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Galactorrhée
DUI des maladies du sein
19/01/2017
FlorenceCoussy
Ins.tutCurie
Galactorrhée
•  Lesécoulementsmamelonnairesreprésentent4à6%despathologiesmammaires
danslesquelsondis.nguelesécoulementslactescents(galactorrhées)etles
écoulementsnonlactescents
•  Ecoulementdelaitparlemamelonenl’absencedegrossesseetàdistancede
l’allaitement(6mois)
•  Lesgalactorrhéessontdesécoulementsmamelonnaireslactescents,pluriorificielsetgénéralementbilatéraux,leplussouventspontané.
•  E.ologiesdesgalactorrhées:
-idiopathique:leplussouvent!(>60%)
-  >30%liéeaunehyperPRL(30à80%deshyperPRLontunegalactorrhée)
-  origineiatrogènefréquente+++
Kris.nPena.Evalua.onandtreatmentofgalactorrhea.Americanfamilyphysician.May2001.
Savoir reconnaitre une galactorrhée
•  Modededécouverte:spontanée
ourecherchesystéma.queau
coursdel'examenclinique
•  Caractéris=que:
•  bilatéralengénéral,bienqu'il
puisseêtreplusprononcéd'un
côté,parfoisunilatéral
•  caractèresintermédiairesentrele
liquidetranslucidedutype
colostrumetl'aspectréellement
lacté.
•  Abondantouminime
•  Intermi[entoucon.nu
Diagnosisandmanagementofgalactorrhea.AmericanFamilyPhysician.2004,70:543-550
Diagnos.quedifféren.el
•  Ecoulementmamelonairenonlactescent:
CoursDrPerret
Etiologies
•  Grossesse?Allaitement?
•  Médicamenteuse:
-Traitementhormonal:COP
-  Médicamentan.dopaminergique
• 
- 
- 
- 
- 
• 
Endocrinopathie:
adénomehypophysaire:causepathologielaplusfréquente
hyperPRLdedéconnexion,adénomeaPRL(mixteounon:leplusfrequent)
Syndromedecushing
dysthyroidie
Lésiond’irrita.onlocale
•  Rare:insuffisancerénale,syndromeparanéoplasique
•  Idiopathique:leplussouvent
Prolactine
• 
hormoneprotéiquecons.tuéed'unechaînede
198acidesaminés,depoidsmoléculairevoisinde
23000.
• 
Demi--vieesttrèscourte(quinzeminutes)
• 
contrôléeparl'hypothalamus
• 
Sécré.onpulsa.le,variantselonlenychtemere
• 
Synthé.séeparhypophyse,glandemammaire,
utérus,placenta,cellulehematopoi.que
• 
Dosagenormal:1-20ng/ml
• 
Variableselonlaboratoire
Effet physiologique de la PRL
• 
Périodedecroissancemammaire(débuteàla
puberté):croissancedescanauxalvéolaires.Ce[e
ac.onsefaitenassocia.onaveclesœstrogènes,la
progestéroneetlesgluco-cor.coïdes.
•  Grossesse:développementlobulo-alvéolaire.
Lalactogénèse=différencia.onfinaledelacellule
mammaire
nécessitel'associa.ondelaprolac.ne,des
gluco-cor.coides,del'insulineetdeshormones
thyroidiennes.
•  main.endelasécré.onlactée.
Auniveaudelacellulemammaire,laPRLs.mulela
biosynthèsedesprotéines,deslipidesetdesglucides
dulait
A.IGNACAK.Prolac.n,notonlylactotrophinanewviewofoldhormone.Journalofphysiology
andpharmacology2012,63,5,435-443
Effet physiologique de la PRL
•  Modèlemurin:effetssurlemétabolisme
hydroélectroly.que,(ac.onsurletubulerénal)
unediminu.ondeladiurèseetdel'excré.onde
NaetdeK,hypernatrémie,hyperosmolaritéet
appari.ond'unesensa.ondesoif.
Nonretrouvéchezl’humain!
•  rôledansl'inflamma.onetlesystèmeimmunitaire.
Desrécepteursàlaprolac.neontétéiden.fiéssurleslymphocytesTet
Bnotamment;laprolac.nesembles.mulerlaproduc.ond‘IL2.
Ce[ehormoneauraitdoncuneffetimmunomodulateur.
A.IGNACAK.Prolac.n,notonlylactotrophinanewviewofoldhormone.Journalofphysiologyand
pharmacology2012,63,5,435-443
Prolac.ne
•  Lamoléculedeprolac.neestcons.tuéede3formesprincipales:
•  -Laformemonomériqued'unpoidsmoléculairede23000Da,qui
représenteenviron75%delaprolac.neetquiseraitlaseuledouéed'une
ac.vitébiologiqueréelle
•  -Laformedimériqued'unpoidsmoléculairede50000Da(bigprolac.n)qui
représente20%delaprolac.ne
•  -Laformepolymériqued'unpoidsmoléculairede130000Daenviron,quine
représenteque5%delaprolac.ne.Nonac.f(bigbigprolac.ne)
Régula.ondelasecre.ondeProlac.ne
•  facteurinhibiteur=dopaminepourlaquellelacelluleàprolac.nepossèdedes
récepteursspécifiques.
•  L'ac.vitédeladopaminehypothalamiqueestsuscep.blederépondreàde
nombreuxs.muliphysiologiquesounon:
↓parlasuccionmamelonnaire,lesstéroïdessexuels,lesestro-progesta:fs,certains
neurolep:quesetlesamphétamines
↑par:laagoniste-dopa,lesdérivésdel'ergotdeseigle,laclonidine PRL
•  facteurs=mulant:TRH:Leshormonesthyroïdienness.mulentégalement
directementlasécré.ondeprolac.ne.
PRL
Régula.ondelasécré.ondeProlac.ne
rôlemodulateurdenombreusessubstances:
-  Lescatécholaminess.mulentlasécré.ondeFSH,LH,HGHet
TSH,maisinhibentcelledelaprolac.neetdel'ACTH.
-Leshormonesthyroïdienness.mulentdirectementlasécré.on
deprolac.neparl'hypophyse.
-L'estradiolalemêmeeffets.mulateurdirectsurl'hypophyse:il
augmentelenombredecellulesàprolac.ne,ainsiquela
libéra.ondelaprolac.nestockée,etlasynthèseelle-même
deprolac.ne.
Mécanisme
hypothalamus
TRH:
Dopamine:
inhibi.on
s.mula.on
Inhibi.onGnRH:effethypogonadotrope
S.mula.on:
Hypophyse:
PRL
Sussions
Stress
DSH
Exercice
Sommeil
Glandemammaire
Estrogène
Conduite à tenir: interrogatoire
- 
Eliminerunegrossesse
- 
médicament,contracep.on…
- 
SF:galactorrhée:durée,depuisqd?
-SFévoquantunehyperPRL:
aménorrhée,spanioménorrhée,hypogonadisme,
infer.lité
baissedelalibido,dysfonc.onérec.le,baissede
lapilosité,delamassemusculaire,
gynécomas.e
-  SFévoquantunedysthroidie
-MdVie:stress
- 
SFévoquantunelésionhypophysaire/
hypothalamique:céphalée,troublesCV..)/
Sdpolyuro-polydispique
- 
maladiessystémiques
- 
S.mula.onmammaire
- 
ATCDperso:IRC,chirurgiethoracique
- 
ATCDfamiliaux:NEM?
Conduiteàtenir:examenclinique
•  Examenmammaire/Ecoulementtypiqueouatypique
•  Signed’acromégalie
•  Signed’hypothyroïdie(bradycardie,goitre,sécheressecutanée,
myxœdème)
•  Signedethyrotoxicose:tachycardie,tremblement,exophtalmie
•  Lésionshypophysaire:œdèmepapillaire,CV,troubleoculo-moteur…
Examenscomplémentairesfaceàune
galactorrhée(1)
•  1ereinten.on:dosagedePRL(àconfirmer2xsiélevée)
•  Eliminerunegrossesse:BHCG
Puis:
Sidoutesurlagalactorrhée(cyto/iconomammaire)
-  SiPRLélevée:
IRMhypophysaire+gadolinium
TSH,ionosg,urée,créât,BHC,TP,FSH,LH
TestauTRH
Modalités:
•  Lema.nàjeun,injec.onIVd’uneampoulede250µgdeTRH.
Prélèvementsveineuxpourledosagedelaprolac.neauxtemps-30,0,
15,30et60mn.
•  Normalementletauxbasaldeprolac.nedoitêtreaumoinsmul.pliépar
2àla15eou30eminute.
Résultats:
•  réponsenéga.ve(avectauxdeprolac.nebloquésousTRH):enfaveurdu
caractère“autonome”delasécré.onetdoncdesonorigine
adénomateuse.
•  réponseauTRH:hyperprolac.némiesmédicamenteuses
Enpra.que:NEPASLEFAIRE!!!
Examenscomplémentairesfaceàune
galactorrhée(2)
SiPRLnormale:physiopathologieencoreobscure:
•  épisodesd'hyperprolac.némietransitoirenondétectéeparundosage
unique?
•  Moléculedeprolac.neanormalenondépistéeparlaradio-immunologie?
•  Cyclecircadienalteré
•  Dosagedelaprolac.neplasma.quenoncapabled'apprécierexactement
lestauxhormonauxac.fsauniveau.ssulairemammaire.
Aisaka.Irregular secretion of prolactin in infertile women with normoprolactinemic galactorrhea. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1985
Nov;37(11):2385-92
DosagedelaPRL
•  nombreusescausesd'erreur:
-étatnutri:onneldusujet
-  stressdelaponc.onveineuse:effectuerleprélèvementtrenteminutes
environaprèsl'inser.ondel'aiguille
-  momentdanslenycthémère:fluctua.onsnycthéméralesrégulières
(élèvél'après-midi,etlanuit;quellequesoitlaphaseducycle).
-  Macroprolac.ne:big/bigprolac.ne(=formeinac.ve)
•  Toutdosageélevédeprolac.nedevraêtresystéma.quementrépétédans
descondi.onsrigoureusementcontrôlées,avantdeconclureàune
hyperprolac.némie.
CAT/étiologies
Galactorrhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantou
non):20%
•  Tigepituitaire:<10%:infiltra.on,tumeur
• 
• 
• 
• 
• 
Médicament:30%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie,
dysthyroidie
idiopathique
Normal
• 
• 
• 
Idiopathique
hyperPRLintermi[enteounondosable
Acromégalie?
CAT/étiologies
Galactorrhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantou
non):20%
•  Tigepituitaire:<10%:infiltra.on,tumeur
• 
• 
• 
• 
• 
Médicament:20%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie,
dysthyroidie
idiopathique
• 
• 
IRMhypophysaire
TSH,ionosg,urée,créât,BHC,TP,FSH,LH
CAT/étiologies
Galactorhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL:crea.nine,BHC,TP
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantounon)
•  Tigepituitaire:<10%:infiltra.on,tumeur
•  deconnexion
• 
- 
- 
- 
- 
HyperPRLsecondaire:
Médicament:20%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie,
dysthyroidie
• 
• 
• 
30%desIRContuntauxdePRLélevé.
Galactorrhéerare
Mécanisme:diminu.ondelaclairancede
laPRL
•  Cirrhose,mécanisme:
Diminu.ondelasécré.ondedopa?
CAT/étiologies
Galactorhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL,TSH
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantounon)
•  Tigepituitaire:<10%:infiltra.on,tumeur
• 
- 
- 
- 
- 
HyperPRLsecondaire:
Médicament:20%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie,
dysthyroidie
•  Hypothyroidie:6%
causeraredegalactorrhée
Mécanisme:
-augmenta.onduTRH=s.mula.ondelaPRL
-
•  Thyrotoxicose:
rare
Mécanisme:SHBG?
Raber.Hyperprolac.nemiainhypothyrodism:clinical
significanceandimpactinTSHnormalisa.on.ClinEndocrinol.
2003:58:185-191
CAT/étiologies
Galactorhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL:IRMhypophysaire
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantou
non):20%
•  Tigepituitaire:<10%:infiltra.on,tumeur
• 
- 
- 
- 
- 
HyperPRLsecondaire:
Médicament:20%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie
• 
Prolac.nome;leplusfréquentdes
adénomeshypophysairessupà50%
Microprolac.nome(<1cm):PRL<200µg/l
Macroprolac.nome(>1cm)::PRL>200µg/l
voir>1000µg/l
•  Simacroadénome:recherchersigne
tumoraux(CV,céphalée)
• 
• 
• 
Toujoursvérifierlesautresaxes
hypophysaires
Champsvisuel
RechercherNEM
CAT/étiologies
Galactorhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL:IRMhypophysaire
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantounon)
•  Lésionhypothalamique/Tigepituitaire:
<10%:infiltra.on,tumeur
• 
- 
- 
- 
- 
HyperPRLsecondaire:
Médicament:20%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie
• 
Craniopharyngiome,lésion
hypothalamique(tumeurprimi.veou
secondaire)
• 
His.ocytoseX,tuberculose,sarcoïdose
• 
Lésiondela.ge:trauma.queou
secondaireaunemasse
•  Métastaseshypophysaires
=é.ologiepeufréquentemaissouvent
associéeàgalactorrhée
CAT/étiologies
Galactorhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL:IRMhypophysaire(sauf
sidosagedePRLavantlamepdu[t)
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantounon)
•  Tigepituitaire:<10%:infiltra.on,tumeur
• 
- 
- 
- 
- 
HyperPRLsecondaire:
Médicament:20%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie
BlocageduRdopa/Dépressionendopa/Inhibi.on
delarésorp.ondedopa
-An.depresseuretanxioly.ques(xanax,prozac,
zoloƒ)
-An.psycho.que:Phenothiazine,/Halopéridol
Rispéridone/Olanzapine
Chlomipramine,amiptyline
-IRS:paroxe.ne,citalopram,fluvoxamine
-An.HTA:tenormine,aldomet,verapamil,
methyldopa
- Agentsgastro-intes.naux:cimé.dine,
metoclopramide
- An.émé.que:domperidone,metoclopramide
- Inhibiteurdesprotéases
-Opioides:codéine,morphine
-COP
CAT/étiologies
Galactorhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantounon)
•  Tigepituitaire:<10%:infiltra.on,tumeur
-Chirurgiedelaparoi
-Zona
• 
- 
- 
- 
- 
HyperPRLsecondaire:
Médicament:20%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie
Mécanisme:s.mula.onneurogèneavec
diminu.ondufactorinhibiteurdelaPRL
Yarkony.Galactorrhea:acomplica.onofspinalcordinjury.ArchPhys
MedRehabil.1992.140:878-880
FaubionWA,NaderS1997Spinalcordsurgeryandgalactorrhea:
acasereport.AmJObstetGynecol177:465–466
CAT/étiologies
Galactorrhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL
Elevé
•  adénomehypophysaire(secrétantou
non):20%
•  Tigepituitaire:<10%:infiltra.on,tumeur
• 
• 
• 
• 
• 
Médicament:20%
neurogène(chirurgiemammaire,
thoracique):<10%
syndromepara-néoplasique
autre:insuffisancerénale,cirrhose,
hypogonadismeprimaire,anorexie,
dysthyroidie
idiopathique
- 
microadénomesàPRLtroppe.tspour
êtredécelablesàl’IRM?
-hypophysiteslymphocytairesinfracliniques?
CAT/étiologies
Galactorhée:éliminerunegrossesse/allaitement:14%
DosagedelaPRL
Normal
• 
Idiopathique
• 
hyperPRLintermi[enteounondosable?
• 
Acromégalie?
Idiopathique?
•  =diagnos.cd’exclusion
•  Fréquent:30à60%desgalactorrhées
•  Réaliséaprèsinterrogatoire,examenclinique,examens
complémentaires
•  Surveillancerégulière:examenclinique,biologique,IRM?
Par.cularité:galactorrhéenéo-natal
•  5.9%desenfantsprésententunegalactorrhéedansles2moissuivantla
naissance
•  Liéautauxélevéd’œstrogènescirculants.
•  Pasdenécessitédetraitement,séda.onspontané
Witch’smilk.Galactorhéeainthenewborn.AmJDisChild.MadlonKay.1986.140:252-3
Traitement
•  Arrêtdesfacteursfavorisants:médicaments,s.mula.onmammaire…
Médicament:
Lerisperidalestl’an.psycho.queleplushyper-prolac.nemiant
Laclozapine,l’olanzapineoulaque.apinesontdesalterna.ves
-Lasubs.tu.onestparfoisimpossible:
Elimineruneautrecause(IRMhypophysaire)
-Lemieux:doserlaPRLavantlamiseenplacedetouttraitementhyperprolac.némiant
Silemédicamentpeutêtreinterrompu:contrôledosagePRL:quelquesheurespouran.émé.ques,quelquesjourspourlesneurolep.quesnonretard,plusieurssemainespourles
neurolep.quesretard.
• 
[tadaptédelacausesipossible:dysthyroidie
• 
rechercheruneostéoporose/penie
Traitement
•  Adénomehypophysaire:
-micro-adénome:[tmédicamenteuxouchirugical(désirdelapa.ente,
mauvaisetolérancedu[t)
-macro-adénome:médical«néo-adjuvant»puischirurgie
•  SihyperPRLsanscauseorganiqueretrouvée:
Risqueostéoporose:Agonistedopaminergique
Traitementchirurgical
Chirurgie
sûre, à condition d’être réalisée
par chirurgien expérimenté
SI PRL pré-op < 100 ng/ml, près de 90%
d’efficacité biologique
SI PRL préop > 100 ng/ml, rechute de
50%
Meilleur facteur prédictif de « nonrechute » :
taux de PRL post-op <5 ou < 7 ng/ml à J1
post-op
Traitementmédicaldeshyperprolac.némies
Bromocrip=ne
(Parlodel)
Quinagolide
(Norprolac)
Cabergoline
(Dos=nex)
2.5et10mg
75et150mg
0.5mg
Posologie
2à3cps/j
1cp/j
1à2cps/semaine
Efficacité
+++
+++
≥àBRC
Tolérance
moyenne
moyenne
>BRC(nausées)
19.52€/mois
(2cps/j)
Recul
Prix
30.93€/mois
(1cp75mg/j)
1prise/j/BRC
42.81€/mois
(2cps/sem)
Tolérance
Acceptabilité
Trèsmauvaise
tolérance
Contrainte
«Entre2»
Prix
EffetsIIaires
EffetsIIairestoujours
possibles
Dose
Prix
Avantages
Inconvénients
Conséquencesdel’hyperPRL
•  Liéeàl’é.ologie
•  Ostéoporose/pénie
•  pathologiemammaire?
Prolactine et os
•  Risquepropor.onnelàladuréedel’hyperprolac.némie
•  BaissedeDMO:
15à30%auniveautrabéculaire
10à17%auniveaucor.cal
•  Risqueaugmentédefracturede2à4fois
•  Effetposi.fdutraitementparbromocrip.ne
•  Mécanisme:
-  hypogonadismeprolongé
-  effetdirectdelaprolac.nesurlesostéoblastesdanslesmodèlesmurins
(ac.va.onduRANKL?)
Klibanski,A.,Neer,R.M.,Bei.ns,I.Z.etal.(1980)Decreasedbonedensityinhyperprolac.nemicwomen.TheNewEnglandJournal
ofMedicine,303,1511–1514.
Greenspan,S.L.,Oppenheim,D.S.&Klibanski,A.(1989)Importanceofgonadalsteroidstobonemassinmenwith
hyperprolac.nemichypogonadism.AnnalsofInternalMedicine,110,526–531.
Mar.n,T.J.&Gillespie,M.T.(2001)Receptorac.vatorofnuclearfactorkappaBligand(RANKL):anotherlinkbetweenbreastand
bone.TrendsinEndocrinologyandMetabolism,12,2–4.
Prolac.neetcancer
•  Lesdonnéesdanslesmodèlesmurinssontassezconcluantes
(PRLmaispasR-PRL)/pluscontroverséeschezl’homme.
•  Mécanismedecarcinogenèse:
-ac.va.ondelavoiejak/stat?
Prolac.neetsein
• cohorteaméricaine(NHS):337casdecancerdusein,femmesménopausées
tauxdePRLclasséenquatresous-groupes(quar.les,normaux):inférieurà6,4ng/ml;
entre6,5et9,3ng/ml;entre9,4et13,7ng/mletsupérieurà13,7ng/ml.
Enanalysemul.variée:↑RRpourlapopula.onavecPRL>13,7ng/ml:2,03(IC:
1,24-3,31).
LerisquedecancerduseinaugmenteavecletauxdePRL,mêmelorsquecelui-ciest
danslanorme(inférieurà15-18ng/ml),suggérantpeutêtreuneac.vitémitogènede
laPRLsurleseinnormal.
• EPIC:quar.lehautassociéeaucancerduseinchezfemmemenopausées+THS
(RR=1.21 (1.04, 1.41)
• Etudesuédoise65000femmes:173casdecancerdusein(sansTHS)/438contrôles:
pasd’associa.onentrecancerseinetPRL
- Hankinsonetal.,J.NatlCancerInst,1999,91:629–634
ManjerJ,JohanssonR,BerglundGetal.Postmenopausalbreastcancerrisk
inrela:ontosexsteroidhormones,prolac:nandSHBG(Sweden).CancerCausesControl2003;14:599-607.
HyperPRLetcancerdusein
•  Etude de cohorte 1993-2007: 969 patients avec hyperPRL
Large cohorte
Peu de cas de cancer
Augmentation du risque: cancer dig haut et
hématopoïétique chez la femme
Besoin de plus d’etudes pour confirmer
Conclusion
•  Galactorrhée:fréquent
•  Idiopathiqueetmédicamenteux+++
•  Peutêtrelesigned’unepathologiegénérale
•  Siatypique:raisonnercommeécoulementnonlactescent
•  Surveilleros?
•  PRLetglandemammaire:àsuivre…