Cette rubrique a été réalisée avec le soutien institutionnel institutionne institutionn du laboratoire toire oire AstraZeneca Astra UNE PATHOLOGIE PATHOLOGIE UNE EN IMAGES Conception : Pr G. Steg Coordination : Dr D. Messika-Zeitoun Dans le respect total de l’indépendance scientifique et éditoriale. Endocardite infectieuse D. Messika-Zeitoun* * Département de cardiologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris L’endocardite infectieuse est une pathologie relativement rare (1 000 à 1 500 cas en France) qui reste grevée d’une lourde mortalité (20 à 30 % à 30 jours), malgré l’amélioration des méthodes diagnostiques et de la prise en charge médicale et chirurgicale. L’échographie est la méthode de référence. Une échographie transœsophagienne doit être effectuée au moindre doute et répétée quelques jours plus tard si la suspicion clinique est forte. L’échographie guide la prise en charge thérapeutique et constitue un examen clé dans la surveillance des patients. Dans cet article, nous présentons les différentes lésions cardiaques et neurologiques (1). A B OG AO OG VG C VG D Figure 1. Végétations. A et B : végétation aortique sur valve native aortique (A) et mitrale (B) en échographie transœsophagienne. Noter le caractère filiforme E F des végétations mitrales (patient hospitalisé pour une endocardite fongique). OG C et D : endocardite sur bioprothèse aortique (échographie transœsophagienne en mode biplan). E et F : endocardite sur bioprothèse mitrale en échographie * transœsophagienne bidimensionnelle (E) et tridimensionnelle * VG (F). L’étoile indique l’anneau prothétique mitral. G et H : endocardite sur sonde de pacemaker au niveau ventriculaire en échographie transthoracique (G) et au niveau auriculaire G H OG en échographie transœsophagienne (H). L’étoile indique la sonde de pacemaker. Les végétations sont des masses mobiles pédiculées ou sessiles de taille et de mobilité variables appendues à la face ventriculaire des valves aortiques et à la face auriculaire des feuillets mitraux. Elles * VD constituent un élément déterminant du diagnostic positif d’endocardite. Leur risque principal est l’embolie. Les principaux facteurs OD * de risque embolique sont la taille de la végétation (supérieure à 10 ou 15 mm) +++, la mobilité de la végétation +++, la période des 15 premiers jours de l’infection, un antécédent embolique, la localisation mitrale plus qu’aortique et le micro-organisme (staphylocoque, Candida, etc.). Les diagnostics différentiels (parfois impossibles sur le plan échographique, le contexte est alors déterminant) sont les thrombi, le prolapsus avec rupture de cordage pour la localisation mitrale, le fibroélastome et les endocardites non infectieuses comme associées au lupus/syndrome des antiphospholipides ou marastiques. La Lettre du Cardiologue • n° 456 - juin 2012 | 27 UNE PATHOLOG PATHOLOGIE IE UNE EN IMAGES Endocardite infectieuse A B * * Figure 2. Abcès. A : délabrements majeurs autour d’une bioprothèse aortique (étoile) avec multiples logettes en communication avec l’aorte (échographie transœsophagienne coupe petit axe). B et C : endocardite après une intervention de Bentall (la cavité aortique est indiquée par l’étoile). Noter l’existence d’une collection quasi circulaire autour du tube qui, lors de la réintervention, s’est révélé être du pus. Les abcès correspondent à des néocavités d’origine infectieuse en communication ou non avec la circulation sanguine. Ils sont le plus souvent observés au niveau aortique et constituent une indication chirurgicale en urgence. Figure 3. Perforations. A : patient hospitalisé pour une septicémie à bacilles à Gram négatif d’origine digestive. Perforation de la petite valve mitrale dans la région de la commissure externe. Noter l’épaississement des feuillets et le flux de couleur traversant la zone infectée. À droite, la perforation est clairement visible en échographie transœsophagienne tridimensionnelle (vue chirurgicale : l’aorte est en haut, la commissure externe, à gauche, la commissure interne, à droite). C * A OG VG B OG VG B : volumineuse masse bourgeonnante dans la région interne de la valve également perforée, en échographie transœsophagienne bidimensionnelle et tridimensionnelle. Les régurgitations de localisation commissurale doivent systématiquement évoquer une origine infectieuse. 28 | La Lettre du Cardiologue • n° 456 - juin 2012 UNE PATHOLOG IE UNE PATHOLOG IE EN IMAGES Figure 4. Anévrismes. Endocardite aortique compliquée d’une lésion de jet sur la valve mitrale avec faux anévrisme, lui-même perforé. La flèche indique les végétations aortiques avec une fuite associée importante par perforation et un prolapsus de la sigmoïde antérodroite. Le jet est dirigé vers la grande valve mitrale également secondairement infectée avec constitution d’un faux anévrisme (étoile). Cet anévrisme, lui-même perforé, est à l’origine d’une régurgitation mitrale importante. OG * Ao VG A B OG Ao VG A B C D Figure 5. Désinsertion. P ro t h è s e a o r t i q u e mécanique désinsérée avec mouvement de bascule. Noter en A la prothèse en position normale et en B, sa bascule dans l’aorte en systole (échographie transœsophagienne incidence grand axe à 120°). Figure 6. Complications neurologiques. A : IRM ; séquence T2* ; microsaignements (flèches noires). B et C : ARM coupes axiales et sagittales suggérant la présence d’un anévrisme mycotique au niveau du microsaignement frontal gauche (flèches blanches). D : confirmation à l’artériographie de l’anévrisme mycotique (d’après I. Klein, B. Iung, M. Wolff et al. Silent T2* cerebral microbleeds: a potential new imaging clue in infective endocarditis. Neurology 2007;68:2043). Les complications neurologiques font partie des complications les plus redoutables de l’endocardite infectieuse. Elles peuvent être de type et de sévérité variables : embolie (AVC ischémique), hémorragie intraparachymenteuse ou méningée, faux anévrisme mycosique, etc. Référence bibliographique 1. Habib G, Hoen B, Tornos P et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30:2369-413. La Lettre du Cardiologue • n° 456 - juin 2012 | 29