite à l'aide d'un résecteur double courant. La libération de la face antérieure des vésicules
séminales et des ampoules déférentielles commence au niveau du col vésical, dans un plan sous trigonal. Ensui-
te la section partielle de l'urètre est faite en amont du sphincter strié sous contrôle visuel et digital pour libérer
la face postérieure de la prostate et des vésicules séminales.
Techniquement, la préparation trans-urétrale d'une prostatectomie radicale est faisable dans notre expérience
(10 patients).
Ce type de dissection endoscopique du bloc prostato-vésiculaire évite la traction sur la prostate, et diminue théo-
riquement le risque de lésion de la bandelette neuro-vasculaire (érection conservée chez 6 patients sur 10). De
même la section endoscopique de l'urètrediminue à priori les lésions traumatiques du sphincter strié (conti-
nence à l’ablation de la sonde vésicale chez 9 patients sur 10).
Sur le plan carcinologique le résultat est comparable à celui de la prostatectomie radicale sus pubienne classique,
ainsi que la durée opératoire.
Le risque de réabsorption du liquide d’irrigation a été négligeable.
Une série plus importante est naturellement nécessaire pour savoir s'il s'agit d'une amélioration réelle, en par-
ticulier pour la préservation de la continence et de l’érection.
Mots clés : Prostatectomie radicale, hydrodissection, dissection endoscopique.
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Manuscrit reçu : juillet 2003, accepté : septembre 2004
Adresse pour correspondance : Dr. R. Salti, 88, rue Freizier, 73000 Chambéry.
e-mail : [email protected]
Ref : SALTI R., ADAWI F., WOLFF D., Prog. Urol., 2004, 14, 1224-1227

Le temps endoscopique
Cette étape a pour but de réaliser la dissection des vésicules sémi-
nales dans le plan retro-vésical, et la face postérieure de la prostate
dans le plan recto-prostatique.
Ladissection de la face antérieure des vésicules séminales :
Le résecteur étant introduit et positionné au niveau du col vésical
après avoir repéré les orifices urétéraux, une incision circonféren-
cielle est faite à ce niveau en utilisant le courant de section à faible
intensité. Cette incision expose les fibres musculaires du col vésical
qui seront sectionnées en arrière entre 3 et 9 h afin de faire le décol-
lement sous trigonal.
La dissection est faite en poussant les tissus à l’aide de la pointe du
résecteur.
Dans cet espace on peut très bien distinguer le feuillet antérieur du
fascia de Denonvilliers qui sera refoulé par le liquide d’irrigation et
l’avancement du résecteur, les ampoules déférentielles de chaque côté
de la ligne médiane puis les vésicules séminales qui seront bien libé-
rées sur leurs faces antérieures (Figures 2, 3 et 4). L’hémostase des
petits vaisseaux est faite aisément avec le courant de coagulation.
En cas de présence de lobe médian, une résection première de ce
lobe permettra de trouver le passage dans le plan sous-vésical.
La partie antérieure de l’incision entre 9 et 3 h doit être limitée
en profondeur afin d’éviter le saignement difficile à contrôler
qui pourrait provenir des vaisseaux situés sur la face antérieure
du col vésical et qui seront mieux contrôlés par le temps sus-
pubien.
La libération de la face postérieure de la prostate et les vésicules
séminales
Après avoir terminé la première étape, le résecteur est retiré progres-
sivement afin de bien repérer le sphincter strié. Il est placé à ce niveau
pour faire une incision circonférencielle quelques millimètre en amont
du sphincter strié (un toucher rectal est utile à ce stade pour pousser
l’apex prostatique, sentir l'extrémité du résecteur et mettre en éviden-
ce la distance entre le sphincter et le veru montanum).
La profondeur de l’incision ne doit pas dépasser la longueur de la
pointe du résecteur au niveau du tiers supérieur entre 10 et 2 h (risque
hémorragique), alors que la partie postérieure entre 2 et 10 h sera inci-
sée en profondeur,sur toute l’épaisseur de l’urètre pour pouvoir pas-
ser sous l’apex prostatique. Dans cet espace les fibres musculaires
recto-prostatiques sont très bien identifiées et seront sectionnées, ce
qui permet de décoller l’apex prostatique du rectum (Figure 5).
Après la dissection de la partie caudale de la prostate, on se trouve
devant la fusion de la capsule prostatique avec le fascia de Denon-
villiers (lisière jaunâtre un peu nacrée). Le feuillet rectal de ce fascia
sera sectionné afin de faire le passage vers la face postérieure des vési-
cules séminales et rejoindre l’espace sous trigonal (Figures 6 et 7).
A la fin de ce temps endoscopique la prostate reste attachée aux
points suivants :
-Le pédicule de Santorini
-Le fascia endo-pelvien
-La partie antérieure du col vésical
-Les pédicules latéraux prostatiques.
Le temps sus-pubien
Ce temps est le même que celui d’une prostatectomie radicale clas-
sique. Il consiste à ouvrir le fascia endo-pelvien de chaque côté,
sectionner les ligaments pubo-prostatiques, lier le pédicule de San-
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Figure 1. Schéma.
Figure 2. Exposition de la face antérieure de l’ampoule dérérentielle gau-
che.
Figure 3. Exposition de la face antérieure de la V.S.G.

torini et compléter la section de la partie antérieure de l’urètre et du
col vésical. Les bandelettes neuro-vasculaires sont mieux identi-
fiées par la dissection endoscopique préalable, et les pédicules laté-
raux seront sectionnés facilement et avec précision au contact de la
prostate (Figure 8).
L’anastomose urétro-vésicale est faite par la suite selon la technique
habituelle.
Résultats préliminaires
Les premiers résultats ont été analysés afin de voir la faisabilité de
cette procédure, sa sécurité et d’apprécier les bénéfices attendus de
cet artifice lors d’une prostatectomie radicale. Ils seront bien enten-
du plus concluants après avoir réalisé une plus grande série.
Cette technique a d’abord été pratiquée chez cinq patients entre mai
et octobre 2001. Après un suivi de deux ans environ, la technique a
été reprise en 2003 (10 nouveaux malades).
La durée de l’intervention n’est guère supérieure à celle d’une pro-
statectomie radicale sus-pubienne selon la technique habituelle type
P.WALSH : moins de trois heures au total, temps endoscopique
compris (20-30 min).
R. Salti et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 1224-1227
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Figure 4. Exposition de la face antérieure de la vésicule séminale droite.
Figure 5. Section des muscles recto-prostatiques
Figure 6. Ouverture de l’aponévrose de Denonvilliers.
Figure 7. Exposition de la face postérieure de la vésicule séminale gau-
che.
Figure 8. La pièce opératoire.

La perte de sang est en moyenne inférieure à 400 ml
L’absorption du liquide d’irrigation a été négligeable, sans aucune
anomalie sur le bilan hydroélectrolytique post-opératoire.
La durée de l'hospitalisation a été d’une semaine, la sonde vésicale
aété retirée à J5 post opératoire avec une continence d'emblée à l'a-
blation de la sonde (9 fois sur 10).
Les patients ont retrouvé une érection spontanée à des degrés varia-
bles dans les deux mois (6 fois sur 10) ce que nous espérions sans
trop y compter.
Sur le plan carcinologique 1 malade (T2a- pT3a) qui avait un PSA
pre- opératoire à 17.6 est en récidive biologique, ainsi qu’un autre
pT2a avec des emboles péri nerveux (Tableaux I, II, III).
CONCLUSION
La dissection trans-urétrale de la prostate et des vésicules sémina-
les a été réalisée sans problème particulier, avec un apprentissage
relativement rapide, le maniement du résecteur étant familier aux
Urologues.
Les avantage attendus de ce procédé sont :
- L’hydro-dissection endoscopique du plan recto-prostatique et des
vésicules éloigne les bandelettes neuro-vasculaires de la prostate et
minimise probablement le risque de les blesser lorsqu’on veut les
conserver.
-Elle évite également de disséquer trop près de la prostate, et dimi-
nue le risque d’effraction capsulaire iatrogène sur sa face posté-
rieure.
-La section endoscopique de l’urètre protège les fibres musculaires
du sphincter strié des lésions traumatiques souvent provoquées par
la tension même modérée sur l’urètre (arrachement des fibres
striées de leurs insertions sur l’urètre) lorsqu’elle est faite par la
technique habituelle, ce qui joue probablement un rôle dans la
continence post-opératoire.
Tous ces éléments seront mieux appréciés avec un plus grand nombre
d’interventions, mais les premiers résultats semblent encourageants.
Commentaire de Marc Zerbib, Service d’Urologie, Hôpital Cochin,
Paris.
Cet article rapporte une technique ingénieuse et originale dont l’application
pourrait éventuellement être utile en cours d’une prostatectomie radicale
coelioscopique où le repérage anatomique du col vésical, la dissection des
vésicules séminales peuvent être difficiles en début d’expérience et "chro-
nophage". Par contre, son application à la chirurgie ouverte ne paraît ni utile
ni à conseiller.En effet la pratique régulière de cette chirurgie et la connais-
sance des repères anatomiques font que la dissection urétrale et des vésicu-
les séminales dans le bon plan anatomique, est dans l’immense majorité des
cas facile et rapide. Quant à l’éventuel intérêt par cette technique d’éviter
toute traction sur les bandelettes neuro-vasculaires, il ne paraît que théo-
rique eu égard au développement de la dissection intra-fasciale du bloc pro-
statique qui respecte l’anatomie des bandelettes. A une époque où la chirur-
gie ouverte est pratiquée par la majorité des urologues pluri-mensuellement,
l’apport technique ici publié, ne paraît plus d’actualité.
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SUMMARY
Radical prostatectomy with transurethral dissection of the prostate
and seminal vesicles.
Transurethral dissection of the prostate and seminal vesicles was perfor-
med as the first step of suprapubic radical prostatectomy. Dissection was
performed with a two-channel resector. Release of the anterior surface of
the seminal vesicles and ampullae of the vas deferens was started at the
bladder neck, in an infratrigonal plane. Partial section of the urethra
was then performed proximally to the striated sphincter under visual and
digital control to release the posterior surface of the prostate and semi-
nal vesicles. Transurethral preparation of radical prostatectomy is tech-
nically feasible on the basis of our brief experience. This type of endo-
scopic prostatovesicular dissection avoids traction on the prostate, and
theoretically decreases the risk of damage to the neurovascular pedicles
(erection preserved in 6 out of 10 patients). Similarly, endoscopic section
of the urethra theoretically decreases traumatic lesions of the striated
sphincter (continence after removal of the bladder catheter in 9 out of 10
patients). The oncological result and operating time were comparable to
those of conventional suprapubic radical prostatectomy. The risk of
absorption is negligible in our experience. A large series is obviously
necessaryto confirm whether this technique constitutes a real improve-
ment, particularly in terms of preservation of continence and erection.
Key Words : Radical prostatectomy, hydrodissection, transurethral dis-
section.
R. Salti et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 1224-1227
1227
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Tableau I. stade clinique et anatomo-pathologique des 5 premiers
patients.
Stade pré-op Stade post-op
T1c T2a pT2a pT2b pT3a
Nombre 2/5 3/5 2/5 2/5 1/5
des
malades
Tableau II. Résultats préliminaires pour 10 patients.
Durée op moy. Hémorragie Continence Erection
150 (120-300) 400 (200-1200) 9/10 6/10
Tableau III. *envahissement antérieur et postérieur ; ** emboles péri-nerveux.
Stade PSA Marges Env Poid
pre-op post-op pré-op 6 mois 1 an 2 ans chir cap prost
T2a pT3a 17.6 < 0.03 < 0.07 0.12 NEG OUI* 41
T1c pT2a 4.4 < 0.03 < 0.03 < 0.07 NEG NON 46
T2a pT2b 7.43 < 0.01 < 0.01 < 0.01 NEG NON 35
T2a pT2a ? 0.16 0.39 0.61 NEG NON** 40
T1c pT2b ? < 0.02 < 0.02 < 0.02 NEG NON 50