cardiopathies valvulaires
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CARDIOPATHIES VALVULAIRES Rétrecissement aortique, Insuffisance mitrale, Rétrecissement mitral, Insuffisance aortique RETRECISSEMENT AORTIQUE Valvulopathie la plus fréquente 5% des sujets de plus de 75ans Pronostic bon après chirurgie ETIOLOGIES RA dégéneratif ou maladie de Monckeberg Bicuspidie aortique congénitale Rhumatisme articulaire aigu RA congénitaux (valvulaires, sous-valvulaires ou supravalvulaires) PHYSIOPATHOLOGIE Surface normale 2,5 à 3,5cm2 Conséquences d’amont: surcharge en pression (↑ postcharge) hypertrophie, altération progressive de la compliance, dilatation, tableau d’IVG Conséquences d’aval: baisse tardive du Qc à l’effort DIAGNOSTIC Signes fonctionnels - angor d’effort - syncope d’effort - dyspnée d’effort 2) Signes physiques Souffle systolique éjectionnel au foyer aortique, irradiant vers les vaisseaux du cou, rude et râpeux Signe de gravité: abolition du B2 1) EVOLUTION Aggravation progressive Apparition de signes fonctionnels 3 à 4ans de survie en cas de syncope ou angor 18mois si insuffisance cardiaque Mort subite (< 1% ) Insuffisance mitrale 2éme valvulopathie après le RAO PHYSIOPATHOLOGIE Régurgitation de sang du VG vers l’OG en systole dûe à une perte d’étanchéité valvulaire Mouvement soit normal, soit exagéré, soit restrictif Conséquences d’amont: distension OG, ↑POG puis Pressions pulmonaires et capillaires, OAP Conséquences d’aval: surcharge volumétrique VG, hypertrophie-dilatation VG, chute du Qc ETIOLOGIES Rhumastismale Dystrophique: dégénerescence myxoide ou fibroélastique Post- endocardite Ischémiques: rupture de pilier postérieur Fonctionnelle (dilatation de l’anneau mitral) Congénitales CMO DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels - dyspnée d’effort - signes d’OAP 2) Signes physiques: Souffle systolique maximal à l’apex, irradiant vers l’aisselle, holosystolique, DLG,, en jet de vapeur Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque gauche ou droit Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral 4% de la population générale Click mésosystolique+souffle télésystolique Bénin Rétrécissement mitral ETIOLOGIES Rhumatisme articulaire aigu+++ Congénital PHYSIOPATHOLOGIE Obstacle mécanique à l’éjection atriale gauche Gradient de pression entre OG et VG ↑ POG, capillaire pulmonaire et AP Dilatation OG FEVG toujours normale DIAGNOSTIC 1) 2) Signes fonctionnels - dyspnée d’effort - hémoptysies - tr du rythme Signes physiques Rythme de Durozier: éclat du B1, systole libre, claquement d’ouverture, roulement diastolique, renforcement présystolique INSUFFISANCE AORTIQUE ETIOLOGIES IAO annulo-ectasiante: dystrophie élastique dans le sd de marfan et sd d’Ehlers-Danlos Endocardite Rhumatisme articulaire aigu Maladies infectieuses ou inflammatoires: spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de takayasu, syphilis tertiaire Bicuspidie aortique Cas des IAO aigues: endocardite, dissection aortique, traumatisme du thorax PHYSIOPATHOLOGIE Régurgitation de sang de l’aorte vers le VG en diastole Surcharge en volume du VG Hypertrophie-dilatation VG Perturbation de la compliance Augmentation des pressions de remplissage Baisse de la pression diastolique Baisse de la perfusion coronaire DIAGNOSTIC 1) 2) Signes fonctionnels pauvres Signes physiques souffle diastolique au niveau du bord gauche du sternum, débute avec B2, doux position debout, en expiration forcée, penché en avant hyperpulsatilité artérielle: élargissement de la différentielle TA Examens paracliniques - ECG; hypertrophie, bloc de branche - RP: augmentation de l’arc inférieur gauche ou de l’arc moyen droit - Echographie cardiaque+++: diagnostic, critère de gravité, lésions associées, FE, possibilité de réparation - Cathéterisme gauche-droit - Coronoragraphie Evolution Variable Pronostic souvent lié aux signes fonctionnels Lente pour les formes chroniques Souvent gravissime pour les formes aigues Complications: Endocardite infectieuse, tableau d’insuffisance cardiaque, tr du rythme atrial, complications thromboemboliques, mort subite SURVEILLANCE d’un patient porteur d’une valvulopathie Clinique Echographie: annuelle ou biannuelle selon sévérité de la fuite Prévention de l’endocardite infectieuse (gr B) En cas de soins buccodentaires, chirugie des sinus, amygdalectomie, sclérothérapie oesophagienne, résection transuréthrale de prostate, biopsie prostatique Antibioprophylaxie pour les soins bucco dentaires: 3g d’amoxicilline per os 1h avant le geste si allergie pristinamycine Indications de réadaptation? Pas d’utilité reconnue pour les patients ayant des valvulopathies minimes à modérées stables relevant d’une surveillance TRAITEMENT TTT CHIRURGICAL +++ Bilan d’opérabilité: recherche d’autres anomalies cardiaques (échographie, coronarographie), fonction rénale, respiratoire, echodoppler des vaisseaux du cou et des MI, bilan biologique complet, recherche d’un foyer infectieux (ORL et dentaires) TTT des RAO Remplacement valvulaire aortique: - prothèses mécaniques si < 75ans - prothèses biologiques si > 70-75ans Mortalité de 3% avant 70ans, 5% entre 70 et 80ans, 9% si > 80ans Anticoagulants Valvuloplastie percutanée Indications opératoires - RA serré symptomatique - RA serré asymptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche, avec mauvaise adaptation à l’effort, avec chirurgie coronaire associée Traitement des IM CHIRURGIE+++: place grandissante des plasties mitrales remplacement valvulaire IM aigue mal tolérée ou IM chronique sévère (paramètres échographiques, HTAP, dysfonction VG) TRAITEMENT du RM Commisurotomie percutanée Remplacement valvulaire Traitement préventif: ttt systématique des angines par antibiotiques TRAITEMENT des IA CHIRURGIE++: remplacement valvulaire aortique associé ou non à un remplacement de l’aorte ascendante Traitement médical symptomatique Traitement de l’IC Traitement d’une FA SURVEILLANCE d’un patient porteur d’une prothèse valvulaire Surveillance des AVK Patients porteurs de prothèses mécaniques: anticoagulants à vie INR entre 2,5 et 3 pour une prothèse aortique INR entre 3 et 3,5 pour une prothèse mitrale Anticoagulants pendant 3mois pour les bioprothèses Risque de thromboses de prothèses Surveillance clinique Surveillance échographique annuelle Prophylaxie de l’endocardite infectieuse Intérêt de la réadaptation cardiaque en post opératoire Pas d’effets sur la mortalité Evaluation du fonctionnement prothétique en régime stable Apprécier les effets de la chirurgie sur la fonction cardiaque Education du patient ( prophylaxie endocardite, anticoagulants) Reprise d’une activité physique adaptée Reconditionnement à l’effort
