Maquette actuelle du DES (5ans) Formation pratique: 10 semestres 3 en médecine interne 1 en réanimation médicale ou médecine d’urgence 1 semestre en gériatrie 5 stages libres 2 stages hors CHU La spécialité de médecine interne Qu’est-ce que la médecine interne ? En France, la médecine interne est la spécialité des démarches diagnostiques difficiles et de la prise en charge des adultes souffrant de polypathologies ou de pathologies touchant plusieurs organes. C’est une médecine globale prenant en charge le malade comme un tout. C’est une médecine de recours, les malades étant adressés par des médecins généralistes ou spécialistes pour des motifs variés. Au carrefour des spécialités d’organe, l’interniste possède les aptitudes nécessaires pour établir une synthèse dans les situations complexes et pour mettre en place des stratégies diagnostiques ou thérapeutiques hiérarchisées. Le fractionnement de certaines spécialités en « sur-spécialités » de plus en plus étroites, fruit du progrès médical et technique et indispensable au soin de certains patients, nécessite un recours de plus en plus important à des médecins formés à la synthèse comme le sont les internistes. Champ d’action Les services de médecine interne exercent une activité d’accueil des patients indispensable au bon fonctionnement de l’hôpital. À la différence des autres spécialités, elle se caractérise par son recrutement non sélectif des malades : hors le cadre chirurgical, tout patient peut y être pris en charge dans une démarche diagnostique et/ou thérapeutique de haute qualité. Classiquement, entre un tiers et deux tiers des patients hospitalisés en médecine interne proviennent du service d’accueil des urgences de l’hôpital. L’autre partie du recrutement varie en fonction des services : patients adressés par des médecins généralistes ou spécialistes installés en ville, par d’autres services hospitaliers. La zone d’attraction d’un service de médecine interne est variable, pouvant quelquefois s’étendre au territoire national. Une caractéristique des services de médecine interne est la grande diversité des maladies qui y sont prises en charge. Une valence particulière est la prise en charge des malades adressés par les collègues pour des symptômes mal définis tels que la fièvre prolongée inexpliquée, une altération de l’état général, un syndrome inflammatoire, et les maladies touchant plus d’un organe. Ces malades sont souvent adressés via la consultation de médecine interne où l’hospitalisation est programmée pour effectuer grâce au plateau technique de l’hôpital un grand nombre d’examens complémentaires sur une courte durée. Les internistes jouent un rôle important dans l’enseignement aux étudiants, en particulier en ce qui concerne la sémiologie, la prise en charge globale du patient et la thérapeutique. Spécialités Outre la médecine polyvalente, un certain nombre de services de médecine interne privilégient la pratique d’une autre spécialité, du fait de la compétence particulière du chef de service ou d’un de ses adjoints. Les plus courantes sont la pathologie infectieuse, la 1 diabétologie, la rhumatologie, l’oncologie, la médecine vasculaire. Cette orientation particulière concerne en règle une des activités qui ne sont pas pratiquées ailleurs dans l’hôpital. Elle peut être déclarée dans la dénomination officielle du service (médecine interne à orientation X). Certains services de médecine interne ont une activité programmée prédominante, consacrée aux maladies systémiques autoimmunes rares : cela concerne aujourd’hui en Ile-de-France un petit nombre de services hospitalo-universitaires sur le total des 55 services qualifiant les internes de médecine interne. Cela n’empêche pas les autres services de médecine interne de prendre également en charge ce type de pathologies Le recrutement des services de médecine interne provient de trois sources principales: - l’aval médical des urgences, notamment les malades polypathologiques - la pathologie orpheline complexe (maladies systémiques autoimmunes rares) et les malades de diagnostic difficile adressés en 2° ou 3° recours - une ou plusieurs des spécialités d’appareil qui ne sont pas pratiquées dans l’hôpital. Le poids respectif de chacune des trois composantes et, plus souvent, leurs diverses combinaisons à dose variable définissent le large éventail de ce qui aujourd’hui à l’hôpital revendique le nom de médecine interne. Une base d’activité commune à presque tous les services de médecine interne est la médecine polyvalente provenant des urgences ou des consultations. Maquette de formation La maquette du DES de médecine interne est simple : suivant l’esprit de l’internat et de la spécialité, l’interne DES qui s’y engage doit satisfaire durant les cinq années de formation donc dix semestres à trois obligations seulement : - valider trois semestres de formation pratique hospitalière dans des services agréés en de médecine interne, - effectuer un de ces trois semestre dans un service agréé validant de médecine interne en dehors de Paris ; - valider un semestre dans un service de réanimation. Les choix de stage doivent être judicieux pour aboutir à une formation éclectique mais reposant sur un socle solide permettant à l’interniste de prendre en charge des situations polypathologiques. Il est fortement recommandé de s’informer préalablement au choix de stage pour avoir le maximum de données sur les services au choix. Pour permettre une circulation transparente de l’information, chaque interne doit remettre au syndicat des internes une fiche d’évaluation du service dans lequel il se trouve à la fin de chaque stage. La commission de coordination interrégionale d’Ile de France propose aux internes un cursus de formation théorique avec des séminaires thématiques hebdomadaires, des réunions médicales ayant lieu en Ile de France, des séances communes à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, des séances de discussion de diagnostics difficiles (les Printemps de la Médecine Interne), la participation aux congrès semestriels de la Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI) et deux séminaires annuels destinés aux DES organisés par la SNFMI. Un séminaire est consacré chaque année à l’accueil des nouveaux inscrits au DES de médecine interne d’Ile de France. Le nombre d’internes admis dans la filière de médecine interne en Ile de France est actuellement de 33 par an et augmentera probablement par la suite, compte tenu des besoins essentiellement hospitaliers. Un effort pédagogique important est développé au plan national pour définir les compétences à acquérir pour obtenir le titre de spécialiste en médecine interne, ce qui devrait permettre de redéfinir le programme d’enseignement du DES de médecine interne au plan national dans les 2 ans qui viennent. 2 Validation Un mémoire soutenu devant un jury de PU-PH de médecine interne clôt la formation de cinq ans. Le jury vérifie la bonne réalisation du cursus, l’assiduité aux séminaires, le remplissage de la maquette et la participation à toutes les activités de médecine interne y compris les publications, le caractère original du travail faisant l’objet du mémoire. Débouchés Les débouchés sont nombreux pour les internistes. Ainsi, le DES de médecine interne ouvre vers 17 formations de DES complémentaires (DESC) les principaux étant l’oncologie, la réanimation médicale, les maladies infectieuses, l’immunologie clinique, la médecine vasculaire. Les internistes peuvent exercer en hôpital universitaire comme en hôpital régional ou général, en services de médecine polyvalente comme de spécialité, dépendant de leur formation complémentaire. Certains ont effectué en parallèle une formation scientifique et dirigent une équipe de recherche institutionnelle (Inserm, CNRS, Equipe d’accueil de l’université). Certains internistes sont installés en ville avec un statut de consultant attaché hospitalier temps partiel, mais la majorité est plein temps à l’hôpital. Environ 2 000 internistes exercent en France et il en faudrait beaucoup plus; les remplacements des départs à la retraite ne sont pas assurés à 100 %, il y a donc de nombreuses opportunités à saisir. Structures nationales La Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI) (http://www.snfmi.org/) organise deux congrès par an et promeut la formation et la recherche, appuyée sur la Revue de Médecine Interne et sur la Collégiale des Internistes qui rassemble et défend les intérêts de la spécialité dans chaque inter-région. Tous les internes en formation sont fortement encouragés à être membres juniors de la SNFMI, grâce au parrainage par deux membres de la société (cela leur donne gratuitement de nombreux avantages). L’Amicale des Jeunes Internistes (AJI) (http://www.internistes.org/) permet aux DES et chefs de clinique d’échanger dans le cadre de la spécialité des informations professionnelles. Conclusion La médecine interne est une spécialité dynamique, polyvalente, qui ouvre vers de nombreuses formations complémentaires. C’est une spécialité clinique, tournée vers le patient, essentielle au fonctionnement de l’hôpital, située au croisement de toutes les spécialités médicales. Les internistes ont un rôle important à jouer en termes d’enseignement, de recherche et de prise en charge globale des patients, ce qui devrait stimuler nombre de vocations de nombreux jeunes internistes. Luc Mouthon Coordonateur du DES de médecine interne d’Ile de France [email protected] Internal medicine specialty What is internal medicine? In France, internal medicine is the specialty of difficult diagnostic procedures and treatment of adults suffering from multiple conditions or diseases involving several organs. This is a medical specialty that supports the patient overall. Patients are referred by general practitioners or specialists for various reasons. At the crossroads of organ specialties, the internist has the skills needed to establish a synthesis in complex situations and to develop prioritized diagnostic or therapeutic strategies. As a consequence of fractionation of certain 3 specialties in "over-specialties" of increasingly narrow perimeter, which is the result of medical and technical progress and essential to the care of some patients, there is a need for an increasingly important number of physicians trained in the synthesis as are internists. Scope Internal Medicine departments are essential to the proper functioning of the hospital. Unlike other specialties, Internal Medicine is characterized by its non-selective recruitment of patients: outside the surgical setting, a patient can be supported in a diagnostic and / or therapeutic approach of high quality. Typically, between one third and two thirds of patients hospitalized in Internal Medicine departments have been transferred from the emergency department of the hospital. The other part of recruitment varies from one department to another: patients referred by GPs or specialists based in the city, other hospital departments. The catchment area of internal medicine is variable, which can sometimes extend to the national territory. A characteristic of internal medicine is the variety of diseases that are supported. Particular valence is the management of patients referred by colleagues for poorly defined symptoms such as unexplained persistent fever, poor general condition, an inflammatory syndrome, and diseases affecting more than one organ. These patients are often sent via the internal medicine outpatient clinic where hospitalization is scheduled to perform with the technical platform of the hospital a number of additional tests over a short time period. Internists play an important role in student education, especially regarding semiology, the patient's overall care and treatment. Specialties Besides the care of patients suffering from multiple conditions or diseases involving several organs, a number of internal medicine specialists emphasize the practice of another specialty, because of the specific skills of the manager or one of his assistants. The most common are infectious diseases, diabetology, rheumatology, oncology, vascular medicine. This particular orientation concerns a rule of activities that are not performed elsewhere in the hospital. It can be declared in the official name of the service (internal medicine at orientation “X”). Some internal medicine departments have a predominantly planned activity devoted to the care of patients with rare systemic autoimmune diseases: it concerns today in Ile-de-France a small number of University hospital departments over a total of 48 departments hosting internal medicine residents. This does not prevent other internal medicine departments to care at patients with this type of conditions. The recruitment of patients in internal medicine departments comes from three main sources: - The downstream medical emergencies, including patients with multiple pathologies - The orphan (rare systemic autoimmune diseases) complex pathology and the difficult diagnosis of patients referred for second or tertiary advice - One or more specialties that are not practiced in the hospital. The relative weight of all three components and, more often, their various combinations define the variable dose range of what today at the hospital claiming the name of Internal Medicine. A base of activity common to almost all the internal medicine is the care of patients suffering from multiple conditions or diseases involving several organs from the emergency department or from the outpatient clinics. Model training The model of internal medicine resident (DES) is simple: in the spirit of the residency and specialty, the resident must follow a five year training so ten semesters with only three obligations: 4 - Validate three semesters of training in internal medicine departments, - Perform one of these three semesters in an internal medicine department outside from Paris; - Validate a semester in an intensive care unit department. The choice of departments in which the resident will be hosted must be judicious choice to achieve an eclectic training but based on a solid foundation allowing the internist to take charge of patients with multiple pathologies. The teaching commission of internal medicine teachers in Ile de France offers a theoretical training curriculum with weekly thematic seminars, medical meetings held in Ile de France, joint meetings with the Medical Society of the Hospitals of Paris, discussion sessions difficult diagnoses (Spring of Internal Medicine), participation in half-yearly congress of the French National Society of Internal Medicine (SNFMI) and two annual seminars for residents organized by the SNFMI. A seminar is dedicated each year to welcome new registered residents in internal medicine in Ile de France. The number of residents admitted to internal medicine industry in Ile de France is currently 33 per year and is likely to evolve in the following years, given the essentially hospital needs. A major educational effort is developed at national level to define the skills required to obtain the title of specialist in internal medicine, which is expected to redefine the curriculum of the resident (DES) of internal medicine at the national level in 2 years ahead Validation A work submitted in the form of a submitted manuscript will be defended in front of the teaching commission of internal medicine teachers in Ile de France at the end of the five years of internal Medicine course. The committee checks the successful completion of the course, attendance at seminars, filling the model and participation in all internal medicine activities including publications, the original character of the work subject of memory. Opportunities The opportunities are many for internists. Thus, the DES internal medicine opens to 17 complementary formations (DESC) including oncology, intensive care, infectious diseases, clinical immunology, vascular medicine. Internists may work in university hospital as regional or general hospital in versatile medical departments such as specialty, depending on their further training. Some have made a parallel scientific training and conduct institutional research team (Inserm, CNRS, University teams). Some internists are installed in the city with a status of part-time consultant hospital attached, but the majority of them are have a full-time hospital practice. Approximately 2,100 internists are practicing in France and much more are needed; replacements for retirements are not covered 100%, so there are many opportunities to take. National structures The French National Society of Internal Medicine (Société Nationale Française de Médecine Interne, SNFMI) (http://www.snfmi.org/) organizes two congresses a year and promotes training and research, supported by the journal “Revue de Médecine Interne” and the “Collégiale des internistes” that gathers and advocates for the specialty in each inter-region. All internal training are strongly encouraged to be junior members of the SNFMI, supported by two members of the SNFMI (this gives them many benefits for free). The Association of Young Internists (AJI) (http://www.internistes.org/) allows DES and assistants to exchange within the specialty of business information. Conclusion 5 Internal medicine is a dynamic specialty, versatile, which opens to numerous additional training. It is a clinical specialty, facing the patient, essential to the functioning of the hospital, located at the crossroads of all medical specialties. Internists have an important role to play in terms of teaching, research and overall care of patients, which should boost the number of vocations of young internists. Luc Mouthon Internal Medicine DES Coordinator for Ile de France President of the French National College of Internal Medicine Teachers (« Collège National des Enseignants de Médecine Interne (CEMI) ») [email protected] 6