reflux gastro-oesophagien, mythe ou réalité
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Reflux gastro-oesophagien chez le musicien Mythe ou réalité ? L. Dalmasso Journée du trombone – CNR Tours 28 Avril 2006 Physiologie de la respiration Respiration : Succession de phases reflexe et motrice alternant Inspiration: Muscles élévateurs du thorax du Ø antéro-post du thorax et du volume thoracique Abaissement du diaphragme Expiration : M. abaisseurs (M. abdominaux) : Gd droit, Gd oblique et petit oblique et m. transverse ++ Le diaphragme +++ le volume thoracique Physiologie respiration Vide pleural : Principe du « soufflet de forge » Dépression physiologique (¶ < 0) entre les 2 feuillets de la plèvre solidarise le poumon à la paroi => permet la dilatation des alvéoles se remplissant d’air (O2) à l’inspiration et à expulse l’air (Co2 + O2) des mêmes alvéoles à l’expiration. Inspiration Expiration Le Diaphragme Anatomie : M. Lamellaire en forme de trèfle composé D’une partie musculaire périphérique (insertion) D’une partie centrale fibreuse percée de 3 orifices C’est un muscle convexe vers le Haut du fait de : ¶ > 0 de la cavité abdominale ¶ < 0 de la cavité thoracique Innervation et vascularisation riche et multiples Sphincter accessoire du SIO dès que la ¶ intra-abdo Le diaphragme Le diaphragme Contraction élémentaire du diaphragme : Joue un rôle inspiratoire +++ Son amplitude est maximale quand est atteint l’ équilibre entre : Contraction active du me => raccourcissement des f. musculaires => abaissement de la coupole Les freins des résistances conjuguées de l’hyper¶ abdominale et la dé¶ thoracique. Synergie entre me et Pression abdominale Elle existe à 2 niveaux : Contraction des m. abdominaux : La contraction des m. expirateurs => ascension de la coupole tique. Conséquence importante en cas d’Hyper¶ Abdominale violente et brutale => rupture de coupole tique G>Dte Hyper¶ phydiologique: Grossesse, toux, défécation, cuivre (tétralogie de Wagner en fin de représentation ?) => effet néfaste sur orifice tique => RGO Types respiratoires Respiration supérieure femme>homme thorax avantageux mais respiration peu efficace par course tique Types respiratoires Respiration infèrieure Homme> femme Dilatation abdominale > dilatation thoracique Efficacité +++ « Colonne d’air » Reflux gastro-oesophagien Généralités : Définition: Passage à travers le cardia (jonction entre de l’estomac et l’œsophage) d’une partie du contenu de l’estomac vers l’œsophage . Phénomème normal qui devient pathologique en cas de lésions oesophagiennes ou de complications extra-digestives Epidémiologie: 10-20% population et 1-2% ont une oesophagite peptique Obésité, H.Hiatale, tabagisme,F.génétique Physiopathologie du RGO Insuffisance de la barrière oeso-gastrique (principal dispositif anti-reflux constituée du SIO + orifice crural du me (pilier droit) Le SIO : • • • m. lisse de 4 cms (2 cms dans le hiatus oesophagien et 2 cms en intra-abdominal) Exerce une ¶ permanente qui lors prise alimentation et également de façon physio. et transitoire en dehors de l’alimentation . => RGO qd : • • relaxation du SIO ets prolongée Hypotonie du SIO (médicament, aliment,…) Physiopathologie du RGO Pression du SIO: ¶ du SIO = ¶ intrinsèque oesoph. + ¶ 2 cms me (hiatus) Cette pression à l’inspiration et à l’effort (s’oppose à l’ du gradient de ¶ oeso-gastrique lors contraction abdo.) et l’expiration. à Augmentation de pression intra-abdo : Obésité, grossesse, instrumentiste à vent(?) => ¶ intra-abdo > ¶ barrière anti-reflux (d’autant plus important que le tonus basal est rendu faible par des médicaments, des aliments , des maladies ,etc…) Anomalie fonctionnelle jonction oeso-gastrique 2 conflits: Dynamique: Entre 2 organes mobiles : le me (respiration) et l’œsophage (déglutition) De Pression: ¶ <0 de la cavité thoracique ¶ >0 de la cavité abdo. => grad de ¶ qui fait remonter le liquide acide de l’estomac vers l’oesophage à travers le me . C’est le déséquilibre prolongé du grad ¶ abdo/thoracique => constitution d’une Hernie Hiatale. Conflit de pression thorax/abdo Relation entre SIO et pression abdominale Pression intra abdo et SIO: Décubitus: la de ¶ entre inspiration et expiration est faible. Procubitus: la ¶ exercée sur la partie inf. de l’abdo Passive: grossesse, obésité, athlètes, certains mouvements Active :- par la contraction des M; latéraux - multipliée par 12 Cas lors des manoeuvres de poussées, musiciens Relation entre SIO et contraction pilier du me: Qd inspiration profonde: abaissement du centre phrénique et cravatage du bas œsophage => sténose œsophage Qd expiration profonde: ascension du centre phrénique=>sténose bas œsophage => véritable sphincter externe (pilier droit du me) RGO et Hernies Hiatales Définitions Hernie hiatale : concept anatomique (cardia) Reflux gastro-oesophagien : concept physiopathologique (symptomes) Physiologique chez le nourrisson Rappels anatomiques: moyens de continence cardiale : SIO, position intra abdominale du cardia, diaphragme, méso Types anatomiques: Glissement: 75%, cardia en intra thoracique,associée à un RGO Roulement : 20%, cardia en place, pas de RGO, complications mécaniques Mixte: 5%, associée à un RGO Facteurs favorisants: Hypotonie du SIO: médicament (théophylline, -),chocolat sonde gastrique Hyperpression abdominale: ob sit , ascite,grossesse Diagnostic Cliniques : Pyrosis: brûlure ascendante rétro sternale, ↑ée par proclive Douleur pseudo angineuse (attention Infarctus du myocarde) Symptômes ORL (otites), pulmonaires (asthme, bronchite,..) Examens complémentaires : Radio pulmonaire , ECG FOGD: situe le cardia, recherche les complications (oesophagite, ulcères), permet les biopsies TOGD: type la H.H, recherche le RGO en trendelebourg pH-métrie des 24 h: quantifie le RGO et le caractérise(acide/alcalin), pour les formes atypiques. Manométrie: Π du SIO et motricité du Corps et élimine les troubles moteurs de l’oesophage Complications du RGO Endobrachy œsophage: métaplasie du bas œsophage cancérisation +++ Sténose oesophagienne :1% dysphagie Ulcère œsophage: association avec sténose ++ Hémorragie digestive: ulcère++ Traitement Médical : Alginate (gaviscon), pansement gastrique(maalox) Anti H2 : tagamet , Azantac : IV ou P.O IPP: Mopral, Inexium,..,80-90% efficacité diminue la sécrétion acide de l’estomac +++ Mesures Hygiéno-diététiques: traiter le facteur favorisant Chirurgical : Buts: rétablir le cardia en intra abdominal Fixer le montage, fermer les piliers du diaphragme, recréer une zone de haute pression au niveau du cardia Types: fundoplicatures 360° (NIssen), 270° (Toupet) Par coelioscopie(+++) ou laparotomie Libération moyens fixité oesophage Dissection oesophage Fenêtre rétro-oesophagienne Fermeture piliers du me Confection valve Valve terminée Complications du ttt 75% des patients satisfaits Récidive fréquente mais pas toujours symptomatiques Dysphagie: précoce , tardive Gas-bloat syndrom, Augmentation des gaz Nécessité d’un ré-apprentissage de l’alimentation Alimentation fractionnée en 5 prises en post-opératoire Importance +++ de conseils diététiques appropriés RGO chez le musicien…. Mythe ? Certainement pas….. Réalité ? Sûrement ….. Mais Ce n’est pas une raison valable de ne pas travailler les concerti ou de ne pas devenir un bon tromboniste… Et ce n’est toujours pas considéré comme maladie profesionnelle !!!
