Présenté par :Dr ABDAOUI Plan du cours : I Généralités 1. neurophysiologie sphinctérienne 2. contexte culturel 3. axe relationnel II Enurésie 1. introduction - définition 2. examen clinique 3. examens complémentaires 4. diagnostic différentiel 5. aspects psychologiques 6. différents types d’énurésies 7. traitement III Encoprésie 1. introduction définition 2. épidémiologie 3. encoprésie et structure de la personnalité 4. influence familiale 5. évolution 6. diagnostic différentiel 7. traitement I. GENERALITES : Dans l’acquisition de la propreté et du contrôle sphinctérien urinaire ou anal, trois axes interviennent : - un axe neurophysiologique - un axe culturel - un axe relationnel. 1. Neurophysiologie sphinctérienne : - passage d’un comportement réflexe automatique à un comportement volontaire contrôlé. - Chez le nouveau-né la miction et la défécation succèdent d’abord à la réplétion. - Ce contrôle fait intervenir de multiples composantes: maturation locale, capacité précoce de conditionnement - l’acquisition d’un véritable contrôle sphinctérien n’est pas possible avant que la motricité vésicale soit parvenue, même si un conditionnement précoce peut faire croire à une apparente propreté. 2. Contexte culturel : - Cet apprentissage se déroule dans un contexte plus ou moins rigide - L’évolution récente des mœurs, la diffusion des connaissances sur la petite enfance, un climat de plus grand libéralisme ont beaucoup atténué la pression à l’apprentissage de la propreté chez les enfants des pays occidentaux. - Certaines mères continuent d’exercer de vives pressions sur l’apprentissage : un conditionnement précoce dès la première année est alors possible mais qui peut céder au moment ou l’enfant commence à établir un contrôle personnel. 3. Axe relationnel : - La relation mère-enfant est privilégiée dans notre société, l’acquisition de la propreté est l’un des éléments de transaction dans la dyade mère-enfant. - Les matières fécales, et à un moindre degré l’urine, véhiculent une forte charge affective qui peut être positive ou négative. - L’acquisition du contrôle sphinctérien se fait à la suite du plaisir pris d’abord à l’expulsion puis à la rétention, puis au couple rétention-expulsion - La nature de l’investissement de cette fonction de rétention-expulsion, investissement pulsionnel à prédominance libidinale ou à prédominance agressive, dépend en grande partie du style de relation mère- enfant. II. ENURESIE 1. Introduction- définition : - un motif de consultation fréquent en pédiatrie et en pédopsychiatrie. - un symptôme dont la signification n’est pas univoque. - C’une miction normale et complète involontaire et inconsciente sans lésion de l’appareil urinaire - généralement nocturne au cours du sommeil (il existe des énurésies diurnes) - définition qui suppose que les troubles se produisent au-delà de l’âge de maturation physiologique normal. au-delà de 3-4 ans. - L’énurésie est donc un trouble du contrôle mictionnel et non de la miction ellemême Fréquence : - symptôme fréquent touche environ 10% à 15% des enfants avec une nette prédominance des garçons. - disparait spontanément à la puberté mais il peut persister même à l’âge adulte. - Peut être associée à d’autres symptômes : encoprésie, potomanie - Facteurs génétique : famille des énurétiques +++ 2. Examen clinique : A. caractère primaire ou secondaire de l’énurésie - L’énurésie primaire succède directement à la période de non contrôle physiologique. - L’énurésie secondaire se caractérise par l’existence d’une période antérieure de propreté transitoire. B. rythme de l’énurésie : -permanente -Intermittente (les intervalles pouvant être + ou – longs) C.existence d’une énurésie diurne associée doit faire rechercher une cause organique D. existence d’antécédents énurétiques dans la famille E. existence de symptômes associés : - encoprésie -des manifestations caractérielles ou névrotiques - des manifestations anxieuses - de difficultés scolaires F. qualité du sommeil : Dans 40% des cas la profondeur du sommeil est alléguée par l’enfant et sa famille. G. Education sphinctérienne : - Rigide et exigée - Excessivement libérale voir absente - La nature des fantasmes mobilisée chez la mère ( satisfaction ou d’insatisfaction). H. existence d’une potomanie I. Attitude de la famille : J. Attitude de l’enfant : -Peut être passive avec parfois le plaisir de régression marqué par la rationalisation des inconvénients de l’énurésie K. Moyens de protection utilisée : Le port de couches fait qu’entretenir le symptôme. L. les thérapeutiques déjà utilisées : Souvent nombreuses ont parfois été efficaces puis se sont rapidement révélées sans effets. 3. Examens complémentaires: - nécessaires si suspicion d’une cause organique. - l’examen des urines est systématique (ECBU, recherche de protéinurie à la bandelette urinaire , volume des urines de 24h) 4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : A distinguer de l’incontinence d’urine survenant au cours d’affections somatiques - Affections urologiques : malformation (maladie du col vésical, rétrécissement du méat) - Affections neurologiques : (polynévrite, myélite, compression médullaire Spina bifida existence de signes neurologiques, et une incontinence anale associée. - Affections métaboliques : diabète sucré ou insipide, potomanie - Crises comitiales nocturnes dont la miction peut être le seul témoin Suspecter une comitialité devant toute énurésie sévère et durable EEG+++ et TDM peuvent être nécessaire. 5. ASPECTS PSYCHOLOGIQUES : A. dimension régressive : - se comprend comme un désir inconscient de régression infantile (plaisir du contact cutané lors des soins maternels) - étudier la relation de l’énurétique avec sa mère. B. dimension agressive : - manifestations d’oppositions à l’éducation sphinctérienne - peut être la première manifestation d’une organisation caractériopathique. C. dimension passive : - passivité ou apathie même dans la vie quotidienne : enfant inhibé et timide. - Une composante masochiste peut accompagner cette passivité . D. dimension érotique : - un érotisme urétral équivalent masturbatoire. - Chez certains préadolescents, une réalisation symbolique inconsciente de leurs désirs de puissance et de virilité dans le cadre d’une revendication phallique. E. bénéfices secondaires : Leur nature est très variée - mobilisation de l’intérêt familials - Activation d’éventuels conflits entre les parents - évitement de certaines situations impliquant la séparation avec le milieu familiale. 6. Différents types d’énurésies : 1. Enurésie et immaturité vésicale - les troubles psychologiques sont peu importants et le problème vésical est au premier - L’énurésie s’accompagne d’envies impérieuses d’uriner, d’accidents diurnes et nocturnes, - Des troubles psychomoteurs peuvent être associés (dyspraxies, syncinésies). 2. Enurésie et troubles névrotiques - l’énurésie est un symptôme parmi d’autres (phobies, rituels obsessionnels, difficultés relationnelles, instabilité psychomotrice, échec scolaire) - adressés au pédopsychiatre : s’intéresser à l’énurésie et troubles de la personnalité 3. Enurésie et conflit œdipien - en période post-œdipienne ou de préadolescents, l’énurésie témoigne de la persistance d’une angoisse de castration apparaît comme une vérification symbolique de la non-castration ou comme une forme de lutte contre la masturbation chez le préadolescent. - chez les préadolescentes témoigne d’une revendication masculine associée à une difficulté à assumer la féminité naissante 4. Enurésie et carences des enfants subissant de graves carences affectives ou éducatives. nécessitent une prise en charge globale de l’enfant et une action sur son environnement. 5. Enurésie et autres troubles psychopathologiques chez les enfants arriérés mentaux (sa fréquence est alors d’autant plus grande que le degré d’arriération est profond) et chez certains enfants psychotiques. 7. Traitement - replacer l’énurésie dans le cadre des troubles sous-jacents avant d’entreprendre un quelconque traitement. - Les menaces, humiliations, injections, examens inutiles sont des mesures inefficaces et souvent dangereuses ----------- une disparition temporaire du symptôme au prix d’une exacerbation de l’angoisse qui réapparaîtra ultérieurement sous de nouvelles formes plus sévères. 1. Mesures simples : 1.1 Règles générales d’hygiène : - supprimer les couches --------- maintiennent l’enfant dans un état régressif. - une alèse plastifiée peut protéger utilement la literie - il est conseillé aux mères d’abandonner l’usage de soins corporels trop proches (lavage, massage, etc.). 1.2 Mode de vie de l’enfant : conseils aux parents - éviter les facteurs d’excitation ou d’anxiété, - aménager certaines situations familiales difficiles - prendre en charge certaines difficultés scolaires 1.3 Suppression des liquides après 16 h : surtout si potomanie associée. cette restriction doit être acceptée par l’enfant et son sens doit lui être expliqué. 1.4 Attitude thérapeutique envers l’enfant : - établissement d’une relation thérapeutique de confiance avec l’enfant est indispensable. (lui permet d’exprimer ses craintes, ses fantasmes, lui donner des informations anatomo-physiologiques sur l’appareil urinaire) ------------doit aider l’enfant à sortir de sa passivité et à prendre en charge son propre traitement. - conseiller à l’enfant de tenir un carnet ou il notera les succès et les échecs, ainsi que les principaux éléments de sa vie quotidienne. Ce carnet doit être amené par l’enfant à chaque consultation 2. Traitements médicamenteux 2.1 Thymoanaleptiques (tofranil, anafranil) sont les médicaments les plus utilisés dans le traitement de l’énurésie - Efficacité confirmée, action temporaire, l’énurésie récidive à l’arrêt du traitement - mode d’action est controversé (action directe sur les fibres lisses de la vessie, le sommeil et sur l’anxiété) - posologie du tofranil 10 - 30mg (enfant de 6 à10ans) 20- 50 mg enfants > à 10 ans 2fois par jours à 16h et au coucher 2.2 DDAVP ( desmopressine, minirin) -Hormone synthétique analogue de l’hormone antidiurétique - Indications : énurésie avec pollakiurie - Prescription : voie nasale dose moyenne 0,1ml enf <à 20kg le soir 0,2ml enf > à20kg - Efficacité s’arrête à l’arrêt du traitement 3 Méthodes de réveil nocturne : - Utiliser le réveil que l’enfant installe lui même ou par les parents - Exiger à l’enfant une participation active à son traitement et un réveil complet 4 Méthode d’éducation ou de rééducation mictionnelle : - Indiquer si il y’a une énurésie diurne isolée ou non - La méthode consiste à faire uriner l’enfant dans la journée à intervalles réguliers avant la réplétion complète de la vessie - Faire uriner l’enfant dans la journée à intervalles réguliers progressivement allongés 5 Psychothérapie : Elle est capitale prendre en compte l’aspect psychologique voire psychopathologique sous jacent du symptôme Le psychodrame analytique centré sur les significations œdipiennes de l’énurésie 6 Entretiens familiaux : III Encoprésie 1. Introduction-définition : - C’une défécation répétée ailleurs qu’aux toilettes, la plus part du temps involontaire chez un enfant qui a dépassé l’âge d’acquisition de la propreté (2-3ans) - symptôme dont la signification n’est pas univoque - On distingue classiquement : Encoprésie primaire : survient en continuité directe avec la petite enfance sans phase antérieure de propreté Encoprésie secondaire : beaucoup plus fréquente après une phase plus au moins longue de propreté, apparait généralement entre 5 et 8 ans et s’accompagne de rétention 2. Epidémiologie : - associée à l’énurésie dans ½ des cas - prédomine chez les garçons (3 garçons pour 1 fille) -Incidence : 1.5% - encoprésie est le plus souvent diurne et secondaire entre 5-8ans 3. Encoprésie et structure de la personnalité : A. Encoprésie et psychose infantile : - le mécanisme est très particulier, résulte du fait que l’évacuation de la selle dans les toilettes est source d’angoisse très importante (angoisse d’évacuation, de vidange, ou de perte de substance corporelle) - dans les encoprésies psychotiques, la selle est vécue par l’enfant comme une partie intégrante de son corps et la défécation est ressentie comme une perte de sa propre substance corporelle. B. Encoprésie et perversion : - l’enfant utilise la rétention dans une recherche consciente du plaisir anal. Ce plaisir trouve son origine dans la pratique d’une masturbation anale par un mouvement de va et vient des selles à l’intérieur du rectum (forme primitive de structure perverse) - le plus souvent l’encoprésie apparait comme un mécanisme auto érotique que l’enfant utilise à certains moments pour lutter contre les frustrations liées à ses difficultés relationnelles C. Encoprésie névrotiques : peut se rencontrer -dans un contexte de mécanisme hystérique de conversion : les conflits inconscients qui sous-tendent l’encoprésie se situent au niveau phallique œdipien, la selle est vécue comme un équivalent pénien et la rétention qui accompagne la défécation comme une défense contre l’angoisse de castration - un contexte de mécanismes obsessionnels le +souvent on retrouve chez ces enfants des traits de personnalité obsessionnelle. Dans ces formes l’encoprésie apparaît comme une régression à des conflits de niveau anal face à des conflits plus structurés de type œdipien ou phallique. D. Encoprésie et psychopathie : - ici, la rétention n’existe pas c’est le caractère expulsif de l’analité qui semble prédominer et être surinvesti. - l’émission de selle est comparée à une sorte de passage à l’acte servant à décharger des mouvements pulsionnels agressifs. - on retrouve chez ce type d’enfant des traits de personnalité évoquant la psychopathie E. Encoprésie chez l’enfant carencé : - l’auto-érotisme de la rétention n’existe pas - les règles éducatives n’ont pas été intériorisées par l’enfant c’est un mode d’investissement du fonctionnement corporel destiné à lutter contre la dépression. 4. influence familiale : - les mères d’enfants encoprétiques sont généralement des obsessionnelles et obsédées par la propreté, sont intrusives et intervenantes vis-à-vis de l’analité de leur enfants. - Elles utilisent des laxatifs et manipulations anales si constipation ou surveiller la régularité des défécations. - Pour ces mères, la défécation de l’enfant revêt une signification particulière : moyen de réassurance contre leurs angoisses concernant leur propre intégrité corporelle. - ces influences parentales viendront renforcer chez l’enfant le surinvestissement narcissique de sa propre selle et compliquer son abandon prosaïque comme objet désinvesti dans le monde extérieur. 5. Evolution : -dépend de la gravité et de la profondeur des troubles psychopathologiques sous jacents - peuvent disparaitre spontanément, -les formes les plus graves persistent et évoluer vers des tableaux de psychopathie 6.Diagnostic différentiel - des incontinences anales des grands syndromes neurologiques. - mégacôlon fonctionnel. 7. Traitement : - déterminer la structure psychopathologique sous-jacente au symptôme encoprétique - éviter de mettre en œuvre des traitements symptomatiques - éviter les manipulations anales (suppositoires et lavements) sauf si fécalome ainsi que la multiplication des examens complémentaires pour éviter d’accentuer la fixation de l’enfant à son symptôme. - Sur le plan éducatif : des conseils peut être prodigués à l’enfant visant une prise en charge active de son symptôme lui faisant accepter une défécation régulière matinale dés le lever afin d’éviter la survenue d’épisodes encoprétiques durant la journée. - la psychothérapie : indiquer dans les formes graves névrotiques +++
