Formulaire de soumission européen FR
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A renvoyer à : Bruxelles Coordination Régionale Service Public Régional de Bruxelles Direction Facilities Centre de Communication Nord Rue du Progrès 80, bte 1 1035 Bruxelles CONTACT RECOMMANDE VOTRE REF. Facility Services C. Debackere T +32 2 204.10.17 F +32 2 204.15.00 [email protected] NOTRE REF. Marché de fournitures C.S.C. N° GRF 320 - « FOURNITURE DE GAZ NATUREL ET D’ÉLECTRICITÉ 100% RENOUVELABLE » Immeuble : CCN CONCERNE ANNEXES BRUXELLES MARCHE DE FOURNITURES C.S.C. N° GRF- 320 Procédure négociée sans publicité FORMULAIRE DE SOUMISSION Le(s) soussigné(s)1 : (nom et prénoms) Qualité ou profession : ...................................................... ............................................................ ...................................................... ............................................................. Nationalité : ………............................................ ............................................................. Domicilié à : (pays, localité, rue, n° ...................................................... ............................................................. Représentant la société : ...................................................... ............................................................. (raison sociale ou dénomination, forme, nationalité, siège, association momentanée). Le signataire du présent formulaire joindra à ce dernier un document récent établissant de manière irréfragable sa capacité juridique à engager sa société ou son entreprise (moniteur belge, extrait des statuts, …) dans le cadre du présent marché. Ce dernier document sera daté et revêtu de sa signature. Le signataire s’engage à exécuter, conformément aux clauses et conditions du Cahier Spécial des charges (Marché de Fournitures N° GRF - 320) ainsi qu’à ses annexes. 1 En cas d’association momentanée, à remplir pour chaque société Document1 Local Admin by Powershell 27/04/2015 1 Moyennant la somme de (pour le lot 1) : (en chiffres, HTVA) : ……………………..…………………………..………………………EUR. (en lettres, HTVA,) : …………………..……………………………………………………..EUR. À majorer de la TVA (21%) pour (en chiffres) : ……………………………………………… (en lettres) : ……………………………………………… Soit pour un prix global et forfaitaire, taxe et tous frais compris de (en chiffres) (TVAC) : ………………………………………………………..……………………………………………………..EUR. Soit pour un prix global et forfaitaire, taxe et tous frais compris de (en lettres) (TVAC) : ………………………………………………………..……………………………………………………..EUR. Moyennant la somme de (pour le lot 2) : (en chiffres, HTVA) : ……………………..…………………………..………………………EUR. (en lettres, HTVA,) : …………………..……………………………………………………..EUR. À majorer de la TVA (21%) pour (en chiffres) : ……………………………………………… (en lettres) : ……………………………………………… Soit pour un prix global et forfaitaire, taxe et tous frais compris de (en chiffres) (TVAC) : ………………………………………………………..……………………………………………………..EUR. Soit pour un prix global et forfaitaire, taxe et tous frais compris de (en lettres) (TVAC) : ………………………………………………………..……………………………………………………..EUR. Ristourne octroyée en cas d’attribution des deux lots au même fournisseur (indiquer en %) : %. Document1 Local Admin by Powershell 2 A. Renseignements exigés 2 n° n° ...................................................... ...................................................... Office National de Sécurité Sociale ...................................................... (ONSS): ...................................................... Numéro d’entreprise : ...................................................... N° TVA B. ...................................................... Les paiements seront valablement opérés par : Virement au compte n°: de l’établissement financier suivant ouvert au nom de 4: ................................................................................................................ 3: ................................................................................................................ ................................................................................................................ Toute correspondance concernant l’exécution du marché doit être envoyée à l’adresse suivante : Rue :........................................................................................................................................................................ Code postal et commune : ............................................................................................................................. N° de téléphone + Fax : ................................................................................................................................. Adresse e-mail : ............................................................................................................................................. C. Le soumissionnaire ne doit pas joindre d’attestation O.N.S.S. et ne doit pas joindre une attestation d’assujettissement à la TVA. Le pouvoir adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie électronique (système Digiflow). Le candidat européen (non Belge) devra par contre fournir un certificat délivré par l’autorité compétente de l’état membre selon lequel le soumissionnaire est en règle avec ses obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale selon les dispositions légales du pays où il est établi ainsi que la preuve qu’il satisfait à ses obligations à l’égard de la T.V.A. Le soumissionnaire ne doit pas joindre d’attestation de non-faillite ou de situation similaire. Le pouvoir adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie électronique (système Digiflow). ). Le candidat européen (non belge) fournira un document équivallent délivré par une autorité judiciaire ou administrative du pays d’origine ou de provenance et dont il résulte que cette exigence est satisfaite (art. 17 de l’A.R. du 10/01/1996). Le soumissionnaire ne doit pas joindre une attestation récente de l’Administration des Contributions (modèle 276 C2). Le pouvoir adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie électronique (système Digiflow). Le candidat européen (non belge) fournira un document équivalent délivré par une autorité judiciaire ou administrative du pays d’origine ou de provenance et dont il résulte que cette exigence est satisfaite. 2 En cas d’association momentanée, à remplir pour chaque société Indication de l’organisme où les paiements doivent être effectués 4 Dénomination exacte du compte auprès de l’établissement financier 3 Document1 Local Admin by Powershell 3 D. Seront également annexés à la présente offre : - les documents datés et signés dont la production est exigée par le Cahier Spécial des Charges régissant le présent marché. - le soumissionnaire s’engage expressément à respecter les dispositions et les termes du Cahier Spécial des Charges N° GRF-320 joint en annexe. Etabli à ................................................., le ................................................. Le(s) soumissionnaire(s) fournisseur, (signature) ...................................................... ............................................................ (nom) ............................................................ ...................................................... Document1 Local Admin by Powershell 4
