Un train peut en cacher un autre… IMAGE COMMENTÉE

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Un train peut en cacher un autre…
D. Bodez, L. Krapf, D. Messika-Zeitoun
Service de cardiologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Paris
M
. X., âgé de 63 ans, est hospitalisé dans notre
service pour une insuffisance cardiaque (IC)
droite évoluant depuis plusieurs mois. Il n’a
aucun antécédent notable. À l’examen clinique, la
pression artérielle est à 154/77 mmHg, la fréquence
cardiaque à 86 bpm, et la saturation à 98 % en air
ambiant. L’auscultation cardiaque retrouve des bruits
du cœur réguliers, avec un souffle diastolique 1 à 2/6 au
foyer aortique. Il y a une turgescence jugulaire associée
à un reflux hépatojugulaire, mais aucun signe d’insuffisance cardiaque gauche. L’électrocardiogramme
s’inscrit en rythme sinusal avec des ondes T aplaties en
latéral. L’échocardiographie par voie transthoracique
retrouve un tableau hémodynamique d’adiastolie en
rapport avec une constriction péricardique (faseyement du septum interventriculaire, modifications
respiratoires des flux et élévation du pic e’ en doppler
tissulaire), un épanchement péricardique minime et
une insuffisance aortique modérée (surface de l’orifice régurgitant à 20 mm2, vena contracta à 5 mm,
débit cardiaque à 8,3 l/mn et reflux télédiastolique
isthmique à 9 cm), sans retentissement ventriculaire
gauche.
L’IRM et le cathétérisme droit confirment la constriction péricardique. L’échographie transœsophagienne
(ETO) réalisée pour mieux préciser l’importance et le
mécanisme de l’insuffisance aortique met en évidence
une valve aortique quadricuspide avec une insuffisance
aortique modérée par défaut de coaptation central.
La dyspnée a été attribuée à la péricardite constrictive
chronique. Un traitement médical par corticothérapie
et antituberculeux (malgré des prélèvements négatifs)
est retenu en première intention chez ce patient et
un contrôle échocardiographique est prévu au bout
de 3 mois.
La quadricuspidie aortique est une malformation congénitale très rare (moins de 0,01 % de la population générale), parfois associée à d’autres anomalies, comme une
communication interauriculaire, une malformation des
coronaires ou une persistance du canal artériel. Elle peut
également être isolée, comme chez notre patient. Elle
est plus souvent responsable d’insuffisance aortique
que de sténose. Le diagnostic repose sur l’ETO, qui
permet de préciser l’anatomie de la valve ainsi que la
quantification et le mécanisme d’une fuite dépistée
lors d’une échocardiographie transthoracique.
■
I M A G E
A
B
C
D
Figure. Échographie transœsophagienne.
En haut, coupe petit axe, orifice aortique en
diastole (A) et en systole (B). En bas, coupes
petit axe (C) et grand axe (D) en doppler
­couleur.
28 | La Lettre du Cardiologue • n° 459 - novembre 2012