Différents types d`angor

By Sovietik feat Marion
ANGOR
I. Rappels physiopathologiques :
1. L’alimentation du cœur en O2 :
Le myocarde est alimenté par les 2 artères coronaires issues de la racine de l’aorte : la droite
alimente le ventricule droit et la gauche le ventricule gauche. La perfusion du cœur varie de façon
importante au cours du cycle.
 Dans le ventricule gauche, la circulation coronaire ne se fait pratiquement que pendant la
diastole à cause de la compression du muscle cardiaque pendant la systole. De ce fait, les
vaisseaux proches de l’endocarde sont comprimés lors de la systole, car la pression dans le
ventricule gauche dépasse alors celle de la lumière artérielle coronaire. Les artères
coronaires au niveau de l’épicarde (surface du cœur) ne sont soumises à aucune pression,
elles restent ouvertes. Le sous-endocarde consomme plus d’O2 (car il est plus comprimé) et
est donc plus vulnérable à l’ischémie.
cf diapo
 Au niveau du ventricule droit, la pression systolique est faible : la perfusion coronaire est la
même, même pendant la systole.
Le muscle cardiaque extrait de 75 à 95% de l’O2 sanguin au repos.
1.1 Facteurs de consommation d’O2 par le cœur :
-
Tension pariétale : Elle dépend de la loi de Laplace. Elle est égale au produit de la pression
intra-ventriculaire gauche et du rayon du ventricule divisé par 2 fois l’épaisseur de la paroi.
Plus cette tension augmente, plus la consommation en O2 augmente. La tension est
augmentée en cas d’HTA ou d’insuffisance aortique.
-
Fréquence cardiaque
-
Contractilité
1.2 Facteurs d’apports en O2 au cœur :
-
Le contenu en O2 du sang : La capacité de transport d’O2 par le sang ne varie pas facilement,
sauf situations spéciales (réanimation).
Le niveau d’extraction d’O2 : important mais n’est pas vraiment modulable.
Le débit coronaire est égal au rapport de la pression aortique (constante) et de la résistance
coronaire (modulable). Ce sont donc les résistances coronaires qui conditionnent ce débit.
PAT - Angor
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Dans les conditions normales, un cœur sain peut diminuer les résistances coronaires jusqu’à 20%
(par dilatation des coronaires) de la valeur au repos, pour faire face à une demande accrue en O2
(activité physique, stress psychologique). Cette capacité du cœur d’augmenter la perfusion
coronaire (jusqu’à 5 fois la valeur de repos) est appelée la réserve coronaire.
Ceci est dû au fait que les vaisseaux coronaires distaux sont contractés au repos, et ne se
dilatent qu’en cas de besoin sous l’effet de facteurs métaboliques, endothéliaux et neurohumoraux :
Facteurs métaboliques :
- L’O2 est vasoconstricteur, donc la carence en O2 (hypoxie) facilite la vasodilatation.
- L’adénosine qui est libérée par le myocyte en cas de forte consommation d’ATP pendant
l’hypoxie peut induire une vasodilatation des coronaires par activation des récepteurs α2
couplés à une production d’AMPc.
- L’accumulation de lactate ou de protons lors du métabolisme anaérobie du myocarde
contribue à la vasodilatation.
- Une production de prostacycline locale va induire une vasodilatation.
Facteurs endothéliaux : ADP, histamine, bradykinine… sont de puissants vasodilatateurs en
induisant la synthèse de NO relâchant le muscle lisse vasculaire.
Facteurs neuro-humoraux : catécholamines circulantes ou libérées par les terminaisons
parasympathiques induisant une vasoconstriction des vaisseaux épicardiques par activation
des récepteurs 1 et une vasodilatation par activation des récepteurs 2 des vaisseaux sousendocardiques.
PAT - Angor
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2. Etiologie des maladies cardiaques ischémiques
Quand l’apport en O2 est insuffisant par rapport aux besoins, il y a insuffisance coronaire,
souvent due à des plaques d’athéromes. Les maladies coronariennes se caractérisent par une
diminution de la réserve coronaire, conduisant à une diminution de l’apport en O 2 ne couvrant plus
les besoins du myocarde au travail. Cette ischémie se traduit par des douleurs thoraciques, du bras
et du cou (côté gauche).
2.1 Formation des plaques d’athérome :
Nous avons dès l’enfance (à partir de 10 ans) des lésions de l’épithélium vasculaire : celles-ci vont
rester stables ou alors progresser avec l’âge (lésions d’athérosclérose). Ces lésions sont dues aux
LDL.
Les LDL sont en équilibre entre le compartiment plasmatique et le sous-endothélium dans lequel on
trouve également des ROS (espèces réactives avec l’oxygène surtout l’anion superoxyde) : ces ROS
vont oxyder les LDL en LDLox. Or ceux-ci vont activer différentes voies :
-
activation de MCP-I (monocyte chemoattractive protein) : attraction des monocytes, ceux-ci
vont alors se stabiliser au niveau des cellules
-
induction de molécules d’adhésion VCAM (vascular cell adhesion molecule) et ICAM
(intracellular cell adhesion molecule)
PAT - Angor
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→ Ces 2 mécanismes vont permettre l’adhésion du monocyte et son entrée dans le sousendothélium.
- Libération de GM-CSF (facteur de croissance des monocytes). Ceux-ci vont devenir des
macrophages qui vont alors absorber les LDLox (rôle des récepteurs scavengers). Ils
deviennent alors des cellules spumeuses et vont former le corps lipidique de la plaque.
Les macrophages vont amplifier cette réaction car ils produisent beaucoup de ROS. Puis les cellules
musculaires lisses vont commencer à migrer et former une chape fibreuse autour du corps lipidique
qui va stabiliser la plaque.
Au niveau de la zone lipidique de consistance molle, on voit apparaître un dépôt de Ca 2+ qui va
entraîner une calcification et une fragilisation de l’épaulement de la plaque d’où un risque de
rupture de la plaque !!!
De plus l’érosion de l’endothélium va entraîner une fissure de l’épithélium vasculaire ce qui permet
le contact de facteurs sanguins avec le sous-endothélium thrombogène, ce qui conduit à la
formation très rapide d’un thrombus.
2.2 Plaque d’athérome et insuffisance coronaire
Lors d’une insuffisance coronaire on observe une diminution du diamètre de l’artère coronaire par
des plaques d’athérome. De ce fait, la pression post-sténose est plus faible que la pression aortique.
Pour compenser cette diminution de pression, les coronaires post-sténoses vont se dilater et
consommer en grande partie la réserve coronaire au repos. Donc en cas d’exercice physique, on ne
peut qu’augmenter faiblement les apports en O2 car la réserve coronaire est consommée.
Si le diamètre de la lumière des grandes artères coronaires baisse de 60 à 70%, on assiste au
développement d’une ischémie myocardique même lors d’un effort modéré.
Enfin, si la pression diastolique est faible (hypotonie, insuffisance aortique, hypoxémie artérielle
(=séjour en altitude) ou baisse du contenu en O2 (=anémie)), une ischémie va apparaitre pour de
faibles efforts physiques.
Autres causes de besoin cardiaque accru en O2 au repos
-
hypertension ou surcharge volémique du cœur
-
pathologie associée à une augmentation de la pression intraventriculaire du cœur
-
augmentation du rayon de la cavité ventriculaire (remplissage plus important) donc la
tension pariétale va augmenter et les besoins en O2 au repos augmentent
Où se développent ces plaques ?
Surtout au niveau des bifurcations des grosses artères coronaires car au niveau des bifurcations, le
flux sanguin n’est plus laminaire. Il y a des risques de reflux et de non-flux. Or c’est ce flux laminaire
qui permet la production de NO, qui va protéger les cellules endothéliales (moins de synthèse de
NO = moins de protection vasculaire)
Autres facteurs de risque de l’athérosclérose :
tabagisme, excès de poids, manque d’exercice, alimentation (cholestérol), stress psychique,
diabète, hypertension, âge…..
PAT - Angor
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3. Différents types d’angor
Ces maladies cardiaques ischémiques représentent un ensemble de pathologies ayant toutes
pour origine un apport insuffisant en oxygène au cœur. Très souvent, ces pathologies sont
caractérisées par des épisodes de gène, une douleur constrictive qui irradie souvent vers les
mâchoires, les épaules et le bras gauche. Elles peuvent être objectivées (détectées) par l’ECG.
Il existe divers stades de gravité, qui vont de l’ischémie silencieuse ou asymptomatique jusqu’à la
mort subite.
Les différents stades sont :
-
L’ischémie silencieuse
Elle n’est pas décelée par le patient, mais elle est objectivable par des signes au niveau de l’ECG.
-
L’angor stable = angine d’effort stable.
Les signes se déclenchent de manière assez reproductible au-dessus d’un certain seuil d’effort.
Cette angine cède au repos (les signes disparaissent quand le patient est au repos).
Origine : présence de plaque d’athérome qui obstrue partiellement la lumière et donc va
perturber le flux sanguin.
Conséquence : la demande accrue d’oxygène par le cœur au travail ne pourra pas être satisfaite.
-
L’angor instable :
C’est une aggravation de l’angor stable. Elle consiste en une augmentation de l’intensité et de la
fréquence des crises et quelques fois on observe la survenue des crises au repos ou après des
efforts minimes. Cet angor est dangereux car il peut conduire à l’infarctus de myocarde.
Origine : apparition de fissures ou érosion de l’endothélium qui recouvre la plaque d’athérome.
Conséquence majeure : déficit local de facteurs vasoprotecteurs produits par les cellules
endothéliales (NO, prostacycline : PGI2). Ces deux sont des facteurs vasodilatateurs,
vasorelaxants et de puissants anti-agrégants plaquettaires. Quand l’endothélium est altéré, il y
aura un contact direct du sang avec le sous-endothélium qui est thrombogène. Cela va favoriser
l’adhésion et l’agrégation des plaquettes. Ces plaquettes vont alors libérer de nombreux facteurs
qui vont favoriser le thrombus et la vasoconstriction :
- Sérotonine (qui est dans les granules denses des plaquettes et qui est vasoconstricteur)
- ADP (puissant agrégant plaquettaire)
- Thromboxane A2 (vasoconstriction + activation plaquettaire)
Il y aura également recrutement de macrophages et de leucocytes qui vont aussi libérer des
facteurs qui vont activer la paroi vasculaire : le PAF (Facteur Activateur des Plaquettes).
Tous ces effets vont contribuer à faire grossir le thrombus et cela peut aller jusqu’à l’obstruction
complète de la lumière du vaisseau sanguin. Le thrombus est instable au début et peut se
désintégrer. Le flux sanguin peut arracher des microthrombi (ou emboles) qui vont pouvoir
obstruer des capillaires. Ces microthrombi vont passer dans le sang, un thrombus peut se
reformer, puis se désintégrer… (cycle). C’est l’image clinique de l’angor instable.
C’est une situation très dangereuse.
- L’angor de Prinzmetal :
Il se développe au repos, dure souvent relativement longtemps et s’accompagne souvent de
troubles du rythme. Les signes sont dus à un vasospasme transitoire d’une ou plusieurs coronaires.
Le mécanisme qui explique cet angor est mal connu. Sur des coronaires saines, l’origine serait due à
une hyperactivité adrénergique de type 1 donc sensibilité accrue aux catécholamines. Sur des
coronaires athéromateuses (présence d’une plaque d’athérome), l’origine serait due à la libération
de substances plaquettaires vasoconstrictrices (sérotonine, TXA2, endothéline).
PAT - Angor
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-
L’infarctus du myocarde :
Il s’agit d’une nécrose brutale du myocarde due en général à une réduction importante voire
totale de la perfusion coronaire suite à la formation d’un thrombus occlusif.
Cette thrombose occlusive se développe dans la majorité des cas à la suite d’une rupture d’une
plaque d’athérome. Les symptômes sont souvent identiques à ceux de la crise d’angor,
cependant les douleurs ne sont pas calmées par l'administration de trinitrine.
Il est caractérisé par une altération typique du tracé de l’ECG (sur ou sous-décalage de l’onde ST).
Sa détection se fait aussi à l’aide de marqueurs du tissu myocardique nécrosé (myoglobine,
troponine Ic).
Environ 20% des infarctus seraient silencieux et non décelés par les patients.
Les conséquences relativement importantes à long terme sont :
- le développement d’une insuffisance cardiaque
- l’apparition de troubles du rythme
 But de la thérapeutique
Eviter ou calmer la crise angoreuse ; généralement deux types d’approches sont possibles :
- Réduire le travail cardiaque, ce qui entraîne une diminution de la consommation en
oxygène du cœur.
- améliorer la perfusion pour augmenter l’apport en oxygène au cœur.
4. Bases théoriques du traitement
La première attitude à avoir : il faut traiter la cause. Dans la majorité des cas, la cause est une
réduction du débit de perfusion à cause d’une plaque d’athérome. On peut l’objectiver par une
coronarographie (pour voir son ampleur). Pour réduire cette cause, il faut administrer un traitement
préventif de la maladie coronarienne, qui a pour but de diminuer les facteurs de risque :
- le tabagisme
- le surpoids
- le manque d’exercice physique
- adapter l’alimentation (moins gras, plus de fruits et de légumes)
Une approche pharmacologique est également effectuée pour équilibrer le diabète, traiter
l’hypertension, les anémies sévères, les hyperlipidémies résistantes à la diététique.
On peut détecter des lésions d’athérosclérose chez des enfants de moins de dix ans : il faut donc
faire attention aux facteurs de risque pour le futur.
Dans les cas d’un infarctus du myocarde et d’un angor instable la thérapie conventionnelle est
d’utiliser : anti-angineux + inhibiteurs plaquettaires + anticoagulants.
On peut aussi envisager une désobstruction coronaire par thrombolyse dans la période postinfarctus du myocarde (dégradation du thrombus par des fibrinolytiques) pour relancer la perfusion.
Le traitement médicamenteux vise à prévenir et à lutter contre la survenue de la douleur
myocardique, en luttant contre le déséquilibre entre les apports en oxygène et les besoins du cœur.
PAT - Angor
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Deux attitudes sont possibles :
4.1 accroître les apports en oxygène :
-
par induction d’une dilatation des grosses artères coronaires en utilisant
des dérivés nitrés ou des antagonistes du calcium.
Les antagonistes calciques agissent préférentiellement sur les artères coronaires de
résistance et les grosses artères. Les dérivés nitrés agissent préférentiellement sur les
grosses artères et les vaisseaux collatéraux. Ces deux types de molécule vont abolir les
spasmes vasculaires (intéressant dans l’angor de Prinzmetal).
-
par réduction la tension pariétale diastolique. Cet effet peut être obtenu avec des dérivés
nitrés qui vont réduire le retour veineux et donc la pré-charge. Conséquence : diminution de
la pression et du volume dans le ventricule gauche. Cela entraîne une meilleure perfusion
coronaire et plus particulièrement au niveau de l’endocarde qui est une zone fragile.
-
par augmentation de la durée de la diastole en utilisant des -bloquants
ou des antagonistes calciques qui ont un tropisme cardiaque (comme le vérapamil et le
diltiazem).
On améliore la perfusion du cœur gauche, ce qui a surtout lieu pendant la diastole 
augmentation de la durée de la diastole  augmentation des apports en oxygène au coeur.
4.2 en diminuant la consommation en oxygène
-
par réduction de la tension pariétale intra-myocardique. Cet effet résulte d’une
diminution de la pré-charge par les dérivés nitrés ou une diminution de la post-charge par
les antagonistes du calcium ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
-
par dilatation des vaisseaux de résistance artériolaire et donc réduction de la postcharge par les antagonistes du calcium, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, ou
d’autres vasodilatateurs. Cependant cet effet est partiellement compensé par une
augmentation réflexe de la fréquence cardiaque.
-
par réduction de la contractilité et la fréquence cardiaque en utilisant des bloquants ou des antagonistes du calcium qui ont un tropisme cardiaque (bradycardisants
comme le vérapamil ou le diltiazem).
II. Les dérivés nitrés
1. Structure
Nombreuses molécules au mécanisme d’action similaire :
- nitroprussiate de sodium
- nitrite organique : nitrite d’amyle
- nitrate organique : nitroglycérine
- linsidomine (molécule plus récente)
Ce sont des molécules anciennes, utilisées pour leurs effets bénéfiques. La nitroglycérine était déjà
utilisée par voie sub-linguale en 1878. Elles ont le même mécanisme d’action qui passe par la
formation de NO.
PAT - Angor
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2. Mécanisme d’action
Ces dérivés nitrés vont être transformés pour libérer du NO :
- soit par décomposition spontanée (nitroprussiate de sodium)
- soit par conversion enzymatique par l’aldéhyde déshydrogénase
(nitroglycérine).
mitochondriale
Le NO est un gaz (donc diffuse) qui active la guanylate cyclase soluble, entraîne la formation de
GMPc. Une PKC change la phosphorylation de nombreuses protéines pour réduire la concentration
calcique cytosolique et donc induction d’une vasorelaxation.
3. Effets cardiovasculaires
Effets hémodynamiques : ces dérivés nitrés vont relâcher directement la plupart des muscles lisses
vasculaires (artères et veines). Cependant, l’effet relaxant est plus important sur la circulation
veineuse, les grosses artères et les vaisseaux collatéraux coronaires pour des doses faibles du
vasodilatateur.
Cf : Courbes de la relaxation en fonction de la concentration : on observe une dilatation artériolaire
qu’à des fortes concentrations. On a donc un tropisme sur la circulation veineuse et les grosses
artères.
La dilatation coronaire au niveau d’une sténose, la dilatation des vaisseaux collatéraux vont
améliorer la perfusion des zones ischémiées du sous-endocarde : on aura plus de sang et plus
d’oxygène au cœur.
L’effet sur la circulation veineuse entraînera une baisse du retour sanguin veineux donc on va
réduire la pré-charge. On aura donc une réduction du volume et de la pression dans le ventricule
gauche. On va donc améliorer l’apport d’oxygène au cœur. Ce sont des effets observés à des doses
optimales.
Si on administre des doses trop fortes des dérivés nitrés, on aura une vasodilatation artériolaire, ce
qui va entraîner une diminution de la pression artérielle et la mise en route de réflexes
compensateurs (activation du système sympathique, ce qui va se traduire par une tachycardie et
une vasoconstriction périphérique).
Ils s’opposent également aux spasmes coronaires et sont des inhibiteurs puissants de l’activation
plaquettaire. Ces deux effets sont aussi des effets bénéfiques dans le traitement de l’angor.
4. Pharmacocinétique et voies d’administration des dérivés nitrés
Quand il faut soulager une crise d’angor, le facteur essentiel est la rapidité d’action (mais la
durée est moins importante).
Dans la prévention de l’ischémie, la durée d’action est très importante.
Les molécules comme la nitroglycérine ont un effet rapide et transitoire de 1 à 4 min par voie
intraveineuse.
Les caractéristiques pharmacocinétiques de l’action des dérivés nitrés sont directement liées à leur
mode d’administration. La durée d’action peut être prolongée par l’administration de formes
retards. Le foie a une très forte capacité de métabolisme de ces produits et c’est donc lui qui règlera
la durée d’action après une prise par voir orale.
PAT - Angor
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Les différentes voies d’administration sont :
Voie sublinguale : la lipophilie élevée de la trinitrine et de l’isosorbide dinitrate permet une
administration sublinguales. C’est cette voie qui est préférée pour le traitement des attaques aiguës
d’angor. Par cette voie, on évite le premier passage hépatique. Le début d’action de la trinitrine est
rapide (moins d’une minute), l’action maximale est obtenue en 2-5 min et la durée d’action entre
10-30 min. Il existe aussi des formes trans-muqueuses : pilules à croquer et à garder dans la bouche
qui ont une action rapide.
Voie orale : elle est utilisée pour procurer une certaine prophylaxie. Si on veut avoir un effet
prolongé, il faut surpasser la capacité du foie à métaboliser ces substances. L’effet initial est
souvent plus faible car les systèmes de métabolisation hépatiques ne sont pas encore saturés.
L’effet maximal est obtenu entre 60 et 90 min et dure 4-24 h selon les produits et les formes
galéniques.
Intraveineuse : elle permet d’atteindre rapidement des doses thérapeutiques. Elle est utilisée dans
le traitement des spasmes coronaires, des angines instables et de l’insuffisance cardiaque.
Voie transdermique : la trinitrine peut être utilisée en crème pour favoriser une absorption
prolongée et principalement à des fins prophylactiques. Cette voie permet de maintenir des taux
stables pendant 24 h. L’utilisation de patchs est possible.
La linsidomine est métabolisée au niveau du foie en SIN-1A, qui est convertie de manière
spontanée pour produire du NO. Elle induit donc les mêmes effets, a le même mécanisme d’action
et les mêmes propriétés pharmacologiques. Elle se distingue par un effet plus spécifique au niveau
de la circulation veineuse et coronaire et entraîne peu d’échappement thérapeutique. L’action est
obtenue en 20 min par voie orale, l’effet maximal est obtenu en 1-3 h et l’action persiste 4-6 h. Elle
est administrée par voie orale dans un but de prévention et par voie intraveineuse pour lutter
contre la crise d’angor (en particulier l’angor d’effort et spontané car on cherche la rapidité
d’action).
molsidomine : effet sur les veines et les artères coronaires, peu de tolérance et d'échappement
thérapeutique, utilisé à titre préventif
5. Effets indésirables
Tolérance ou échappement aux dérivés nitrés : une exposition répétée aux dérivés nitrés
entraîne une diminution de leurs effets, c’est ce qu’on appelle la tolérance.
Le mécanisme de cette tolérance est mal connu : on a suggéré qu’il y avait un rôle des espèces
réactives de l’oxygène ou altération de l’enzyme impliquée dans le métabolisme des dérivés nitrés
pour produire du NO (aldéhyde déshydrogénase mitochondriale).
La linsidomine et le nitroprussiate de sodium génèrent du NO de manière spontanée et induisent
peu ou pas de tolérance.
Cf : Article d’après Sage al., Circulation, 2000. Avec le nitroprussiate de sodium on a la même courbe
de relaxation, ce qui prouve bien qu’il n’induit pas de tolérance. Au niveau des tissus il y a
conversion de la nitroglycérine en 1,2-GDN (dérivé dinitré).
Effets indésirables liés à l’action sur le système nerveux central par vasodilatation excessive :
- migraines qui peuvent être sévères
- apparition d’un érythème de la face et du tronc
- vertiges
- hypotension à des doses trop élevées
On peut les éviter en diminuant les doses et souvent ils s’atténuent au cours du traitement.
PAT - Angor
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6. Utilisations thérapeutiques
Dans le traitement des crises d’angor : la trinitrine sublinguale est le médicament de base car
action rapide, efficace et bon marché. Très souvent une dose de 0,3 mg permet de soulager le
patient en moins de 3 min.
Autre effet recherché : la prophylaxie (par voie sublinguale). Le patient va prendre la trinitrine au
moment d’un effort ou d’un stress.
Pour un traitement au long cours, les dérivés nitrés sont administrés par voie orale ou par voie
transdermique. L’efficacité n’est observée qu’au-dessus d’une certaine dose (20 mg ou plus toutes
les 4 h).
L’administration percutanée est utile pour contrôler un angor nocturne.
Pour éviter le phénomène d’échappement thérapeutique, on suggère une interruption de
l’administration pendant 8 h par jour. Il est conseillé de la faire la nuit car le risque d’angor d’effort
est plus faible.
III. Les antagonistes calciques
1. Les effets pharmacologiques
Ils sont actifs dans diverses manifestations angoreuses : angor stable, instable, post-infarctus,
angor de Prinzmetal. Ils agissent un peu différemment de dérivés nitrés. Ils dilatent les grosses
artères (y compris les artères coronaires) et les vaisseaux de résistance, sans influencer le tonus
veineux.
Les dihydropyridines : la nifédipine est un vasodilatateur puissant qui entraîne souvent un réflexe
sympathique avec l’apparition d’une tachycardie. On observe une diminution de la consommation
en oxygène du cœur, en diminuant la post-charge par son action dilatatrice artérielle.
Ces molécules vont aussi augmenter les apports en oxygène par leur action dilatatrice sur les
grosses artères coronaires, les vaisseaux de résistance et en inhibant la vasoconstriction coronaire
mise à profit dans la prévention de l’angor de Prinzmetal.
Le diltiazem et le vérapamil (ont un tropisme cardiaque) diminuent la consommation en oxygène,
en réduisant le rythme cardiaque et en réduisant la contractilité ventriculaire. On diminue donc la
tension pariétale. Ils augmentent l’apport en oxygène en inhibant la constriction des artères
coronaires.
2. Pharmacocinétique
On peut obtenir un effet prolongé avec les formes galéniques à libération prolongée.
La pharmacocinétique est différente chez le sujet âgé, ce qui nécessite une réduction de la
posologie. Il faudra également prévoir une adaptation de la posologie chez les insuffisants rénaux et
les insuffisants hépatiques.
PAT - Angor
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3. Les effets indésirables
Les plus fréquents sont liés à l’administration de dihydropyridines, dus à une vasodilatation
excessive : vertiges, nausées, hypotension, céphalées, rougeurs. Pour ces dihydropyridines, on note
aussi la présence d’œdèmes des membres inférieurs.
Le vérapamil et le diltiazem (qui ont un tropisme cardiaque) provoquent des troubles de la
conduction cardiaque. On préconise donc de ne pas les administrer à des patients qui présentent
des troubles de la contractilité ventriculaire ou de la conduction cardiaque.
Ils peuvent inhiber la réponse du tonus sympathique, ce qui entraîne un phénomène de
décompensation, quand on a affaire à une insuffisance cardiaque limite.
4. Utilisation thérapeutique
Utilisation préférentielle dans l’angor de Prinzmetal par effet direct sur les coronaires.
Ces molécules sont aussi efficaces sur l’angor stable (déclenché par l’exercice physique).
Elles ont une action favorable sur la consommation en oxygène du myocarde, ce qui explique l’effet
clinique.
On peut les combiner avec un -bloquant. C’est une combinaison efficace, mais attention, car on
majore le risque des troubles de conduction et de bradycardie.
Ces molécules sont très efficaces dans l’angor instable quand la cause majeure est le vasospasme.
IV. Les β-bloquants
Principe de leur utilisation : ce sont des anti-angineux très efficaces, en diminuant plusieurs
facteurs qui gouvernent la consommation en oxygène par le myocarde. Ils diminuent le rythme
cardiaque au repos et pendant l’exercice physique, ainsi que la contractilité ventriculaire et donc la
tension pariétale.
1. Les effets pharmacologiques
Ces molécules limitent les effets des catécholamines libérées lors d’un stress ou un effort,
agissant sur le rythme cardiaque et la pression artérielle. On diminue ainsi les besoins en oxygène
du cœur.
Les produits avec ou sans ASI ont la même efficacité sur l’angor d’effort. La diminution du
rythme cardiaque et de la contractilité cardiaque entraîne une diminution du débit cardiaque et
peut donc être la cause de fatigue ou d’intolérance à l’exercice chez certains patients.
L’action directe sur le débit coronaire est moins bien compris. De manière théorique,
l’activation des récepteurs β2 sur les coronaires va induire une vasodilatation. Un b-bloquant va
donc empêcher la vasodilatation et peut donc favoriser l’effet vasoconstricteur dû à l’activation des
récepteurs α1. On peut donc augmenter le risque de vasospasme. Les -bloquants ne sont donc pas
prescrits dans le cas où le spasme vasculaire est soupçonné d’être à l’origine de la pathologie.
2. Les effets indésirables
Si les patients présentent déjà un trouble de la conduction, l’utilisation de β-bloquants peut
augmenter le risque de bradycardie voire même provoquer un blocage de la conduction.
Si les patients ont une fonction ventriculaire déjà altérée, qui dépend plus du tonus sympathique,
les -bloquants peuvent accroître le risque d’insuffisance cardiaque.
PAT - Angor
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Il est déconseillé d’interrompre brutalement le traitement car il y a des risques importants de
phénomène de rebond (activation plus importante du système sympathique qui se traduit par une
tachycardie, hypertension, recrudescence des symptômes angineux). Donc l’arrêt doit toujours être
progressif et sur plusieurs jours.
Risque de bronchospasme
3. Utilisations thérapeutiques
Traitement de choix de l’angor stable ou l’angor d’effort. Il n’y a pas de véritable avantage à
utiliser un -bloquant plutôt qu’un autre. L’efficacité des cardiosélectifs ou non, avec ou sans ASI
est identique. On obtient un effet au bout d’une heure et il peut durer jusqu’à 8 h.
La posologie exacte chez chaque patient est recherchée par pallier. L’apparition de bradycardie à
l’effort est un indice clinique de l’efficacité.
On choisit plutôt des composés à longue durée d’action (donc une administration par jour).
Dans l’angor instable, ils sont souvent en association avec des dérivés nitrés ou des inhibiteurs
calciques.
Les -bloquants sont utilisés dans le traitement de l’infarctus du myocarde. On observe une
réduction importante de la mortalité post-infarctus, surtout lorsqu’ils sont administrés de manière
précoce (5 h après un infarctus du myocarde permet de diminuer de 15% la mortalité).
Ils sont efficaces dans le traitement post-infarctus. On observe une diminution de la mortalité de
25%.
V. Amiodarone et dipyridamole
amiodarone : CORDARONE
dipyridamole : CLERIDIUM, PERSANTINE
1. Amiodarone
C’est un anti-arythmique puissant et un anti-angineux, mais est moins efficace que les antagonistes
du calcium ou les -bloquants. Au niveau du cœur, cette molécule entraîne un effet modéré
inotrope négatif , chronotrope négatif et une dilatation des coronaires.
Explication de ces effets : ils sont dus à une inhibition des canaux sodiques, potassiques et
secondairement une inhibition des canaux calciques.
Il y a aussi un effet inhibiteur compétitif sur les récepteurs  et .
 Effets indésirables
-possible altération de la fonction thyroïdienne
-photosensibilisation
-dépôts cornéens qui sont réversibles à l’arrêt.
Ces effets secondaires sont relativement fréquents et présentent un frein à l’utilisation.
 Utilisations thérapeutiques
-Dans l’angor associé à des troubles du rythme
-Dans l’angor associé à une insuffisance cardiaque.
PAT - Angor
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2. Dipyridamole
C’est un vasodilatateur qui a des effets modérés sur la pression artérielle ou sur le débit cardiaque.
C’est aussi un inhibiteur de l’activation plaquettaire. Il entraîne une diminution des résistances
vasculaires au niveau des coronaires. Cet effet est dû en partie à l’inhibition de la recapture de
l’adénosine : donc on renforce son effet vasodilatateur.
C’est aussi un inhibiteur des phosphodiestérases, qui contribue aussi à l’effet vasodilatateur.

Les effets secondaires sont relativement limités :
-
des troubles gastro-intestinaux
des maux de tête, des vertiges, des céphalées qui sont liés à la vasodilatation.
Le dipyridamole est proposé comme traitement adjuvant de la maladie coronarienne.
Les essais cliniques n’ont pas montré d’effet bénéfique sur la fréquence des crises angineuses.
Il est donc utilisé en deuxième intention.
Cf poly ECG :
-Apparition du sous-décalage après 3 min d’effort physique = signe d’ischémie myocardique.
-Quand le patient arrête l’effort physique, il récupère après 3 min.
-Avec la nitroglycérine, il n’y a pas de différence sur l’ECG (sous-décalage d’une ampleur plus faible
à 5-6 min) : donc meilleure capacité à l’effort. Après l’effort, le sujet récupère mieux, donc l’exercice
physique plus important est possible.
Quelques rappels utiles
-
Pré-charge : ensemble des forces qui permettent au ventricule gauche de se remplir.
C'est le degré de remplissage du ventricule (volume télédiastolique).
Post-charge : ensemble des forces que doit vaincre le ventricule gauche pour se vider.
Elle dépend directement des résistances aortiques (volume télésystolique).
Inotropie : c'est la force de contraction à un volume donné pour le myocarde. Donc à un
volume donné, la pression développée par le ventricule dépend de son degré d'inotropie.
Ndlr : Avec ce cours, c’est Talinn, Lorky et Evrane qui vont être contents…
PAT - Angor
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