Maquette actuelle du DES (5ans) Formation pratique: 10

Maquette actuelle du DES (5ans)
Formation pratique: 10 semestres
3 en médecine interne
1 en réanimation médicale ou médecine d’urgence
1 semestre en gériatrie
5 stages libres
2 stages hors CHU
La spécialité de médecine interne
Qu’est-ce que la médecine interne ?
En France, la médecine interne est la spécialité des démarches diagnostiques difficiles et de la
prise en charge des adultes souffrant de polypathologies ou de pathologies touchant plusieurs
organes. C’est une médecine globale prenant en charge le malade comme un tout. C’est une
médecine de recours, les malades étant adressés par des médecins généralistes ou spécialistes
pour des motifs variés. Au carrefour des spécialités d’organe, l’interniste possède les aptitudes
nécessaires pour établir une synthèse dans les situations complexes et pour mettre en place
des stratégies diagnostiques ou thérapeutiques hiérarchisées. Le fractionnement de certaines
spécialités en « sur-spécialités » de plus en plus étroites, fruit du progrès médical et technique
et indispensable au soin de certains patients, nécessite un recours de plus en plus important à
des médecins formés à la synthèse comme le sont les internistes.
Champ d’action
Les services de médecine interne exercent une activité d’accueil des patients indispensable au
bon fonctionnement de l’hôpital. À la différence des autres spécialités, elle se caractérise par
son recrutement non sélectif des malades : hors le cadre chirurgical, tout patient peut y être
pris en charge dans une démarche diagnostique et/ou thérapeutique de haute qualité.
Classiquement, entre un tiers et deux tiers des patients hospitalisés en médecine interne
proviennent du service d’accueil des urgences de l’hôpital. L’autre partie du recrutement varie
en fonction des services : patients adressés par des médecins généralistes ou spécialistes
installés en ville, par d’autres services hospitaliers. La zone d’attraction d’un service de
médecine interne est variable, pouvant quelquefois s’étendre au territoire national. Une
caractéristique des services de médecine interne est la grande diversité des maladies qui y sont
prises en charge. Une valence particulière est la prise en charge des malades adressés par les
collègues pour des symptômes mal définis tels que la fièvre prolongée inexpliquée, une
altération de l’état général, un syndrome inflammatoire, et les maladies touchant plus d’un
organe. Ces malades sont souvent adressés via la consultation de médecine interne où
l’hospitalisation est programmée pour effectuer grâce au plateau technique de l’hôpital un
grand nombre d’examens complémentaires sur une courte durée.
Les internistes jouent un rôle important dans l’enseignement aux étudiants, en particulier en
ce qui concerne la sémiologie, la prise en charge globale du patient et la thérapeutique.
Spécialités
Outre la médecine polyvalente, un certain nombre de services de médecine interne
privilégient la pratique d’une autre spécialité, du fait de la compétence particulière du chef de
service ou d’un de ses adjoints. Les plus courantes sont la pathologie infectieuse, la
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diabétologie, la rhumatologie, l’oncologie, la médecine vasculaire. Cette orientation
particulière concerne en règle une des activités qui ne sont pas pratiquées ailleurs dans
l’hôpital. Elle peut être déclarée dans la dénomination officielle du service (médecine interne
à orientation X).
Certains services de médecine interne ont une activité programmée prédominante, consacrée
aux maladies systémiques autoimmunes rares : cela concerne aujourd’hui en Ile-de-France un
petit nombre de services hospitalo-universitaires sur le total des 55 services qualifiant les
internes de médecine interne. Cela n’empêche pas les autres services de médecine interne de
prendre également en charge ce type de pathologies Le recrutement des services de médecine
interne provient de trois sources principales:
- l’aval médical des urgences, notamment les malades polypathologiques
- la pathologie orpheline complexe (maladies systémiques autoimmunes rares) et les malades
de diagnostic difficile adressés en 2° ou 3° recours
- une ou plusieurs des spécialités d’appareil qui ne sont pas pratiquées dans l’hôpital.
Le poids respectif de chacune des trois composantes et, plus souvent, leurs diverses
combinaisons à dose variable définissent le large éventail de ce qui aujourd’hui à l’hôpital
revendique le nom de médecine interne. Une base d’activité commune à presque tous les
services de médecine interne est la médecine polyvalente provenant des urgences ou des
consultations.
Maquette de formation
La maquette du DES de médecine interne est simple : suivant l’esprit de l’internat et de la
spécialité, l’interne DES qui s’y engage doit satisfaire durant les cinq années de formation
donc dix semestres à trois obligations seulement :
- valider trois semestres de formation pratique hospitalière dans des services agréés en de
médecine interne,
- effectuer un de ces trois semestre dans un service agréé validant de médecine interne en
dehors de Paris ;
- valider un semestre dans un service de réanimation.
Les choix de stage doivent être judicieux pour aboutir à une formation éclectique mais
reposant sur un socle solide permettant à l’interniste de prendre en charge des situations
polypathologiques. Il est fortement recommandé de s’informer préalablement au choix de
stage pour avoir le maximum de données sur les services au choix. Pour permettre une
circulation transparente de l’information, chaque interne doit remettre au syndicat des internes
une fiche d’évaluation du service dans lequel il se trouve à la fin de chaque stage.
La commission de coordination interrégionale d’Ile de France propose aux internes un cursus
de formation théorique avec des séminaires thématiques hebdomadaires, des réunions
médicales ayant lieu en Ile de France, des séances communes à la Société Médicale des
Hôpitaux de Paris, des séances de discussion de diagnostics difficiles (les Printemps de la
Médecine Interne), la participation aux congrès semestriels de la Société Nationale Française
de Médecine Interne (SNFMI) et deux séminaires annuels destinés aux DES organisés par la
SNFMI. Un séminaire est consacré chaque année à l’accueil des nouveaux inscrits au DES de
médecine interne d’Ile de France. Le nombre d’internes admis dans la filière de médecine
interne en Ile de France est actuellement de 33 par an et augmentera probablement par la suite,
compte tenu des besoins essentiellement hospitaliers.
Un effort pédagogique important est développé au plan national pour définir les compétences
à acquérir pour obtenir le titre de spécialiste en médecine interne, ce qui devrait permettre de
redéfinir le programme d’enseignement du DES de médecine interne au plan national dans les
2 ans qui viennent.
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Validation
Un mémoire soutenu devant un jury de PU-PH de médecine interne clôt la formation de cinq
ans. Le jury vérifie la bonne réalisation du cursus, l’assiduité aux séminaires, le remplissage
de la maquette et la participation à toutes les activités de médecine interne y compris les
publications, le caractère original du travail faisant l’objet du mémoire.
Débouchés
Les débouchés sont nombreux pour les internistes. Ainsi, le DES de médecine interne ouvre
vers 17 formations de DES complémentaires (DESC) les principaux étant l’oncologie, la
réanimation médicale, les maladies infectieuses, l’immunologie clinique, la médecine
vasculaire. Les internistes peuvent exercer en hôpital universitaire comme en hôpital régional
ou général, en services de médecine polyvalente comme de spécialité, dépendant de leur
formation complémentaire. Certains ont effectué en parallèle une formation scientifique et
dirigent une équipe de recherche institutionnelle (Inserm, CNRS, Equipe d’accueil de
l’université). Certains internistes sont installés en ville avec un statut de consultant attaché
hospitalier temps partiel, mais la majorité est plein temps à l’hôpital. Environ 2 000 internistes
exercent en France et il en faudrait beaucoup plus; les remplacements des départs à la retraite
ne sont pas assurés à 100 %, il y a donc de nombreuses opportunités à saisir.
Structures nationales
La Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI) (http://www.snfmi.org/)
organise deux congrès par an et promeut la formation et la recherche, appuyée sur la Revue de
Médecine Interne et sur la Collégiale des Internistes qui rassemble et défend les intérêts de la
spécialité dans chaque inter-région. Tous les internes en formation sont fortement encouragés
à être membres juniors de la SNFMI, grâce au parrainage par deux membres de la société
(cela leur donne gratuitement de nombreux avantages). L’Amicale des Jeunes Internistes
(AJI) (http://www.internistes.org/) permet aux DES et chefs de clinique d’échanger dans le
cadre de la spécialité des informations professionnelles.
Conclusion
La médecine interne est une spécialité dynamique, polyvalente, qui ouvre vers de nombreuses
formations complémentaires. C’est une spécialité clinique, tournée vers le patient, essentielle
au fonctionnement de l’hôpital, située au croisement de toutes les spécialités médicales. Les
internistes ont un rôle important à jouer en termes d’enseignement, de recherche et de prise en
charge globale des patients, ce qui devrait stimuler nombre de vocations de nombreux jeunes
internistes.
Luc Mouthon
Coordonateur du DES de médecine interne d’Ile de France
L[email protected]
Internal medicine specialty
What is internal medicine?
In France, internal medicine is the specialty of difficult diagnostic procedures and treatment
of adults suffering from multiple conditions or diseases involving several organs. This is a
medical specialty that supports the patient overall. Patients are referred by general
practitioners or specialists for various reasons. At the crossroads of organ specialties, the
internist has the skills needed to establish a synthesis in complex situations and to develop
prioritized diagnostic or therapeutic strategies. As a consequence of fractionation of certain
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specialties in "over-specialties" of increasingly narrow perimeter, which is the result of
medical and technical progress and essential to the care of some patients, there is a need for
an increasingly important number of physicians trained in the synthesis as are internists.
Scope
Internal Medicine departments are essential to the proper functioning of the hospital. Unlike
other specialties, Internal Medicine is characterized by its non-selective recruitment of
patients: outside the surgical setting, a patient can be supported in a diagnostic and / or
therapeutic approach of high quality. Typically, between one third and two thirds of patients
hospitalized in Internal Medicine departments have been transferred from the emergency
department of the hospital. The other part of recruitment varies from one department to
another: patients referred by GPs or specialists based in the city, other hospital departments.
The catchment area of internal medicine is variable, which can sometimes extend to the
national territory. A characteristic of internal medicine is the variety of diseases that are
supported. Particular valence is the management of patients referred by colleagues for poorly
defined symptoms such as unexplained persistent fever, poor general condition, an
inflammatory syndrome, and diseases affecting more than one organ. These patients are often
sent via the internal medicine outpatient clinic where hospitalization is scheduled to perform
with the technical platform of the hospital a number of additional tests over a short time
period.
Internists play an important role in student education, especially regarding semiology, the
patient's overall care and treatment.
Specialties
Besides the care of patients suffering from multiple conditions or diseases involving several
organs, a number of internal medicine specialists emphasize the practice of another specialty,
because of the specific skills of the manager or one of his assistants. The most common are
infectious diseases, diabetology, rheumatology, oncology, vascular medicine. This particular
orientation concerns a rule of activities that are not performed elsewhere in the hospital. It can
be declared in the official name of the service (internal medicine at orientation “X”).
Some internal medicine departments have a predominantly planned activity devoted to the
care of patients with rare systemic autoimmune diseases: it concerns today in Ile-de-France a
small number of University hospital departments over a total of 48 departments hosting
internal medicine residents. This does not prevent other internal medicine departments to care
at patients with this type of conditions. The recruitment of patients in internal medicine
departments comes from three main sources:
- The downstream medical emergencies, including patients with multiple pathologies
- The orphan (rare systemic autoimmune diseases) complex pathology and the difficult
diagnosis of patients referred for second or tertiary advice
- One or more specialties that are not practiced in the hospital.
The relative weight of all three components and, more often, their various combinations
define the variable dose range of what today at the hospital claiming the name of Internal
Medicine. A base of activity common to almost all the internal medicine is the care of patients
suffering from multiple conditions or diseases involving several organs from the emergency
department or from the outpatient clinics.
Model training
The model of internal medicine resident (DES) is simple: in the spirit of the residency and
specialty, the resident must follow a five year training so ten semesters with only three
obligations:
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- Validate three semesters of training in internal medicine departments,
- Perform one of these three semesters in an internal medicine department outside from Paris;
- Validate a semester in an intensive care unit department.
The choice of departments in which the resident will be hosted must be judicious choice to
achieve an eclectic training but based on a solid foundation allowing the internist to take
charge of patients with multiple pathologies.
The teaching commission of internal medicine teachers in Ile de France offers a theoretical
training curriculum with weekly thematic seminars, medical meetings held in Ile de France,
joint meetings with the Medical Society of the Hospitals of Paris, discussion sessions difficult
diagnoses (Spring of Internal Medicine), participation in half-yearly congress of the French
National Society of Internal Medicine (SNFMI) and two annual seminars for residents
organized by the SNFMI. A seminar is dedicated each year to welcome new registered
residents in internal medicine in Ile de France. The number of residents admitted to internal
medicine industry in Ile de France is currently 33 per year and is likely to evolve in the
following years, given the essentially hospital needs.
A major educational effort is developed at national level to define the skills required to obtain
the title of specialist in internal medicine, which is expected to redefine the curriculum of the
resident (DES) of internal medicine at the national level in 2 years ahead
Validation
A work submitted in the form of a submitted manuscript will be defended in front of the
teaching commission of internal medicine teachers in Ile de France at the end of the five years
of internal Medicine course. The committee checks the successful completion of the course,
attendance at seminars, filling the model and participation in all internal medicine activities
including publications, the original character of the work subject of memory.
Opportunities
The opportunities are many for internists. Thus, the DES internal medicine opens to 17
complementary formations (DESC) including oncology, intensive care, infectious diseases,
clinical immunology, vascular medicine. Internists may work in university hospital as
regional or general hospital in versatile medical departments such as specialty, depending on
their further training. Some have made a parallel scientific training and conduct institutional
research team (Inserm, CNRS, University teams). Some internists are installed in the city with
a status of part-time consultant hospital attached, but the majority of them are have a full-time
hospital practice. Approximately 2,100 internists are practicing in France and much more are
needed; replacements for retirements are not covered 100%, so there are many opportunities
to take.
National structures
The French National Society of Internal Medicine (Société Nationale Française de Médecine
Interne, SNFMI) (http://www.snfmi.org/) organizes two congresses a year and promotes
training and research, supported by the journal “Revue de Médecine Interne” and the
“Collégiale des internistes” that gathers and advocates for the specialty in each inter-region.
All internal training are strongly encouraged to be junior members of the SNFMI, supported
by two members of the SNFMI (this gives them many benefits for free). The Association of
Young Internists (AJI) (http://www.internistes.org/) allows DES and assistants to exchange
within the specialty of business information.
Conclusion
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