RGO IFSI.pps - E
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REFLUX GASTROOESOPHAGIEN Dr Moana GELU-SIMEON Praticien hospitalier Service de gastroentérologie et hépatologie CHU de Pointe-à-Pitre Définition II. Physiopathologie III. Epidémiologie IV. Manifestations cliniques V. Facteurs de risques VI. Diagnostic et indication des examens complémentaires VII. Complications VIII. Traitement I. I. Définition Dans les conditions normales l'étanchéité de la jonction œso-gastrique est assurée par : le tonus permanent du sphincter inférieur de l'œsophage, – muscle lisse dont la relaxation se produit automatiquement à chaque déglutition – particulièrement marquée au cours de la prise alimentaire et de la période postprandiale la position intra-abdominale stricte du cardia – portion supérieure de l'estomac, qui assure mécaniquement la fermeture du sphincter inférieur de l’œsophage – du fait d'une différence de pression entre la région thoracique (hyper) et la région abdominale (hypo) Le reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique survient en conséquence : – en cas d'insuffisance sphinctérienne (cas le plus fréquent), qui se traduit par des relaxations spontanées du sphincter inférieur de l'œsophage, en dehors de toute déglutition – en cas d'anomalie anatomique (plus rarement) : la protrusion du cardia dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du muscle diaphragmatique, appelée hernie hiatale, participe à la défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage II. Physiopathologie Le passage trop fréquent ou trop prolongé du contenu gastrique acide a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne qui n'est pas protégée contre l'acidité. Se traduit par: simple irritation de la muqueuse responsable du symptôme le plus fréquent (pyrosis) inflammation de la muqueuse œsophagienne (œsophagite)(responsable de douleurs, ou parfois asymptomatique), Cette oesophagite peut s’ulcérer et conduire à hémorragie digestive (hématémèse) ou rétrécissement du diamètre œsophagien (sténose peptique) altérations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir à une métaplasie: on parle d'endobrachyoesophage puis une dysplasie et une cancérisation. III. Epidémiologie Pyrosis fréquent dans les populations occidentales (occasionnel dans 25% des cas) Par contre, près du tiers des patients ayant une œsophagite à la fibroscopie ne se sont jamais plaint de pyrosis IV. Manifestations cliniques Formes typiques de l'adulte symptôme le plus fréquent = pyrosis pyrosis: sensation de brûlure ascendante rétro sternale. volontiers lorsque le sujet est allongé ou se penche en avant. Associé à des régurgitations acides est pathognomonique du RGO et suffit à poser le diagnostic. L’halitose: mauvaise haleine et douleur épigastrique sans pyrosis Formes atypiques de l'adulte Parfois symptômes indirects nécessitant des examens complémentaires Douleurs thoraciques pouvant en imposer pour une angine de poitrine Manifestations pulmonaires : toux irritative chronique, dyspnée asthmatiforme Manifestations ORL : enrouement Manifestations stomatologiques : carie dentaire, gingivite Complications (ci dessous) RGO du nourrisson et de l'enfant Il peut se manifester de manière plus atypique : – Cassure de la courbe staturo-pondérale – Rhino-pharyngo-bronchite récidivante – Asthme – Bronchiolite – Anémie V. Facteurs de risque Génétiques Obésité Tabac Alcool Café Boissons gazeuses, chewing-gum VI. Diagnostic et indications examens complémentaires La fibroscopie oeso-gastroduodénale – ne pose pas le diagnostic de RGO mais permet de déterminer l'existence oesophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple. – Peut être totalement normal, même en cas de reflux avéré. Cardia normal •Sténose peptique la manométrie œsophagienne: – Explore la cause du reflux. – Consiste à mesurer la pression dans différentes zones de l'œsophage – au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression. – Recherche une baisse du tonus du SIO, ou un trouble moteur associé la pH-métrie œsophagienne Consiste à recueillir le pH de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est positionnée à quelques cm au-dessus du SIO. Introduite par le nez et reliée à un boîtier enregistreur. Seul examen qui confirme de façon certaine un RGO Détermine l’acidité (pH inférieur à 4), La fréquence (normal si le reflux occupe moins de 5% des 24 h) L’horaire L'examen cependant désagréable et réservé aux cas incertains Quand doit-on faire une manométrie ou une ph-métrie ? La manométrie oesophagienne est l'examen clé pour le diagnostic des troubles moteurs de l'œsophage. Recommandée en cas d'indication opératoire pour un RGO La pH-métrie oesophagienne – quantifie le RGO acide – utilisée pour rapporter des symptômes atypiques à un RGO pathologique lorsque l'examen endoscopique est négatif ou en cas d'échec thérapeutique. – pratiquée en cas d’indication opératoire pour RGO Autre examen Le transit œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radioopaque et de suivre sa progression dans le tube digestif. Permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains favorisants (hernie hiatale). VII. Complications Rares (vu la fréquence du pyrosis) et ne sont pas corrélées avec la sévérité des symptômes Oesophagite peptique Classification de Savary-Miller Stade 1: érosions non circonf. non confluentes Stade 2: érosions confluentes Stade 3: érosions circonf. Stade 4: ulcérations Stade 5: sténose Sténose de l’œsophage (enfant ++) Endobrachyoesophage: métaplasie de l'œsophage (aussi appelé œsophage de Barrett) diagnostiqué les biopsies réalisées au cours d'une fibroscopie Cancer de l’œsophage, complication rare et tardive. Il faut se méfier de la survenue de l'une de ces complications s'il existe : – une dysphagie – une hématémèse – un méléna VIII. Traitement Prévention : éviter les facteurs aggravants Déconseillés: Aliments gras et tabagisme inhibent le sphincter inférieur de l'œsophage et doivent donc être diminués ou proscrits. Café, boissons alcoolisés augmentent la sécrétion acide de l'estomac et doivent être sensiblement diminués Le stress est également un facteur aggravant, voire déclencheur Les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux Conseillés: De se coucher au moins une heure après sa dernière prise alimentaire De ne pas trop serrer sa ceinture, d’éviter de lasser ses chaussures tête en bas Une apparition légèrement plus fréquente est remarquée chez les personnes étant régulièrement amenées à être penchées vers l'avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante Traitements médicamenteux La prise d’antiacides avant les repas ou symptomatiquement après l'apparition des symptômes peut réduire l'acidité gastrique (en augmentant le pH). La prise d’anti-histaminiques anti-H2 gastriques tels que la ranitidine peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide. De moins en moins utilisé Les IPP (inihiteurs de la pompe à protons) en général plus efficaces en matière de réduction de la sécrétion d'acide gastrique. Les agents prokinétiques On y trouvera : – la dompéridone : motilium – le métoclopramide : primpéran Traitement chirurgical La fundoplicature reste réservé aux cas graves et rebelles aux traitements médicamenteux, ou récidivants à l'arrêt de ceux-ci. Consiste à replier l'estomac de telle sorte à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par coeliosopie Perspectives thérapeutiques Des traitements par voie endoscopique ont été proposés mais restent à évaluer et sont réservés à des cas bien particuliers : injection dans le SIO d'un produit agissant probablement de manière mécanique en épaississant ce dernier suture partielle du bas-œsophage, afin de restreindre le passage
