3éme Séminaire de Médecine Générale d’Esclimont 12 avril 2007 Alain L’Héritier 10 rue Falguiére 75015 Paris Quelques généralités • Le symptôme “vertige” se place entre le 3ème et le 10 ème rang des motifs d’intervention en médecine d’urgence ou de consultation dans un service d’urgence. Vaz Garcia, Lisbonne 2001. • Le vertige se situe après les céphalées et la fièvre. • 42% de la population consultera au moins une fois dans sa vie pour “vertige”. Vestibular Disorders Association (US) 1995 Quelques généralités • Le symptôme vertige/déséquilibre correspond à environ 5% de motif de consultation chez le M.G (UCB survey, France 2002). • Le M.G. est le 1er consulté . • 6% voient l’ORL, 6% le neurologue, 6% le cardiologue. • Le vertige est trés anxiogène, c’est toujours une “urgence” pour le patient. FREQUENCE Cause du vertige Fréquence VPPB Entre 25% et 35% Origine centrale 7% Maladie de Méniere 6% Névrite vestibulaire 6% HypoTA ortho 5.6% syndrome postural phobique 5.6% Vertige et trauma 3.2% Vertige et migraine 3% Hain & Uddin 2003, Toupet 1994, Warner et al, 1992 Les vraies urgences 1 Il existe des signes neurologiques = urgence. Diplopie, nystagmus central, atteinte des voies longues, Claude Bernard Horner, fausses routes, dysphonie. • Tous ces signes orientent vers une atteinte du tronc cérébral. • IRM en urgence.L’hospitalisation en Réa neurochirurgicale peut être nécessaire en urgence. Étiologies des vraies urgences • AVC du TC, syndrome de Wallenberg: homolatéral: V hémiface, IX, X, VIII vestib , Synd cérébelleux, Synd de CBH. controlat hypoesthésie de l’hémicorps dissociée thermo-algique respectant la face . Dysautonomie : arythmies cardiaques, variabilité tensionnelle, apnées (atteinte de la réticulée bulbaire) • Infarctus cérébelleux. • Plus rare: tumeur (chez l’enfant)ou infection. Étiologies des vraies urgences 2 Il s ’agit d’un trauma crânien avec . hémotympan,une surdité homolatérale ou un syndrome vestibulaire, on évoque : une FRACTURE TRANSLABYRINTIQUE. Contexte de plongée : ACCIDENT BAROTRAUMATIQUE. En urgence :audio, épreuve calorique, scanner Chez l’enfant et l’ado toujours être prudent mieux vaut une IRM en trop qu’une IRM en moins • • • • Le vertige paroxystique bénin de l’enfant. La migraine Méniere et vppb sont rares Avant tout se méfier des tumeurs et de la SEP chez l’ado et l’adulte jeune. • Les manifestations H, qu’y a-t-il derrière? Marion M. 6 ans astrocytome kystique patient consulte pour: VERTIGES OU SENSATIONS VERTIGINEUSES DESEQUILIBRES OU SENSATIONS DE DESEQUILIBRE Vertige: mot fourre-tout dans le sens commun , précis dans le sens médical, d ’où des confusions. L’interrogatoire donne souvent la clé du diagnostic • Préciser la durée du vertige, de l’instabilité; • Première crise ou non. • Les signes associés: surdité, acouphènes, céphalées... • Les signes neurovégétatifs sont souvent au premier plan ou mis en avant par le patient et égarent le dg (gastro-ent.,crise foie etc…). Entendre le mot vertige. L’examen clinique • Le patient vous parle de vertiges =Recherchez un nystagmus +++, des déviations segmentaires et axiales. • Examen Neurologique , les paires crâniennes et les voies longues. Durée brève: moins de 30 sec VERTIGE VRAI Souvent positionnel, récidivant. Durée moyenne: entre 5min et 5 heures récurrent Durée longue: plusieurs heures souvent unique VRAIS VERTIGES DE DUREE BREVE ( moins de 30 sec) Au lever le matin mais aussi en se recouchant et surtout le mot magique « en se retournant dans mon lit ». = VERTIGE POSITIONNEL PAROXYSTIQUE BENIN Les critéres du VPPB du cscp 1 La manoeuvre de provocation déclenche un 1vertige et 1 nystagmus, de latence brève (quelques secondes), de durée < 30-40 s. 2 le nystagmus est rotatoire géotropique de sens antihoraire à droite et horaire à gauche. 3 Inversion du sens du nystagmus au retour en position assise. 4 Le vertige et le nystagmus sont habituables. 5 La manœuvre thérapeutique déclenche un vertige et un nystagmus rotatoire agéotrope de même sens et guéri l’épisode. Vppb droit: diagnostic Dix & Hallpike 1 2 3 4 Il n’y a pas médicament pour traiter le vppb; guérison spontanée ou à l’aide de manœuvres. Manœuvre thérapeutique de Semont (sans violence) 1 2 Dessin M. Toupet Nystagmus de position en dehors du VPPB, avec et sans vertiges. • Fistule. • Atteinte du plancher du IV ventricule. • Arnold-Chiari. Le diagnostic différentiel principal: TUMEUR DE LA FOSSE POSTERIEURE. Durée brève: moins de 30 sec Souvent positionnel, récidivant VRAI VERTIGE Durée moyenne: entre 5min et 5 heures récurrent Durée longue: plus de 3 heures souvent unique La maladie de Ménière • 6 ou 7 % des vertiges, donc beaucoup de diagnostics abusifs de « Méniere » • Age moyen de début:40-50 ans. • Autre Ménière dans la famille:10% (chr 7). • Rare avant 20 ans (3%). • Délai entre début des crises et Dg: 3 ans. • Peut être Monosymptômatique au début. 2ème symptôme moins d’1 an après et triade complète dans les 5ans. Ménière • Bilatéralisation possible et non rare . • La perte auditive se stabilise au bout de 5 à 10 ans. • Les crises sont plus fréquentes au début, puis 3 ou 4 grosses crises par an, puis surtout une instabilité. • Catastrophe otolithique de Tumarkin. • Bilan=Audio, PEA, VNG, PEO. TRAITEMENT DE LA CRISE • ANTIVERTIGINEUX VESTIBULOPLEGIQUES: Tanganil° Agyrax° • ANTI-EMETIQUES: Primperan° inj. , suppo. • Motilium° comp. comp Vogalène° suppo • BENZODIAZEPINE-ANXIOLYTIQUE : Valium° TRAITEMENT DE FOND • ANTI-HYDROPS: • • • Régime peu salé. Diurétiques: Lasilix°, Diamox° (K+) Agents osmotiques: Glycérotone° • COMPENSATION: • • • • Bétahistidine: Bétaserc°, Lectil Extrait de Gingko Biloba Tanakan° Rééducation vestibulaire Psychothérapie de soutien Durée brève: moins de 30 sec récidivant VRAI VERTIGE Durée moyenne: entre 5min et 5 heures récurrent Durée longue: plusieurs heures voire quelques jours, souvent unique. Il s’agit d’un syndrome vestibulaire aigue,isolé avec aréflexie calorique unilatérale = NEVRITE VESTIBULAIRE. (rechercher une éruption dans le CAE: zona) Si aréflexie bilatérale rechercher l’administration d’ototoxiques (aminosides,cisplatinium). diagnostic différentiel: AVC DE LA FOSSE POSTERIEURE. LA NEVRITE VESTIBULAIRE • Guérison. • Compensation complète et incomplète. • décompensation • Intérêt des épreuves caloriques de contrôle et de la rééducation vestibulaire. L ’évolution des névrites. Neurinome du VIII Les troubles de l’équilibre Pathologies neurologiques Presbyataxie et prise en charge du déséquilibre du sujet àgé. ici le vertige est rare et il s’agit plutôt d’une instabilité. Classiquement une hypoacousie unilatérale progressive ou un acouphéne unilatéral sont le premier signe mais tout peut se voir. (audio,PEA,VNG, IRM). Le Neurinome du VIII Vertiges et tr.de l’ équilibre d’origine Centrale * Le vertige est moins franc, il s’agit plus de troubles de l’équilibre, d’instabilité, majorée par les mouvements de la tête. * Le nystagmus est de type central: vertical inférieur, rotatoire pur, vertical supérieur ou multiple. * Il y a des signes neurologiques et l’oculographie est perturbée. * IRM d’emblée.(SEP, AV tronc cervelet, tumeurs). Pathologies neurologiques • Mais aussi les syndromes extrapyramidaux (Parkinson, Steele Richardson). • Les pathologies cérébelleuses dégénératives. • Neuropathies périphériques. • Hydrocéphalie à pression normale. PRESBYATAXIE 100 80 60 40 HOMMES FEMMES 20 0 1820 1860 1900 1940 FEMMES HOMMES 1980 2020 1820-2040: La vie s’allonge de 50 ans. PRESBYATAXIE CAUSES des décès accidentels après 65 ans CHUTES INTOX CIRCULATION SUICIDES AUTRES BRULURES Causes pathologiques non liées directement au vieillissement Digitalique laxatif quinidine Anémie,anticoag hypoTA ortho hypoglycémiant Syncopes hypoTA (tr de (antiHTA conduction diurétique RA) neuroleptique) AVC anémie déshydratation • Agoraphobie, acrophobie. • Le syndrome postural phobique Sensations après pathologie vestibulaire. d’instabilité • Attaque de panique. Merci Calvin et Hobbs