technique d`ostéosynthèse postérieure c2-c3 par 2

OSTÉOSYNTÈSES POSTÉRIEURES
TECHNIQUE D'OSTÉOSYNTHÈSE POSTÉRIEURE C2-C3
PAR 2 PLAQUES VISSÉES
C2-C3 POSTERIOR OSTEOSYNTHESIS
USING 2 BONE PLATES
C. SAMAHA, J.N. GOUBIER, J.Y. LAZENNEC, G. SAILLANT
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique -Hôpital de la Pitié -Université Pierre et Marie Curie -83, Bd de l'Hôpital- 75013 Paris
Levissage pédiculaire de C2 n'est plus utilisé,
dans le service, de façon isolée pour la frac-
- ture non déplacée et stable des pédicules de
C2. Par contre, la lésion associée discoligamentaire
C2-C3 rend cette fracture instable et nécessite une
arthrodèse C2-C3 dont le vissage des pédicules de C2
par voie postérieure constitue un temps essentiel
Installation
Sous anesthésie générale et hypotension contrôlée, le
patient est installé en décubitus ventral, la tête fixée
sur une têtière qu'on doit pouvoir manipuler durant
toute l'intervention.
L'installation sur cette têtière est possible avec une
traction crânienne (figure 1).
La position de réduction est obtenue grâce à l'hyper-
lordose. Un contrôle radiographique préopératoire de
profil est réalisé pour apprécier la position de réduc-
tion et pour fixer les constantes radiologiques. On
peut utiliser aussi l'amplificateur de brillance dont la
base est placée dans l'axe et à la tête du patient de
façon à obtenir un contrôle radiologique de face et de
profil en peropératoire L'infiltration des gouttières
latéro-vertébrales est faite au sérum physiologique ou
adrénaliné pour diminuer le saignement. La direction
de l'aiguille est oblique de haut en b'as pour éviter
d'injecter à travers l'espace interlamaire des vertèbres .
Technique opératoire
La voie d'abord est médiane, postérieure classique, de
l'occipital à C3 avec dégagement des arcs postérieurs
de CI et C2. La désinsertion des masses musculaires
doit être très prudente et ne pas déborder trop latérale-
ment pour ne pas léser le confluent veineux latéraux.
Il faut ensuite dégager la face supérieure de C2 qui va
donner la direction de la visée pédiculaire et permettre
dans certains cas de voir le foyer de fracture, si
celui-ci est assez postérieur.
Pour cela, on réalise une désinsertion latérale de la
membrane atloïdo-axoïdienne qui est très mince, et si
nécessaire, un décollement avec douceur de la
dure-mère à la spatule mousse large sans jamais
refouler l'axe médullaire, et en prenant garde de ne
pas faire saigner les veines épidurales souvent volumi-
neuses (figure 2).
On aborde ainsi la face interne et le bord supérieur
des pédicules de C2 que l'on peut voir sur l cm en
repérant leur direction. Si la réduction de la fracture
n'est pas obtenue en préopératoire, plusieurs artifices
sont possibles :
- manipulation de la têtière avec mise en lordose ou
rétropulsion de la tête;
- traction sur l'arc postérieur de CI directement à
l'aide d'une pince ou d'un laçage temporaire ;
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C. SAMAHA, J.N. GOUBIER, J.Y. LAZENNEC, G. SAILLANT
Figure 1 :Tnstallation du patient sur une table à têtiere.
Figure 2:
1-Spatule qui repère le bord supéro-interne du pédicule
2 - Direction de la vis pédiculaire oblique de 20° en haut et de 20° en
dedans.
- si la fracture est très postérieure, on peut mobiliser
les fragments directement au niveau du foyer à l'aide
d'une spatule manipulée avec prudence.
La visée pédiculaire s'effectue comme suit :
- le massif articulaire inférieur de C2 est bien dégagé
en faisant attention latéralement àl'émergence de la
branche postérieure du deuxième nerf cervical (nerf
Figure 3 : Les 4quadrants du massif articulaire inférieur de C2 vus par
en arrière
1-quadrant supéro-interne libre
2 - Projection de l'artère vertébrale.
Figure 4 : Le point de pénétration de la vis est au milieu du massif articu-
lairede C3.
d'Arnold). On repère ensuite le point d'entrée du
forage qui est marqué à la pointe carrée dans le qua-
drant supéro-interne de la face postérieure du massif
articulaire (figure 3). On va alors forer le trajet à la
mèche de 2,8 mm montée sur moteur lent en respec-
tant l'axe du pédicule qui est oblique de 20° en haut et
en dedans.
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C. SAMAHA, J.N. GOUBlER, J.Y. LAZENNEC, G. SAILLANT
a
b
Figure 5 : Ostéosynthèse Cl-C2 par 2plaques vissées
a-vue de face
b-vue de profil.
En fait le contrôle du trajet de la mèche est guidé par
le bord supéro-interne du pédicule que l'on a sous les
yeux et duquel la mèche doit rester le plus proche
possible. On sent très bien que l'on traverse la partie
postérieure du pédicule puis le trait de fracture. En
avant de cette fracture, on trouve une deuxième résis-
tance qui est la partie du pédicule que l'on fore vers
l'avant jusqu'au niveau du corps vertébral de l'axis.
L'ensemble du trajet de la vis doit être préparé avec
cette mèche de 2,8 mm. Il faut ensuite reforer la pre-
mière partie du trajet jusqu'au trait de fracture avec
une mèche de 3,5 mm correspondant à la taille de la
vis afin d'obtenir un effet de rappel et de compres-
sion. Les deux vis sont passées l'une après l'autre
dans le trou supérieur de la plaque et leur serrage
simultané permet d'obtenir la réduction de la fracture.
Il faut mettre en place des vis suffisamment longues
(en général entre 25 et 31 mm) pour aller prendre la
partie antérieure du pédicule jusqu'au niveau du corps
vertébral sans dépasser la corticale antérieure. La
place des vis inférieures dans C3 s'effectue comme
une visée articulaire classique et utilise les 2 trous
inférieurs de la plaque (figures 4et 5).
Un contrôle radiographique est pratiqué et la ferme-
ture s'effectue de manière habituelle sur un drainage
aspiratif
Soins post-opératoires
L'immobilisation post-opératoire par un
corselet-minerve à appui occipito-mentonnier est de 3
mois. L'entretien en isométrique des masses muscu-
laires est débuté le plus tôt possible. Il faut bien expli-
quer sa nécessité au patient et le motiver pour qu'il la
pratique lui-même.
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