endocarde L
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Les endocardites infectieuses Définition L endocarde est une membrane cellulaire qui tapisse la face interne du cœur – les valves +++ – le muscle – (mais aussi les sondes de pacemaker et de défibrillateur automatique implantable, les valves artificielles) L ’ENDOCARDITE est une inflammation de la surface endocardique du cœur L ’endocarde L ’endocarde L ’endocardite • Endocardite infectieuse Sous entend la présence de microbes au niveau de l ’inflammation • Bactéries +++ • Champignons rarement • parasites exceptionnellement • virus jamais • Endocardite non infectieuse Epidémiologie: généralités DEF: Analyse statistique de la maladie • CHU Rouen 40 cas/an Distribution en fonction de l'age • Homme > femme (3:1) 60% 40% • Spécificité bactérienne • Anomalies cardiaques prédisposantes 20% 0% <30 31-60 Age >60 Epidémiologie: microbiologie Les bactéries les plus fréquemment rencontrées dans l ’EI sont les coccies Streptocoques 60% Staphylocoques 35 % 5% autres Exemple: streptocoque au microscope • Streptococcus Viridans • Streptococcus Intermedius • Streptococcus du groupe D • Streptococcus du groupe B • Enterococcus Epidémiologie: microbiologie AUTRES PATHOGENES 5% • Ils sont rares • Appartiennent – à la famille des bactéries – à la famille des champignons IMPORTANT +++ : 5% DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES = PAS DE GERME RETROUVE Epidémiologie: microbiologie Agents Streptococci Viridans streptococci Enterococci Other streptococci Staphylococci Coagulase positive Coagulase negative Gram-negative aerobic bacilli Fungi Miscellaneous bacteria Mixed infections Culture negative Percent of cases 60-80 30-40 5-18 15-25 20-35 10-27 1-3 1.5-13 2-4 <5 1-2 <5-24 Epidémiologie: pathologies prédisposantes • Pathologies rhumatismales (37-76%) • Cardiopathies congénitales (6-24%) • Lésions cardiaques dégénératives (30-40%) • Autres (valves, pace maker) Epidémiologie: pathologies prédisposantes congénitales Rare Canal artériel Certaines chirurgies Communication inter • auriculaire • ventriculaire Epidémiologie: pathologies prédisposantes congénitales (2) Fréquent +++ La bicuspidie aortique Epidémiologie: pathologies prédisposantes acquises Les hypertrophies cardiaques Les valvulopathies acquises • Fuite et rétrécissement aortique • Fuite et rétrécissement mitral Epidémiologie: pathologies prédisposantes acquises LE PROLAPSUS VALVULAIRE MITRAL +++ Epidémiologie: pathologies prédisposante/corps étrangers Le pace maker Les valves cardiaques artificielles Epidémiologie: cas particulier de l ’endocardite du cœur droit • Toxicomane • Pas de cardiopathie prédisposante • Staphylocoque Physiopathologie: généralités • Les acteurs – Les germes – Les lésions prédisposantes • 2 questions – Comment les germes pénètrent dans l ’organisme – Comment les germes se fixent sur l ’endocarde Colonisation de l’organisme PORTE D ’ENTREE • Physiologique – Brossage des dents, défécation, ... • Pathologique: tout processus avec atteinte de l’intégrité membranaire – Plaie, chirurgie – Tumeurs – Voies d ’abord veineuses – ... • Explorations médicales +++ Les explorations médicales • • • • • Endoscopie: 0-20% Côlonoscopie: 0-20% Lavement baryte: 0-20% Avulsions dentaires: 40-100% Résection trans-urétérale de prostate: 20-40% • Echographie transoesophagienne: 0-20% Colonisation du cœur Porte d ’entrée Porte d ’entrée Coccies + facteur d ’adhésion Localisations secondaires Agrégation plaquettaire Lésion cardiaque préexistante ETAPE 1 ETAPE 2 Exemple de colonisation mitrale Risques # 1 Localisations secondaires # 2 Destruction des tissus cardiaques Localisations secondaires 15-35% Destruction de la valve Destruction des structures adjacentes • cordages • Piliers • Perforation Extension loco-régionale • Abces • Localisation sur les autres valves Les signes physiques • Fièvre persistante avec frissons • Asthénie, • Anorexie, amaigrissement Les signes fonctionnels • Douleurs thoraciques • Dyspnée • Malaises et syncopes • Palpitations Les signes physiques EXAMEN DU PATIENT • Exploration de la porte d ’entrée • Examen cardio-vasculaire du patient – TA, Fréquence cardiaque – Souffle cardiaque – Insuffisance cardiaque • Localisations secondaires +++ Clinique des localisations secondaires Localisations secondaires • Rein – Hématurie • Cerveau – Paralysie • Cœur – Infarctus du myocarde • Peau +++ Peau: taches de Janeway Peau: hémorragie sous-unguéale Peau: purpura pétéchial Peau: nécrose cutanée Les examens complémentaires • Biologique – Hémocultures – Recherche d ’une inflammation • Echographie cardiaque +++ – Transthoracique – mais surtout transoesophagienne Les hémocultures • Consistent à prélever du sang veineux périphérique – Au moment des pics thermiques ou des frissons – ou aléatoirement en l ’absence de fièvre ou de pics • Conditions d ’asepsie rigoureuse afin d’éviter les contaminations Les hémocultures + + Par série de 3, sites de prélèvement différents, milieu aérobie et anaérobie Mise en culture rapide L échographie cardiaque • L ’échographie cardiaque permet: – Le diagnostic de l ’endocardite infectieuse – D ’évaluer la sévérité de l ’endocardite – Et d ’apprécier le retentissement sur la contraction cardiaque • CEPENDANT – L ’échographie transoesophagienne et supérieure à l ’échographie transthoracique L échographie cardiaque Endocardite mitrale L ’échographie cardiaque Endocardite mitrale L ’échographie cardiaque Endocardite mitrale L échographie cardiaque Endocardite aortique L échographie cardiaque Endocardite aortique Le traitement • Hospitalisation • Urgence thérapeutique • Traitement antibiotique initial probabiliste par voie intraveineuse – Penicilline G – Et aminoside • Secondairement adapté au germe identifié et son antibiogramme Le traitement • L ’antibiothérapie est prolongée de 4-6 semaines • Surveillance répétée – des hémocultures – de la disparition de l ’inflammation – de la bonne évolution échographique Dans certain cas, la chirurgie • Infection persistante malgré un traitement antibiotique bien conduit • L ’existence d ’embolisation • La présence d ’abcès cardiaques • Insuffisance cardiaque +++ • Infection mycotique • Anomalies ECG Endocardite mitrale Endocardite aortique La chirurgie consiste à remplacer la valve infectée Valve de SaintJude Bioprothèse TRAITEMENT PREVENTIF ++++ • PREVENTION PRIMAIRE Lors d ’exploration médicales invasives, une antibioprophyllaxie est indispensable chez tous les sujets à risque • PREVENTION SECONDAIRE Tout patient porteur d ’une valve mécanique doit rapidement consulter en présence d ’une fièvre prolongée
