Genou doul PTG Bichat 2011.pptx - rhumatologie
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26/03/11 24ème Journée de Bichat -­‐ Sport et Appareil Locomoteur Conflits d intérêt Prise en charge médicale des douleurs sur prothèse totale du genou n Intérêts financiers : aucun n Liens durables ou permanents : aucun n Interventions ponctuelles : aucun Hervé BARD, Gérard MORVAN, Patrick DJIAN Paris n Intérêts indirects : aucun Introduction Circonstances des douleurs § La prothèse totale du genou est une § Post-op immédiat : chirurgien et § La reprise d’une PTG pour douleurs § Centre de rééducation : kiné et MPR § Après retour domicile : MG, rhumato, intervention de parties molles. inexpliquées donnent de mauvais résultats § Les médecins sont confrontés à des douleurs sur genou prothétique inexpliquées (pour le chirurgien) ou à des pathologies secondaires (hanche et cheville) anesthésiste MSport § Douleurs : ú ú ú ú persistance état pré-op apparues en post-op apparues avec reprise activité tardives après bon résultat temporaire 1 26/03/11 2 types de douleurs Douleur : Normale / Pathologique § ú dépend du délai par rapport à l’intervention Douleur inexpliquée ? § ú ú ú ú ú dépend des examens complémentaires réalisés recul par rapport à l’intervention répétition des examens causes mécaniques ou infectieuses les parties molles ++ Prise en charge médicale 1. Interrogatoire ú indication de la PTG (voir les radios pré-­‐op) ú douleurs pré-­‐opératoires (ont-­‐elles été modifiées en post-­‐op?) ú suites opératoires immédiates ú kinésithérapie (rôle dans la douleur post-­‐op?) ú délai entre intervention et survenue des douleurs ú explorations vasculaires (thromboses) Prise en charge médicale Prise en charge médicale 2. Eliminer une douleur référée 5. Examiner chaque tendon autour du genou 6. Rechercher une lésion nerveuse (n. fibulaire) 7. Vérifier que la radiographie est récente et correctement réalisée 8. Demander ou faire une échographie ú ú Hanche++ (coxopathie, tendinopathie, fracture de stress du col) Rachis (radiculalgie, DIM) 3. Apprécier la marche et l’axe des membres inférieurs ú ú côté opéré versus non opéré statique des pieds 4. Rechercher un épanchement, une augmentation de la chaleur locale 2 26/03/11 Les diagnostics à évoquer § Douleur antérieure post-­‐op assez précoce ú tendinopathie patellaire, quadricipitale ú ressauts (patella clunk) § Douleur latérale ou médiale ú conflit avec insert, ossification para-­‐articulaire ú tendinopathie (patte d oie, semi-­‐membraneux, tractus iliotibial, biceps fémoral) ú synovite localisée QUELLE IMAGERIE DEMANDER? § Douleur postérieure ? ! • L imagerie actuelle des prothèses du genou est très incomplète. • Clichés simples +++ mais le métal masque l os. • Scintigraphie : peu spécifique Radiographie standard § en première intention § suffisante le plus souvent pour le suivi, mais qualité +++ • Scanner : prothèse surtout tibiale, rapports avec l os +++ mais… parties molles artéfactées • IRM !!!!! § face en charge + profil et DFP • Reste en complément l échographie § grands axes • Et bientôt le système EOS § ± bassin et hanches selon § taille réelle (1/1) douleurs 3 26/03/11 Echographie des PTG : 4 types de renseignements * * * 1. La surface 1. surface os et prothèse 2. périphérie de l insert polyéthylène 3. parties molles intra et péri-­‐articulaires 4. étude dynamique 2. Inserts polyéthylène Sofka, AJR, mai 2003 4 26/03/11 3. Parties molles intra-­‐articulaires 3. Parties molles extra-­‐articulaires Arthrofibrose (épaississement synovial) (Boldt, AJR, février 2004) Scanner et PTG Descellement non visible (ou à peine) sur std, bien visible sur scan § analyse de l'interface os-­‐prothèse et de l'os voisin, malgré les artéfacts § analyse du positionnement de la prothèse par rapport au squelette ++++, surtout dans le plan axial. 5 26/03/11 Torsion fémurs Droite : 22° antétorsion Gauche : 12° antétorsion => Torsion médiale de 10° en plus à G Plan bi-épicondylien en Plan bicondyli prothèse = 5° de torsion médiale Complications locales Complications locales 1. Infection 1. Infection 2. Causes mécaniques liées à la PTG 2. Causes mécaniques liées à la PTG 3. Complications fémoropatellaires 3. Complications fémoropatellaires 4. Pathologie des parties molles 4. Pathologie des parties molles 6 26/03/11 Causes mécaniques liées à la PTG § Descellements § Inserts en polyéthylène § Laxités cachées § Malpositions rotatoires § Surdimensionnements prothétiques Descellement Descellement § présence d’un liseré radiologique sur les clichés standard § analyse bien codifiée: ú épaisseur du liseré mesurée sur chaque zone d’interface prothèse-­‐os ú puis additionnées et un résultat > 10 permet d’affirmer le descellement Descellement § Clichés de qualité parfaite § Le liseré n’est pas toujours synonyme de § Rayons bien parallèle à l’embase métallique ú déviation du rayon de 3° masque un liseré de 2 mm ú clichés dynamiques ú examen sous amplificateur de brillance descellement. § Un liseré précoce non évolutif n’est pas un descellement § En revanche un liseré de plus de 2 mm ou un liseré étendu sur toute la surface d’un plateau tibial est un descellement Fehring et al Fluoroscopic of the painful total knee arthroplasty. Clin Orthop 1996 7 26/03/11 Pathologie des inserts Descellement PUC droite J + 2mois RAS Chute Douleur médiale post-traumatique § Examens complémentaires ú Scintigraphie Tch 99 ú Un an après une PTG asymptomatique : 89 % d’hyperfixation sur le tibia et 63 % sur le fémur ú Une scintigraphie négative élimine un descellement ú Répétition des examens Douleur précise à la palpation échographique Laxité § Certaines laxités qui n’apparaissent qu’en 5.7 mm flexion peuvent entrainer une douleur et un gonflement de l’articulation § Examen clinique peu contributif Coupe frontale face médiale du genou 8 26/03/11 Laxité Laxité § Laxité directe symétrique § Laxité externe en flexion ú Espace en flexion trop grand si PTG postéro stabilisée, la coupe postérieure a été trop généreuse : sous dimensionnement de la pièce fémorale gêne fonctionnelle immédiate après la PTG si PTG qui conserve le LCP, rupture secondaire du LCP intervalle libre (mois ou année) ú Reprise par changement de la pièce fémorale , rarement par augmentation du PE malposition rotatoire § Une malposition rotatoire du tibia ou du fémur peut être à l’origine d’un dysfonctionnement fémoro patellaire § Instabilité ou usure FP § Bilan par scanner avec mesure de la version de chaque pièce prothétique ú malposition de la pièce fémorale en rotation interne entraine une asymétrie de l’espace en flexion avec une laxité externe ú douleur et une appréhension lors du relevé de la position assise ú scanner de la pièce fémorale avec mesure bilatérale de la version par rapport au col fémoral ú changement de la pièce fémorale Surdimensionnement de la PTG § Un surdimensionnement dans le plan frontal ou sagittal peut expliquer une douleur et une raideur. § Augmentation de la dimension antéro postérieur du genou § Mesures sur RX standard 9 26/03/11 Complications locales complications patellaires (avec ou sans implant) 1. Infection 2. Causes mécaniques liées à la PTG 3. Complications patellaires (avec ou sans implant) 4. Pathologie des parties molles ú intra-articulaire ú extra-articulaire § Sur implant ú fracture ú descellement ú dysfonctionnement par malposition rotatoire § Sans implant ú arthrose patellaire secondaire ant Coupe sagittale ant patella Coupe axiale 10 26/03/11 complications locales Parties molles intra-articulaires 1. Infection § Arthrofibrose 2. Causes mécaniques liées à la PTG 3. Complications patellaires (avec ou sans § Synovite implant) 4. Pathologie des parties molles ú intra-articulaire ú extra-articulaire Tendon patellaire Parties molles extra-articulaires § Appareil extenseur ú Tendinopathies patellaires +++ ú Tendon quadricipital ú Rétinaculum patellaire genou non opéré Coupe axiale § Face médiale ú LCM ú Patte d oie ++ § Face latérale TTA ú Tractus iliotibial (Gerdy), Biceps fémoral § Creux poplité (kyste) Coupes longitudinales 11 26/03/11 Tendon patellaire droit à 4 mois post-­‐op Lee, J., G. Robinson, et al. (2006). "Evaluation of the quadriceps tendon, patellar tendon, and collateral ligaments after total knee arthroplasty: appearances in the early postoperative period." Can Assoc Radiol J 57(5): 291-­‐8. OBJECTIVE: To evaluate and compare the normal appearance on ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) of the quadriceps tendon, patellar tendon, and collateral ligaments in the early postoperative period following total knee arthroplasty. METHODS: Within a 6-­‐month period, 10 patients with a total knee arthroplasty were referred for imaging. All patients had surgery within 12 weeks, and both MRI and ultrasound were performed on the same day. Two experienced musculoskeletal radiologists, blind to the results of the opposing modality, assessed the integrity of the quadriceps tendon, patellar tendon, and collateral ligaments. RESULTS: Using ultrasound, we identified a focal defect within the medial aspect of the quadriceps tendon in 8 (80%) patients; a similar defect was detected in 5 (50%) patients on MRI. The patellar tendon was thickened in 10 (100%) patients in both modalities. The medial collateral ligament was visualized in 10 (100%) patients with ultrasound and was demonstrated in only 2 (20%) patients with MRI. The lateral collateral ligament was visualized in 7 (70%) and 4 (40%) patients with ultrasound and MRI, respectively. One moderately sized superficial hematoma was demonstrated on ultrasound but was missed on MRI. All abnormalities identified on MRI were also seen with ultrasound. Côté normal CONCLUSION: A medial defect in the quadriceps tendon and thickened patellar tendon and medial collateral ligament can be considered normal findings. Knowledge of these findings will assist in preventing incorrect diagnosis of a tear. In our cases, ultrasound detected more findings than did MRI. antérieur rupture du tendon patellaire Avulsion distale du tendon patellaire distal proximal Michel Cohen Coupe sagittale antérieure sous patellaire 12 26/03/11 Appareil extenseur multiopéré Rupture itérative du tendon patellaire ? rupture du tendon quadricipital proximal distal patella postérieur Coupe sagittale antérieure sus patellaire Douleur médiale Rupture du rétinaculum patellaire médial 13 26/03/11 Calcification péri-­‐prothétique D PTG reprise datant de 7 ans Tuméfaction ferme face médiale Rx et scanner : pas d anomalie prothétique Volumineux kyste poplité à développement médial G Traitement § Symptomatique § Orthèse plantaire Bandelette iliotibiale Tendon patellaire § Infiltration extra-­‐articulaire § Kinésithérapie § Adaptation progressive D G § Reprise chirurgicale? 14 26/03/11 Conclusion § Devant une PTG douloureuse sans raideur § S’acharner à trouver une explication logique § Bilan exhaustif et répété ú apparition secondaire des douleurs ú prothèse surdimensionnée ú prothèse conservant un ligament croisé § Rx, écho, scanner sont les 3 examens d’imagerie capables de résoudre la plupart des douleurs sur PTG § Après un examen clinique complet +++ 15
