Suivi d`un patient porteur d`une pathologie pancréatique

SUIVI D’UN PATIENT PORTEUR D’UNE PATHOLOGIE
PANCREATIQUE
Dr Mathieu, Dr Muscari, Pr Suc, Pr Fourtanier
Service de Chirurgie Digestive, Rangueil
La spécificité du suivi d’un patient porteur d’une pathologie pancréatique est variable en
fonction qu’il s’agisse ou non d’une pathologie tumorale. Il dépend aussi du type de tumeur.
Ainsi on distinguera au cours de l’exposé :
- la pathologie tumorale du pancréas avec les tumeurs solides (adénocarcinome ; tumeurs
endocrines du pancréas) et les tumeurs kystiques (cystadénome séreux et mucineux ; TIPMP :
tumeur intracanallaires papillaires et mucineuses)
- la pathologie non tumorale avec la pancréatite chronique calcifiante.
1/ L’adénocarcinome du pancréas
C’est le type de tumeur du pancréas qui est la plus fréquente (95% des cas).
L’atteinte est très souvent située dans la tête du pancréas et se révèle par un ictère nu
obstructif du bas cholédoque.
La prise en charge thérapeutique est représentée sur le diagramme page 4.
Le suivi s’organise de la façon suivante :
- Après DPC ou splénopancréatectomie caudale :
Sujet asymptomatique : pas d’examen de surveillance systématique
Sujet symptomatique : AEG, douleur abdominale, diarrhée…..
- recherche d’une insuffisance pancréatique endocrine et exocrine
- recherche d’une récidive néoplasique par scanner et marqueurs (CA 19-9)
dans le but de proposer une radiothérapie ciblée à but antalgique.
A noter le suivi spécifique (vaccinations) en cas de splénectomie.
- Après traitement palliatif (drainage biliaire chirurgical ou par endoprothèse) :
Survie de quelques mois (<1 an)
Le suivi est centré sur les soins de confort avec plus spécifiquement compte tenu du contexte :
- traitements antalgiques au cours desquels il peut être discuter une alcoolisation des plexus
coeliaque (sous repérage scanner ou sous échoendoscopie) en cas de syndrome solaire qui
demande souvent des doses de morphine important à l’origine d’effets secondaires.

- la survenu de vomissements souvent dû à une carcinose péritonéale peut néanmoins être
secondaire à une compression duodénale qui doit être recherchée (clinique + ASP) pour
laquelle en fonction de l’état général du patient il peut être réaliser une gastrostomie de
décharge par voie percutanée (radiologique ou gastroentérologique) ou une dérivation
gastrique interne par voie chirurgicale.
- la survenue d’une angiocholite par obstruction d’une prothèse biliaire nécessite son
changement.
2/ Les tumeurs endocrines du pancréas
Rares (1/100.000)
Diagnostic devant un syndrome sécrétant (cas de l’insulinome, du gastrinome) , ou fortuit à
l’examen clinique (tumeur palpable) ou à l’imagerie, plus rarement sur une AEG.
Il s’agit d’un groupe hétérogène de tumeurs dont les caractéristiques varient suivant différents
critères (profil humoral de la tumeur, caractère bien ou indifférencié de la tumeur, association
à une NEM 1, évolutivité tumorale). Leur prise en charge va donc d’un traitement unique à
des associations thérapeutiques multiples sur plusieurs années. D’un insulinome qui se traite
souvent par énucléation, avec l’absence de suivi (hors NEM 1 associée) quand il s’agit d’un
insulinome bénin (95%) …. A des tumeurs métastatiques au foie d’emblée –comme c’est
souvent le cas-, où le traitement consiste à contrôler un syndrome sécrétant (IPP, analogues de
la somatostatine, chimioembolisation artérielle intrahépatique, chirurgie de réduction
tumorale…), le traitement de la maladie en elle-même doit par ailleurs être proposé à bon
escient (surveillance simple quand tumeur peu évolutive d’emblée), et au coup par coup en
cas d’évolutivité (chimiothérapie), avec une réévaluation au décours où une chirurgie peut
être proposée.
Le suivi est souvent long (pronostic de 18 mois à plus de 10 ans) où des réévalutions clinique
et scannographique doivent être réalisées régulièrement afin de juger de l’opportunité d’un
traitement (discussion au sein d’UCP).
3/ Les tumeurs kystiques du pancréas : cystadénome séreux, mucineux
et TIPMP
En cas de cystadénome séreux typique, l’absence de risque de dégénérescence et toujours
soumis à controverse. Néanmoins, s’il est présent, il est rarissime. Le suivi est délicat : surtout
basé sur une bonne information et un soutien psychologique du patient (souvent pathologie de

la femme jeune, diagnostic fortuit dans 30 à 40% des cas …) et d’une surveillance par
l’imagerie.
En cas de cystadénome mucineux, ou non classé, ou de TIPMP, dans ce cas la décision
chirurgicale doit tenir compte de l’importance du risque de dégénérescence de ces tumeurs, et
du risque de morbi (40%) / mortalité (~10%) d’une chirurgie pancréatique (DPC) chez des
patients souvent jeune et des séquelles endocrinienne potentielle en cas de réalisation d’une
duodénopancréatectomie totale (DPT)
Le suivi après une chirurgie d’exérèse pancréatique va de la gestion d’un déficit pancréatique
total (DPT) au traitement de la survenu d’un déficit exocrine/endocrine (DPC) et en la
surveillance du pancréas restant en cas de TIPMP. Dans le cadre d’une surveillance première,
elle se fait de concert avec le gastroentérologue (pas de standard, on peut retenir :
échoendoscopie ou pancreato-IRM annuelle). Une information précise initiale du patient est
dans ce cas primordiale, avec en particulier un avis chirurgical afin que le patient comprenne
« la simple surveillance alors qu’il est porteur d’une tumeur aux risques de
dégénérescences… ».
4/ Pancréatite chronique calcifiante (PCC)
Dans 90% des cas d’origine alcoolique.
Le suivi consiste à s’assurer d’un sevrage effectif sur le long terme, à réaliser annuellement un
bilan hépatique, et une échographie hépatique (recherche d’une compression cholédocienne à
l’origine d’une cholestase anictérique qui nécessite une dérivation biliodigestive).
Un patient souffrant d’une PCC qui consulte pour une AEG, intolérance alimentaire doit faire
rechercher :
- un déficit exo/endocrine
- une compression duodénale par un faux-kyste du pancréas
- une dégénérescence de la PCC (du fait de sa rareté dans le cadre d’une PCC et des
difficultés de diagnostic à l’imagerie, un dépistage systématique n’est pas préconisé).
Conclusion : Ainsi le suivi de patient porteur d’une pathologie pancréatique est varié en
fonction de l’étiologie et du geste réalisé. D’une prise en charge des séquelles fonctionnelles
après résection pancréatique, aux soins palliatif de la cadre de l’adénocarcinome du pancréas,
en passant par la gestion délicate d’un patient stressé par la découverte d’une tumeur kystique
du pancréas au potentiel dégénératif.

Prise en charge des adénocarcinome du pancréas
Bilan d’opérabilité
Bilan d’extension local et à distance
Traitement
médical palliatif
Chirurgie
Résécabilté + Résécabilité -
DPC ou
Spléno
pancréatectomie
caudale
+/- RCTTT
Dérivation
biliodigestive
Chimiothérapie
type Gemzar
Endoprothèse
biliaire
Chimiothérapie
type Gemzar