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GI apport de l'irm dans le diagnostic des tipmp

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APPORT DE L'IRM DANS LE
DIAGNOSTIC DES TIPMP
R.Khayati, M.Boukoucha, A.Daghfous, R.Ben Khalifa, M.Maarouf,
L.Rezgui Marhoul
Centre de Traumatologie et Des Grands Brulés Ben Aro
INTRODUCTION
- Les tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du
pancréas
(TIPMP)
développant
aux
sont
dépens
des
lésions
kystiques
se
des
canaux
pancréatiques
principal et secondaires du pancréas. Il s’agit d’une :
« prolifération anormale de l’épithélium canalaire du
pancréas qui s’accompagne d’une sécrétion de liquide
mucineux ».
- La compréhension des caractéristiques
ces tumeurs
histo-pathologiques
de
est nécessaire pour l'interprétation correcte de l’imagerie.
Ainsi, …
Prolifération papillaire anormale de l’épithélium canalaire
Quatre sous-types
histologiques de l'épithélium
ont été décrits :
- Gastrique
- Intestinal
- Pancreato-biliaire
- Oncocytaire
Sécrétion abondante du mucus
Dilatation kystique du canal pancréatique principal et / ou des canaux
secondaires qui contiennent souvent des bouchons de mucine.
La classification des TIPMP est en fonction de l'implication
canalaire:
•Tumeurs impliquant exclusivement le canal pancréatique principal (CPP): La
dilatation peut être soit segmentaire ou peut impliquer la totalité du conduit
(45 % des cas).
http://www.chirurgiapancreasverona.it/?page_id=485&lang=en
TIPMP du CPP : atteinte
segmentaire
TIPMP du CPP : atteinte diffuse
•Tumeurs impliquant exclusivement
les conduits secondaires. Elles sont
unifocales ou souvent multifocales
TIPMP d’un canal secondaire :
atteinte unifocale
(40 % des cas).
•Tumeurs mixtes, impliquant
simultanément le conduit principal et
des conduits secondaires (15 % des
cas).
TIPMP : forme mixte
Cette classification a un intérêt pronostique:
- Atteinte du canal principal : forme agressive, risque de
dégénérescence (70% des cas).
- Atteinte du canal secondaire : forme à potentiel malin
faible (10% des cas).
- Atteinte mixte : similaire à celle du canal principal.
Dés le début, l’IRM était unanimement considérée comme la
technique de référence dans l’étude des TIPMP, du fait de la
plus grande précision de l’analyse canalaire par les séquences
de wirsungo-IRM.
Objectifs :
- Connaître les éléments de diagnostic positif d'une
TIPMP en
IRM.
- Savoir les arguments IRM évocateurs d’une dégénérescence.
Matériels
méthodes :
et
- Etude rétrospective regroupant 10 cas explorés par une IRM
pancréatique comportant au moins, des séquences T2, des
séquences de wirsungo-IRM et des séquences TI sans et
avec injection.
Résultats:
- Age moyen : 64 ans.
- 8 hommes et 5 femmes.
- Dans tous les cas la wirsungo-IRM a permis :
 D’établir le diagnostic positif
De classer les différents types de TIPMP (canal
principal, canaux collatéraux ou type mixte)
De montrer les végétations, les septas intracanalaires ou intrakystiques.
D’argumenter le diagnostic différentiel.
Résultats:
Les TIPMP étaient de localisation :
 Mixte (4 cas)
 Canal pancréatique principal ( CPP) (1 cas)
Canal secondaire (8 cas).
- La localisation du canal secondaire : multifocale (5
cas), unifocale (3 cas).
- Une dégénérescence : 6 cas.
Cas 1: IRM pancréatique d’une femme de 88 ans, pour
l’exploration d’une lésion kystique de petit pancréas.
Lésion de signal liquidien du petit pancréas ( ) non rehaussée après
injection intraveineuse du Gado.
La wirsungo-IRM a montré un aspect en
grappe de raisin de ce kyste qui est en
communication avec le CPP par un canal
secondaire ( ).
Elle a montré, également qu’il s’agit d’une atteinte
unifocale d’un canal secondaire avec un CPP non
dilaté.
Cas 2:Femme de 75 ans, découverte fortuite des lésions
kystiques pancréatiques
Kystes de taille millimétriques en
hypersignal T2 visualisés au niveau du
parenchyme pancréatique.
La wirsungo-IRM montre les multiples
dilatations des canaux secondaires
branchés sur le CPP.
Il s’agit d’une TIPMP multifocale des canaux secondaire
Cas 3: Homme de 45 ans, Antcs de PA alcoolique,
découverte au scanner d’une lésion pancréatique .
T2
TDM: Processus tissulaire nécrotique du
petit pancréas de Winslow.
T1+GADO
Ce processus est en hypersignal T2 intermédiaire avec
une prise de contraste périphérique ( ).
La wirsungo-IRM montre un aspect moniliforme du CPP par la dilatation
de multiples canaux secondaires. A noter une dilatation de la VBP et des
VBIH.
Elle montre aussi que le processus du petit
pancréas est en communication avec le CPP ( ).
Il s’agit d’une TIPMP multifocale,
égénérée
au niveau de l’uncus.
Cas 4: IRM pancréatique d’une femme de 75 ans, pour
douleur abdominale et ictère.
Les séquences pondérées en T2 montrent une dilatation kystiques
presque de la quasi-totalité des canaux secondaires avec difficulté de
distinction du CPP.
La wirsungo-IRM confirme cette dilatation des
canaux secondaires avec aussi dilatation du
CPP ( ) bien visible après injection du Gado.
La séquence coronale pondérée en T2 :
dilation de la VBP avec une terminaison
effilée du bas cholédoque ( ).
Il s’agit d’une forme mixte de TIPMP avec
dégénérescence au niveau du pancréas céphalique
infiltrant le bas cholédoque.
Cas 5 : Homme de 60 ans, symptomatologies d’une sténose
gestive
Découverte au scanner d’une petite masse tissulaire ( ) au dessous
de petit pancréas qui infiltre la paroi duodénale. Cette masse est en
hypersignal diffusion.
L’IRM a réussi de montrer un conduit
de communication entre cette masse
et le CPP. Cette communication est
bien visible sur le wirsungo-IRM .
L’infiltration du duodénum est mieux
visible après injection du Gado.
Il s’agit d’une TIPMP unifocale
d’un canal secondaire
dégénérée.
Cas 6: IRM pancréatique chez une femme de 67 ans,
épigastralgies,
AEG.
Découverte au scanner, d’une masse ( ) de
la tête pancréatique. En IRM, cette masse est
en hypersignal relatif en T2 et diffusion.
Notons, la présence d’un nodule hépatique
suspect ( ).
Après injection du Gado, bonne visualisation du CPP dilaté, siège des
nodules muraux rehaussés ( ). A la wirsungo-IRM , le CPP est non
visualisé ( contenu tissulaire), cependant présence d’une dilatation des
canaux secondaires ( ).
Il s’agit d’une forme mixte d’une TIPMP dégénérée
Cas 7: homme de 45 ans, douleurs abdominales, ictère
Masse de la tête pancréatique à centre liquidien,
rehaussée après injection du Gado. Visualisation d’un
canal de communication avec le CPP sur la wirsungoIRM avec présence d’une dilatation d’autres canaux
secondaires ( ). Remarquer la dilatation segmentaire
du CPP ( ).
Il s’agit d’une TIPMP multifocale
dégénérée dans la région céphalique.
Discussion
- Les TIPMP ont été rapportées par Ohashi en 1982.
- Elles représentent 50 % des lésions kystiques du
pancréas.
- L'âge moyen du diagnostic est de 65 ans
(extrêmes : 30-94 ans).
-Le sex-ratio M/F est de 2,2.
- Elles sont plus souvent localisées dans la tête, voire
dans le crochet ( 10 % des cas ).
-Elles sont souvent découvertes de façon fortuite.
L’IRM: quel protocole ?
un examen IRM complet du pancréas doit pouvoir :
a) explorer l’anatomie des canaux pancréatiques et
biliaires
b) dépister et caractériser une anomalie de signal du
parenchyme pancréatique.
c) réaliser un bilan d’extension locorégional en cas
d’affection tumorale ou inflammatoire.
d) explorer l’anatomie vasculaire péripancréatique.
Donc, le protocole doit assurer :
L’imagerie du parenchyme pancréatique par:
- des séquences classiques T1 et T2 le plus souvent associées
à une saturation de la graisse.
- des séquences en écho de gradient rapides permettent
l'exploration dynamique multiphasique et l'étude multiplanaire
du parenchyme pancréatique.
L’imagerie des canaux bilio-pancréatiques par :
-des séquences fortement pondérées T2, en spin-écho
ultra-rapides « single shot » fournit une étude canalaire
pancréatique et biliaire de très haute qualité (TSE-RARE et
TSE-HASTE) avec reconstructions multi planaires.
- Ces séquences font ressortir les liquides stagnants (bile,
liquide pancréatique) en hypersignal intense permettant
une approche fonctionnelle de l’appareil canalaire
pancréatique.
Une amélioration de la sensibilité wirsungo-IRM a été
signalée après l'administration de la sécrétine et effacement
du signal de liquide digestif grâce à l’absorption préalable soit
de myrtilles soit de jus d’ananas.
L’IRM: quel apport ?
IRM permet de :
- Etablir le diagnostic positif
- Préciser l’étendue des lésions (CPP, canal secondaire)
- Détecter une dégénérescence
- Etablir un bilan d'extirpabilité
- Assurer une surveillance.
Établir un diagnostic positif
- Une TIPMP peut apparaitre comme une seule lésion
kystique uniloculaire ou comme un groupe de petits
kystes (en grappe de raisin).
TIPMP uniloculaire
TIPMP en grappe de raisin
-Il est surtout important de confirmer, par l’IRM, la présence d'une structure
tubulaire mettant en relation la lésion kystique et le CPP.
-Cette communication est visible seulement si elle est dans le plan de coupe,
d’où la nécessité de réaliser des coupes radiaires.
L’acquisition 3D donne la possibilité de
reconstructions multi planaires
démontrant la communication.
- Le signal intra-lésionnel est variable sur les séquences pondérées T1
(hypointense à intermédiaire) et reste en hypersignal liquidien sur les
séquences pondérées T2.
- L’IRM peut montrer la présence de substance mucoïde dans les
formations kystiques et/ou dans le canal principal. Mais actuellement
aucune séquence n'a vraiment fait la preuve de son efficacité dans ce
Et s’il
domaine.
s’agit d’une atteinte du CPP…………..!
L’atteinte du CPP se traduit par :
-Une dilatation diffuse ou segmentaire du
canal dépassant 3 mm.
- Les parois du canal sont le plus souvent
rectilignes et régulières sans image de sténose et
se poursuivant jusqu’à la papille, qui, typiquement,
apparaît hypertrophique et béante.
- Elle est rarement isolée et le plus souvent
associée à une atteinte des canaux secondaires.
Dilatation segmentaire du
CPP. On note l’hyper signal
T2 hétérogène de cette
dilatation
(contenu mucineux).
Par ailleurs……………………………..
Le canal principal peut être dilaté à la fois chez des patients présentant une
implication exclusive d'un conduit secondaire ou de type mixte en raison de
la production excessive de mucine par le kyste. Par conséquent, la
différenciation entre les deux peut être pratiquement impossible.
Absence de rehaussement
endocanalaire: dilatation du CPP par
accumulation de mucine.
Contenu tumoral rehaussé du
CPP après injection du Gado
Déterminer le
type
- Atteinte du canal secondaire unifocale
- Atteinte du canal secondaire multifocale
- Atteinte mixte : CPP et canaux secondaires
Et la localisation
- Dans 60 % des cas céphalique, plus précisément dans le
processus uncinatus.
-Dans 20 % corporéal
- Dans 5 % caudal
Détecter une dégénérescence
Il existe aujourd’hui un relatif consensus pour retenir en TDM et
en IRM les éléments suivants comme devant faire évoquer une
transformation maligne :
- Un diamètre du CPP supérieur à 10 mm ou un
changement brusque de son calibre
- La présence d’un syndrome de masse intrapancréatique
- Une dilatation kystique des canaux secondaires
supérieure à 30 mm.
- La présence d’un épaississement de la paroi
kystique, de septas épaissis ou de nodules muraux au
sein des canaux dilatés.
Cependant……………………………………………….
- Les nodules muraux ainsi que les globules de mucine sont
hypointenses en T2.
- La différenciation entre deux peut être difficile :
 les globules ont un emplacement non dépendant de la
paroi canalaire et ne se rehaussent pas après injection du
PDC.
 Les globules de mucine sont mobiles dans différentes
positions .
Etablir un bilan d'extirpabilité
L’IRM est capable d’établir un bilan d’extension loco-régional
complet :
-Envahissement vasculaire
- Infiltration de la graisse péri pancréatique
- Adénopathies
- Métastases viscérale
- Carcinose
Dans certains cas, l'ensemble du réseau canalaire
pancréatique est bordé par du tissu tumoral envahissant
l'ampoule de Vater, la papille mineure et le duodénum.
Assurer une surveillance :
L’IRM est idéale pour surveiller les lésions
kystiques et sa sensibilité est supérieure au
scanner et aussi à celle de la wirsungographie
rétrograde endoscopique pour détecter une
dégénérescence.
Eliminer un diagnostic
differential:
- Cystadénome séreux : poly-micro-kystique (en nid d'abeilles ) et
souvent avec une cicatrice centrale. Le caractère communiquant avec le
CPP permet d’éliminer le diagnostic.
-Kyste mucinique non néoplasique : entité controversée décrite par
Kosmahl en 2002 et non reconnue par tous les pathologistes.
- Pseudo- kyste : une lésion uniloculaire sans communication avec le
CPP. Mais parfois, la communication est présente. Dans ce cas,
l’anamnèse et la présence de débris intérieurs sont utiles pour le
diagnostic.
-Pancréatite chronique: les arguments morphologiques en faveur de
TIPMP plutôt que la pancréatite chronique sont :
Le caractère rectiligne et régulier des parois du CPP.
L’existence d’une béance papillaire, traduisant l’accumulation de mucine
(trouvé dans 20 % des cas).
 La présence de calcifications de petite taille, souvent arciformes et
localisées essentiellement dans les canaux secondaires (en opposition aux
calcifications de la pancréatite chronique souvent denses, de grande taille et
siégeant aussi bien en plein parenchyme qu’au sein du canal principal).
Take home messages
- Les TIPMP sont des lésions kystiques se développant aux
dépens du CPP et des canaux secondaires du pancréas.
- Il s’agit d’une « prolifération anormale de l’épithélium
canalaire du pancréas qui s’accompagne d’une sécrétion de
liquide mucineux ».
-La classification est en fonction de l'implication canalaire
- L’atteinte du CPP : forme agressive, risque de
dégénérescence (70% des cas).
- L’IRM est une méthode utile, non invasive et essentielle dans
l’exploration préopératoire.
-Elle est capable d’établir le diagnostic positif, le diagnostic
différentiel et de rechercher les signes de dégénérescence.
A. Cochez la ou les bonnes réponses concernant les TIPMP ?
a. Il s’agit d’une prolifération anormale de l’épithélium canalaire
pancréatique.
b. Elles s’accompagnent d’une sécrétion de liquide séreux.
c. Il s’agit d’une dilatation kystique d’un canal pancréatique.
d. Elles sont classées selon la localisation dans le parenchyme
pancréatique.
e. Elles doivent obligatoirement se développer aux dépens de CPP.
B. L’atteinte d’un canal pancréatique en cas de
TIPMP:
a. Doit être obligatoirement multifocale
b. Doit intéresser au moins un canal secondaire
c. Doit obligatoirement intéresser le CPP et un canal
secondaire
d. Elle peut intéresser uniquement un canal secondaire
C. L’IRM dans les TIPMP est :
a. Capable d’établir le diagnostic positif
b. Permet d’éliminer un diagnostic différentiel
c.
Doit réaliser obligatoirement une séquence de
Wirsung-IRM
d. Obligatoire pour trouver des signes de
dégénérescence
D. Parmi les signes radiologiques en faveur de la
dégénérescence d’une TIPMP :
a. Une dilatation kystique des canaux secondaires supérieure à 30
mm
b. La présence des septas intra kystique
c.
La présence de nodules muraux intra kystiques
d. Une dilatation d’un CPP supérieure à 30 mm
e. La présence obligatoire d’une masse intra pancréatique
Réponses
A.
B.
C.
D.
a, c
D
a, b, c
a, c
Bibliographie:
- Ivan P and Dennis B. Imaging considerations in intraductal papillary mucinous
neoplasms of the pancreas. World J Gastrointest Surg. 2010 Oct 27; 2(10): 324–330.
- Kyung Mi, Jang1 Seong Hyun, Kim Ji Hye Min et al. Value of Diffusion-Weighted
MRI for Differentiating Malignant From Benign Intraductal Papillary Mucinous
Neoplasms of the Pancreas. American Journal of Roentgenology. 2014;203: 9921000.
- Valette O, Cuilleron M, Debelle L et al. Imagerie des tumeurs intracanalaires
papillaires mucineuses du pancréas : revue de la littérature. Journal de radiologie
2001, 82(6) : 633
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