traitement chirurgical des fractures du cotyle par le docteur Laude

RÉDUCTION ET OSTÉOSYNTHÈSE DES FRACTURES DU COTYLE PAR
VOIE D'ABORD DE KÖCHER-LANGENBECK. TRUC ET ASTUCES.
F. Laude
Sommaire de l'article
INSTRUMENTS ET IMPLANTS
INDICATIONS DE LA VOIE D'ABORD DE KOCHER LANGENBECK
FRACTURE DE LA COLONNE POSTÉRIEURE
FRACTURE DE LA COLONNE POSTÉRIEURE ASSOCIÉE A UNE FRACTURE DE LA PAROI POSTÉRIEURE
FRACTURE TRANSVERSALE DU COTYLE
FRACTURE EN T DU COTYLE
CONCLUSION
Clinique des Lilas - 93260 Les Lilas
Hôpital de la Pitié - 75013 Paris
L’abord postérieur de Koche Langenbeck est probablement le plus connu et le plus facilement pratiqué en cas
de fracture du cotyle. La réduction des fractures du cotyle par abord de Kocher Langenbeck n’est cependant
pas forcement évidente car l’exposition des structures osseuses est limitée, la présence de structure noble
rend certains gestes de réduction dangereux. (Figure 1) Il nous a semblé utile de rappeler quelques principes
de prise en charge et de réduction des fractures du cotyle par voie de Kocher Langenbeck.
Figure 1: en bleu, les zones accessibles au doigt, en jaune les zones
accessibles à la vue
INSTRUMENTS ET IMPLANTS
La chirurgie du cotyle nécessite quelques instruments spécifiques qui facilitent grandement la réduction.
La profondeur de l’articulation tend à rendre difficile la mobilisation des fragments osseux. Le " Picador ", comme l’appelait Emile Letournel, est une
pointe carrée modifiée qui va permettre de pousser ou de maintenir la réduction d’un fragment. Un petit crochet de Lamboth va permettre de tirer
et de mobiliser des fragments (une colonne postérieure au niveau de l’échancrure sciatique).
La mobilisation de toute une colonne osseuse peut s’effectuer grâce à une vis de Shanz monté sur un nez américain. Vissée dans l’ischion, elle va
ainsi permettre de manipuler facilement une colonne postérieure ou la partie basse d’une fracture transversale du cotyle. On peut aussi la visser
dans le grand trochanter pour obtenir une traction latérale indispensable dans la réduction de certaine fracture. (figure 2) Cette traction latérale
peut même se monter sur une table de Judet, libérant ainsi un aide. On peut aussi nouer une bande Velpeau stérile autour de la taille de l’aide ou
de l’opérateur et l’attacher sur le tire fond afin d’obtenir une traction plus puissante et régulière.

Figure 2: Tire fond et Picador
Des daviers spéciaux facilitent grandement les manoeuvres de réduction. Des daviers de Faraboeuf modifiés de différentes tailles vont permettent
de maintenir entre eux par l’intermédiaire de vis les plus importants fragments. C’est un moyen extrêmement efficace de maintenir une réduction.
Les daviers développés par Joel Matta sont aussi particulièrement utiles. Les clamps de Matta existent en 2 tailles. Leurs branches ont un volume
peu important et se glissent bien dans l’échancrure sciatique sans agresser le nerf sciatique. (figure 3)
Figure 3: Clan de Matta et Davier de Faraboeuf
Emile Letournel avait l’habitude de suturer en début d’intervention le lambeau cutané médian en le retournant sur lui même à la peau ce qui évitait
à un aide de la maintenir durant l’intervention.
Pour écarter et bien voir, la grande valve à sciatique est particulièrement utile dans les voies d’abord de kocher Langenbeck. On positionne son
extrémité dans la petite échancrure sciatique dans la bourse de réflexion de l’obturateur interne en prenant soin de relâcher fréquemment la
tension pour ne pas léser le nerf sciatique. (figure 4)
Des valves carrées longues et des lames malléables sont aussi précieuses pour s’exposer
Figure 4: Valve à sciatique.

Les implants sont aussi spécifiquement adaptés à cette chirurgie. La forme tourmentée de l’os coxal impose des plaques courbes que l’on doit
pouvoir mouler sur le plat mais aussi sur le champ. L’utilisation de plaque préformée ne nous semble pas utile voire nuisible. La plaque doit
s’adapter à l’os et non l’inverse. Ces plaques courbes sont en principe livrées par les fabricants en 2 courbures : 88° et 108°. Les tordeurs de
plaques que livre la société " Ostéo " et l’AO sont particulièrement efficaces pour préparer les plaques. (figure 5)
Des gabarits souples sont disponibles et peuvent aider à la préparation des plaques.
Figure 5: Tordeur de plaque multifonction
Les vis seront de taille 3,5 mm et leurs tailles doivent atteindre 110 ou 120 mm. Des vis de 4,5 mm sont quelquefois utiles. Les vis spongieuses
sont rarement utiles. Il est préférable de mettre les vis corticales en " foirant " la première corticale.
Les mèches doivent être disponibles en plusieurs diamètres et surtout seront beaucoup plus longues. L’utilisation de moteur oscillant est un confort
appréciable : il évite de léser les tissus mous de voisinage.
Ces instruments simplifient de manière importante le geste chirurgical mais ils ne valent que ce que vaut la main qui les tient ! L’expérience et la
planification préopératoire sont ici irremplaçables.
INDICATIONS DE LA VOIE D'ABORD DE KOCHER LANGENBECK
Les fractures que l’on traite toujours par voie de Kocher Langenbeck sont :
• Les fractures de la paroi postérieure (figure 6 a)
• Les fractures de la colonne postérieure (figure 6 b)
• Les fractures de la colonne postérieure associée à une paroi postérieure
• Les fractures transversales juxta ou infra tectale (figure 6 c)
Figure 6a: fracture de la paroi postérieure Figure 6b: fracture de la colonne postérieure Figure 6c: fracture transversale

Les fractures que l’ont peut traiter par voie de KL
• Les fractures transversales transtectales mais l’on préfère souvent une voie externe
• Les fractures en T, surtout si la colonne antérieure n’est pas trop déplacée. La difficulté fait souvent choisir une grande voie externe
(figure 6 d)
• Les fractures des 2 colonnes basses ne touchant pas l’aile iliaque. (figure 6 e)
Figure 6d: fracture en T Figure 6e: Fracture des 2 colonnes basse
Les fractures que l’on ne traite pas par voie de Kocher Langenbeck
• Les fractures des 2 colonnes
• Les fractures de la colonne antérieure
• Les fractures de la colonne antérieure associée à un hémitrait transversal postérieur
FRACTURE DE LA PAROI POSTÉRIEURE
C’est la fracture la plus facilement traité par un orthopédiste. L’abord doit être le plus atraumatique possible. Le fragment est en général retrouvé
luxée au sein des muscles pelvitrochantériens qui s’opposent à sa réduction spontanée. Si la capsule est rompue, le fragment est en général
maintenu par le périoste et par des attaches musculaires en arrière. La tête fémorale et l’articulation sont facilement vues. Si la capsule articulaire
est attachée au fragment de paroi, cela signifie que la tête fémorale s’est luxée en passant dans le foyer de fracture. Il existe dans ces cas, très
fréquemment, une impaction cartilagineuse. L’abord de la paroi postérieure doit tenter au maximum de préserver les attaches articulaires pour ne
pas la dévasculariser. Les nécroses de paroi postérieure entraînent souvent une arthrose post traumatique rapide. Elles sont souvent le fait d’une
approche chirurgicale un peu trop agressive. L’abord de l’articulation se fait donc par là où est passée la tête fémorale !
En utilisant de la traction (en essayant de se limiter à 3 minutes), l’articulation est lavée et débarrasser des fragments de fibrines et du ligament
rond qui persiste. Il est important de noter les dégâts cartilagineux sur la tête fémorale s’ils existent.
S’il existe une impaction cartilagineuse, celle ci doit être relevée et greffée. Il est logique de prendre un peu d’os au niveau du grand trochanter
plutôt qu’au niveau de la crête iliaque. (figure 7 a, b, c, d)

Figure 7a,b,c: relèvement et greffe d'une impaction sur fracture de la paroi postérieure
Une fois la réduction obtenue, on la maintient par 2 vis mises en compression. (figure 8) Une plaque 5 ou 6 trous est ensuite moulée sur la paroi
réduite et renforce le montage. (figure 9) Ne mettre que des vis expose au risque de démontage précoce. S’il existe de nombreux fragments, la
réduction parfaite peut s’avérer extrêmement difficile à obtenir.
Figure 8 : mise en place des vis après réduction... Figure 9: ... et de la plaque
Si la fracture est pluri fragmentaire, il peut être intéressant de connaître l’artifice des " spring plates " de Jeff Mast. On utilise une petite plaque de
l’AO Quart de tube que l’on coupe en 2 au milieu d’un trou. Les extrémités sont recourbées pour en faire une griffe qui viendra maintenir les petits
fragments que l’on n’arrive pas à visser. (figure 10 a, b)