Approches cliniques des vertiges

Approche clinique des vertiges
SMT
9 février 2012
Fonctionnement global de l’équilibre
 Centre = Noyaux vestibulaires
 Connections afférentes : influx en provenance des
capteurs périphériques
 Connections efférentes




Voie vestibulo-oculaire
Voie vestibulo-spinale
Voie vestibulo-corticale
Voie vestibulo-végétative
Connexions des noyaux vestibulaires
système multifactoriel
Labyrinthe
Vision
NOYAUX VESTIBULAIRES
Neuro-végétatif
Proprioception
 Trouble de l’équilibre = incohérence dans l’information
 Les 4 voies expliquent les 4 symptômes




Vestibulo-corticale => sensation vertigineuse
Vestibulo-oculaire => nystagmus
Vestibulo-spinale => Déplacements inadaptés
Vestibulo-végétative => Nausées & vomissements
Système monté en parallèle
Système hiérarchisé
aux basses fréquences
VISION
Ctrl nystagmus
LABYRINTHE
Proprioception
Système doué de compensation
 Lésion => nouveau mode d’organisation qui va
supprimé le syndrome vertigineux
 Si le labyrinthe est stable.
 L’installation de ces compensations compliquent
l’interprétation des symptômes et donc le diagnostic.
 Plurifactoriel : si afférentes cohérentes au niveau des centres, sujet
en équilibre, sinon vertige
 Hiérarchisé : fixation visuelle peut annihiler un trouble d’équilibre léger
 Système en parallèle : les messages utilisent des voies parallèles
 Capable de compenser : stratégies posturales multiples par
compensation
Diversité des tableaux cliniques, nécessité
d’un interrogatoire ciblé et d’un examen attentif
Lermoyez 1858-1929
Si vous n’avez pas fait le
diagnostic d’un vertige à
l’interrogatoire, vous ne le ferez
jamais
Interrogatoire 1
 ANTCD :






Traitements : ototoxiques, psycholeptiques, anti-dépresseurs …
Pathologies associées : cardio, neuro, métabolique, psy
Episodes antérieurs : description 1ère crise, ≈ crise récente
Antcd otologiques
Troubles visuels
Antcd familiaux
Interrogatoire 2
 Caractère du vertige






Ancienneté
Sensation rotatoire ou linéaire
Modalité d’apparition : lieu, aura (Ménière, hypoglycémie)
Durée de la sensation vertigineuse (min / heure/ jour)
Evolution par crise, fréquence
Facteurs déclenchant
 Position de la tête, mouvement spécifique
 Stress, fatigue, excès alimentaire, …
 Obscurité, ..
Interrogatoire 3
 Signes associés
 Nausées, vomissements
 Sueurs, tremblements, palpitations
 Signes auditifs : hypoacousie, acouphènes, sensation de
plénitude de l’oreille
 Perte de connaissance, chute
 Signes visuels : diplopie, flou, ..
 Céphalées
Mode d’apparition




VPPB : qlq secondes après la prise de position
Ménière : plusieurs minutes à 1 heure pour s’installer
Ischémie : surprend le patient en qlq secondes
Neuronite : peut être lente à s’installer
Mouvement / Position
 VPPB postérieur :
 mouvement typique : tirer un livre d’un bibliothèque, se
pencher pour prendre qlq chose dans une armoire basse.
 Se tourner dans le lit
 Neuronite : le vertige persiste durant l’immobilité, mais est majoré
lors de mouvements de la tête
 Orthostatisme : couché =>assis ou assis => debout
Signes associés
 Auditifs et acouphènes :
 Lorsqu’ils existent (<15%) donnent le côté atteint !
 N’ont de valeurs que lorsqu’ils sont synchrones avec les
vertiges
 Céphalées
 Si récentes, violentes et postérieurs = signe neurologique
(dissection art vertébrale)
 Migraine
 Parfois dans les Ménières
 Nausées & vomissements : attention s’ils sont absents
Durée de la crise
Pendant combien de temps cela tourne-t-il
 Sec / Min / Heures
 Quelques secondes : VPPB
 Quelques heures : Ménière ou AIT
 Plusieurs jours : Neuronite Vestibulaire
 Evolution
 Répétitions des crises = Ménière
 Evolution lente progressive : Neuronite
Examen clinique




Observation de la marche
Examen neurologique et ORL
Examen labyrinthique
Examen cardiovasculaire
Observation de la marche
 Marche normale
 Marche labyrinthique : aidé par la main, accompagnant , appui
mural
 Marche neurologique : élargissement de la base, hésitante,
tremblements, raclement des pied …
 Marche du sujet âgé : Flexion de la tête et du tronc, lent , petit
pas, lève moins les pieds (risque de chute),
 Marche hystérique : arrivée bruyante, passe d’un mur à l’autre,
grands écart
Examen neurologique
 Paires crâniennes
 Oculomotricité
 Dysfonctionnement cérébelleux :
 Doigt –nez
 Adyadocokinésie
Recherche des signes labyrinthiques
 Déviations posturales
 Statiques
 Romberg
 Déviation des index
 Dynamiques
 Marche en étoile
 Fukuda
Recherche des signes labyrinthiques
 Nystagmus spontané
 Horizontal
 Vertical & tortionnel (rotatoire)
 Harmonie vestibulaire
 Recherche d’un nystagmus positionnel
 Manœuvre de Dix-Hallepike
 Position décubitus D, LG & LD
Les urgences
 Dissection art vertébrale :
 Caractère douloureux : vertiges violent + N & V et
nuccalgies intenses et rebelles
 Pathologie neurologique :
 Marche impossible, dysarthrie, diplopie, dysphonie,
paralysie faciale, surdité, … voire troubles moteurs
 Signes centraux : dysmétrie, hypermétrie, Cl BernardHorner, atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes
 Traumatismes, infections, …