Cancer de la Prostate

Cancer de la Prostate
1 : Introduction
1.1 : Epidémiologie.
Le taux d'incidence pour la France est de 35.8 pour 100.000.
L'incidence clinique augmente avec l'âge : c'est le plus fréquent des cancers de l'homme après 50 ans.
Il représente la deuxième cause de mortalité après le cancer bronchique.
Il n'a pas encore été possible d'incriminer de réels facteurs favorisants, qu'ils soient alimentaire, sexuel,
chimique, hormonal, génétique.
1.2 : Anatomie pathologique.
C'est essentiellement un adénocarcinome qui se développe dans la portion caudale de la glande. La tumeur peut
envahir les 2 lobes, franchir la capsule, envahir les vésicules séminales. L'étude de la différenciation tumorale,
révèle que le risque d'envahissement ganglionnaire et de métastases à distance, croit avec la perte de différenciation
(tumeur bien, moyennement, peu différenciée). Les métastases à distance sont surtout osseuses.
1.3 : Facteurs pronostiques.
Le stade clinique, la différenciation tumorale, le statut ganglionnaire pelvien ont une incidence significative sur la
survie.
2 : Clinique
2.1 : Circonstances de découverte.
*examens systématiques, dont le dosage du PSA, chez un malade asymptomatique, dans 30% des cas. Celui-ci
augmente avec la taille de la tumeur, mais n’est en rien spécifique d’un cancer.
*consultation pour des signes fonctionnels urinaires à type de pollakiurie ( augmentation de la fréquence des
mictions, sans augmentation du volume uriné), dysurie (difficulté de la miction), souvent sans rapport avec le
cancer, dans 40% des cas.
*examen histologique pratiqué au cours d'une intervention de la prostate, notamment résection endo-urétérale pour
adénome, dans 12% des cas.
*complications révélatrices dans 10% des cas, métastases osseuses le plus souvent.
2.2 : Examen clinique.
*Le toucher rectal (en position génu-pectorale ou en décubitus dorsal) retrouve le plus souvent un nodule dur, intracapsulaire, dont on précisera la situation par rapport à la base ou à l'apex, le plus grand diamètre, le respect à l'égard
de la capsule et des vésicules séminales.
*Palpation des aires ganglionnaires.
2.3 : Diagnostic.
Il est affirmé à partir de la biopsie faite en règle générale en ambulatoire, à l'aiguille, au toucher rectal ou à
l'échographie trans-rectale (risque infectieux).
2.4 : Bilan d'extension.
*Echographie trans-rectale de préférence, qui modifie peu les données du TR dans les tumeurs palpables, mais qui
permet de localiser et d'évaluer le volume des tumeurs non palpables.
*Tomodensitométrie (scanner) ou IRM sont utiles pour les tumeurs de gros volume (T4,T3,T2b) en précisant
l'extension aux vésicules séminales, à la vessie
*La lymphadénectomie extra-péritonéale sera sollicitée, s'il y a présomption de prostatectomie radicale, ou la
pelviscopie rétro-péritonéale en cas de radiothérapie exclusive, lorsque la définition de l'extension ganglionnaire est
indispensable pour le choix entre chirurgie et radiothérapie.
*Scintigraphie osseuse, à la recherche de métastases osseuses.
*Radiographie pulmonaire, à la recherche de métastases pulmonaires.
*Dosage immuno-enzymatique ou immuno-radiométrique de l'antigène spécifique de prostate (PSA), fait avant le
TR ou 2 semaines après.
2.5 : Classification clinique.
*T1a tumeur de découverte histologique, avec <= 3 copeaux envahis à la résection trans-urétérale.
*T1b tumeur de découverte histologique, avec >3 copeaux envahis.
*T2a tumeur limitée à la glande <=1.5cm de diamètre.
*T2b tumeur limitée à la glande >1.5 cm de diamètre ou occupant plus d'un lobe.
*T3 tumeur non fixée, envahissant l'apex prostatique ou envahissant ou dépassant la capsule, ou le col vésical, ou les
vésicules séminales.
*T4 tumeur fixée ou envahissant les structures adjacentes autres que celles citées pour T3 .
*M1 métastases à distance.
3 : Traitement
3.1 : Modalités thérapeutiques.
3.1.1 : Chirurgie.
*La lymphadénectomie extra-péritonéale prélève les ganglions pelviens ; c'est le premier temps de la
prostatectomie.
*La prostatectomie totale permet la classification pathologique et procède, après le temps précédent, à l'ablation de
la prostate, de sa capsule, des vésicules séminales, avec plus ou moins conservation des nerfs érecteurs le cas
échéant, et se termine par une anastomose vésico-urétrale. Elle s'adresse aux patients d'âge <= 70ans, porteurs de
tumeurs intra-capsulaires, <=3cm de diamètre, bien ou moyennement différenciée, avec lymphadénectomie
négative.
*La pulpectomie est une orchidectomie sous-capsulaire qui supprime la pulpe testiculaire ; une prothèse peut être
mise en place. Bien expliquée au patient, aussi efficace que la castration chimique, elle est moins chère.
3.1.1.1 : Complications possibles de la chirurgie de la prostate :
Hémorragique : c’est la plus fréquente, d’où l’importance du décaillotage de la sonde et des compensations des
pertes sanguines. (facteur favorisant : le traitement de prévention des troubles thrombo-emboliques).
Infection.
Complications rénales avec oligo-anurie.
Troubles thrombo-emboliques : avec phlébites des membres inférieurs et embolie pulmonaire.
3.1.2 : Radiothérapie.
*L'irradiation externe.
* La curiethérapie interstitielle.
*L'irradiation externe à visée palliative, s'effectue au niveau des sites métastatiques osseux douloureux, non
contrôlés par le traitement médical, soit par une irradiation focalisée ou par hémi-irradiation-corporelle si les sites
sont trop nombreux.
3.1.3 : Hormonothérapie.
Elle a pour but l'inhibition de la synthèse d'androgènes par pulpectomie, suppression de la sécrétion de LH
(œstrogènes, analogues de la LHRH), ou la compétition androgènes-anti-androgènes au niveau des récepteurs, car le
cancer de la prostate est hormono-dépendant (80% des cas) .
*Les œstrogènes, utilisés en l’absence de risques cardio-vasculaires.
*Les antiandrogènes (AA).
*Les agonistes de la LHRH interviennent comme premier traitement en phase métastatique ou localement avancée.
3.1.4 : Chimiothérapie.
Elle n'intervient que dans les cancers métastatiques hormonorésistants en tenant compte de l’âge, de l'index de
performance, des réserves médullaires. Son efficacité est réduite.
3.2 : Indications.
Elles doivent tenir compte de l'âge, de la connaissance du diagnostic et des séquelles thérapeutiques potentielles par
le patient, de l'approche multidisciplinaire.
*T1a : Surveillance, radiothérapie externe, prostatectomie radicale.
*T1b : Radiothérapie externe, prostatectomie radicale.
*T2a, T2b : Radiothérapie externe, prostatectomie radicale (si T <= 3cm)
*T3, T4 : Radiothérapie externe.
*M1 : Pulpectomie de préférence à la castration chimique.
3.3 : Résultats.
La survie brute à 10 ans est de l'ordre de 60% par une approche radiothérapique ou chirurgicale pour les T1/T2), et
de 36% par radiothérapie exclusive pour les T3/T4.
3.4 : Prévention.
La prévention primaire n'est pas possible en l’absence de facteurs de risque connus. Le dépistage de masse n'est pas
indiqué. Le dépistage individuel peut être proposé à l'homme de 60 à 70 ans par le TR systématique, avec dosage du
PSA en cas de doute, et échographie trans-rectale et biopsie si le dosage est positif (Conférence de Consensus, Paris
1989).
4 : Rôle infirmier :
4.1 : Préparation à l’intervention.
• veillez à l’exécution des bilans appréciant :
la fonction rénale : dosage de l’urée, ionogramme.
la fonction cardiaque : prise des constantes (pouls, TA) électrocardiogramme.
les fonctions respiratoires : radiographie pulmonaire.
la coagulation et l’état biologique général (GR, GB, Hb, Hc, Groupe Rh et RAI,…)
• drainage de la vessie.
• désinfection cutanée avec réalisation d’un champ opératoire selon le protocole du service (attention à l’iode).
• rassurer le patient et lui expliquer le déroulement de l’intervention, ses effets secondaires (risque d’impuissance
quoique le chirurgien peut et doit le faire).
•
éventuellement administration d’une prémédication (antibiotique, anxiolytique,…).
4.2 : Soins post-opératoire.
• Surveillance immédiate : pouls, TA, FR, T°C, coloration des muqueuses, aspect des extrémités, hémorragie
externée, état de conscience, qualité des urines et quantité, appareillage (sonde, perfusion,…)
• Surveillance générale secondaire : lever précoce, prévention d’escarre, reprise du transit, paramètres
biologiques (Hc, Hb, GB, Urée,…).
• Soins locaux et généraux : technique aseptique de « rinçage » de la sonde urinaire pour éviter le risque de
« caillotage », recueil des urines, bilan d’entrée et sortie, compensation des pertes liquidiennes, prévention des
infections, dépistage des hémorragies,…