Chirurgie des métastases hépatiques Dr. Cheham

S. Cheham Service de chirurgie viscérale & oncologique Hôpital Bologhine-‐ Alger INTRODUCTION   Problème de santé publique :   850000 n. cas/an dans le monde ,plus 340 000 décès .
  En Algérie 9000 cas/ans & 1ère cause de décès par Kc*.
  décès en rapport avec des métastases (os, poumon, foie et
cerveau) Le foie ,3ème site métastatique
Les MHS cancer disséminé
pronostic péjoratif
Kc du sein au stade de maladie métasta7que   Malgré la progression constante dans la prise en charge, pas d’espoir de guérison.   Espérance de guérison conditionnée par l’obtention d’une curabilité complète , ce qui est rare { 1}   Médiane de survie ne dépasse pas 30 mois (20 mois dans les années 1980 ){1} Inﬂuence du site métasta7que   La survie dépend beaucoup du site de récidive   Métastases osseuses exclusives : survie médiane 2 à 4 ans.   métastases hépatiques : survie médiane excède rarement 6 mois {2}.   Le foie est le 3ème site métastatique, après os et poumon. Principales voies métasta1ques Dans 10 %, site hépatique est solitaire ( saut métastasique???) ÉPIDÉMIOLOGIE   MHS synchrone dans 5% des cas:   chez 12 a 15 % des patientes lors de la première récidive. {3,4}.   Seules 5% ont des métastases hépatiques isolées { 5}   A un stade plus tardif de la maladie métastatique, plus de 50 % développeront des MH, souvent associées a d’autres sites métastatiques { 6}.   La médiane de survie est globalement de 3 à 4 mois après le diagnostic. {6,7}.   Survie à 1 an ≤ 30%, à 5 ans et exceptionnelle { 6,7} CLINIQUE ET BIOLOGIE   Le plus souvent asymptomatique (au début).   Le caractère symptomatique des métastases inﬂuence la survie : Hépatomégalie facteurs de Ictère mauvais Ascite {6,7}. pronostiques   Une biologiques hépatiques perturbée La cytololyse (ASAT){7} ACE sup 1000 ng/ ml {6} IMAGERIE   Les MHS avant traitement médical sont : §  essentiellement hypoéchogène. §  parfois hyperéchogène , mais hétérogènes (jamais aspect d’un angiome).   Sous chimiothérapie , le foie métastatique se modiﬁe , l’imagerie ne permet pas d’apprécier la persistance ou non des MHS active.   MHS hyper vascularisées dans 70 %.   La TDM avec temps artériel ne permet pas d’augmenter le taux de détection. Une série sans injection et une série avec temps portal suﬃssent. {10} Echographie hépatique Lésion hyperéchogène mais hétérogène Lésion hypoéchogène TDM hépatique Lésion en cocarde Lésion hypodense IRM hépatique Séquence en T1 en hyposignal Séquence en T2 en hypersignal ANATOMIE PATHOLOGIQUE   Les cellule métastatiques inﬁltre de façon diﬀuse les sinusoïdes hépatiques pouvant conduire a une HTP ou même à une insuﬃsance hépatocellulaire aigue tout en restant occulte en imagerie {11}.   Au plan immun phénotypique, les MHS des carcinome mammaires sont CK7+/ CK20 – EMA + ( épithélial membrane antigène)   Récepteurs hormonaux :   35 % sont RE+   25 % sont RP+{ 12}.   le statut HER2 est souvent stable dont 87 % y compris après chimiothérapie intercurrente {13} Objec7f de la prise en charge  Non pas la guérison mais une rémission objective avec 2 buts {9}:  Prolonger la survie  Améliorer la qualité de vie en diminuant ou supprimant les symptômes . STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE v Fonction de:   Récepteurs hormonaux, Surexpression HER2   Type de métastases (os vs viscérales ; poumon vs foie)   Intervalle entre T primitive et apparition des Métastases   De la patiente : âge , EG.   Des traitements reçus : chimio, hormono, trastuzumab., Beva !!! v Si maladie métastatique localisée au foie avec réponse au traitement médical , une résection hépatique doit être discutée   Sakamoto de Tokyo {8} : ¢  Cohorte de 11000 patientes opérées d’un Kc. du sein ¢  110 patientes, foie ,premier site métastatique , 34 ont pu bénéﬁcier d’une hépatectomie . Résécabilité 8,5 % mais 31 % si foie seul site métastatique éVOLUTION DES IDÉES
kc de sein métastatique TRT chirurgical Concept du traitement chirurgical adjuvant à la chimiothérapie TRAITEMENT CHIRURGICAL  Méthodes : résection chirurgicale. v Traitement local v Traitement combiné v  Intraoperative radiofrequency ablation (RFA)
after radiofrequency ablation (RFA)
Scar of LMB after objective response
matches after resection of the scar
metastasis
Right hepatectomy , segmentectomy and metastasectomy for LMB
CHIRURGIE DES MÉTASTASES HÉPATIQUES A.  Résection anatomique : a. Hépatectomie mineurs : inferieur à 03 segments b. Hépatectomie majeur : supérieur à 03 segments B. Résection non anatomique: Métastasectomie unique ou multiples C. Risque de la chirurgie faible : Mortalité opératoire ….(0.7%) Morbidité globale (22 %) LITTÉRATURE  1985-‐2005 : 80 articles rapportant des patients réséqués de MH Non Colorectaux et non Endocriniennes.  250 patientes réséquées de MH de Kc du sein dans 10 séries rapportées :   Survie à 5 ans: 9 à 61 %   Survie sans récidive : 16 à 31 %   Médiane de survie : 25 à 63 mois TRAITEMENT LOCAL  Cryothérapie  Radiofréquence  Micro onde coagulation  Laser induction pour thermothérapie  Light-‐activated photocoagulation  Focused ultrasound  Radiothérapie robot guidée SÉRIES DE RÉSECTION HÉPATIQUE DE CANCERS DU SEIN MÉTASTATIQUES Nbre pts Age Survie à 5 ans Caralt, 2008 12 58 37% Adam, 2006 85 47 21% Sakamoto 2005 34 51 61% Vlastos 2004 31 46 34% Elias 2003 54 49 46% Pocard 2001 61 47 51% Maksan 2000 9 44 22% Selzner 2000 17 48 27% Yoshimoto 2000 25 51,3 46% Kondo 2000 6 42,5 18% Raab 1998 34 47 33% EXPÉRIENCE FRANÇAISE (RAPPORT AFC 2005)   1 452 inclus/ 460 patientes (MHS)* colligés à partir de 31 centres   Caractéristiques de la tumeur primitive :   Le plus souvent ADK (96%)   Tumeur primitive traité par exérèse dans un délai court entre diagnostic et traitement : 2 mois   Chimio première : 18 %   Chimio post-‐op: 58% associée à une radiothérapie dans moitié des cas .   Résection hépatique :   Intervenue en moyenne 10,2 mois après le Dg. de méta.   Hépatectomie majeure dans 55 % des cas , RO dans 82 %   Morbidité : 11 %   Mortalité opératoire : 0,2% Rapport AFC( 2005 )* la place de la chirurgie dans le traitement des MH des cancers, non CCR et non endocriniennes  Evolution postopératoire Récidive 56% (isolée 27,5%; associée à récidive extra-‐hépatique 28,4%) Survenue de la récidive hépatique : 15 mois après l’hépatectomie  le taux de survie à 5 ans : 41% *  Le taux de survie à 10 ans : 22 %*   la survie médiane chimiothérapie seule : 13 à 26 mois. * 04-‐06 mois . (7) ÉTUDE COMPARATIVE SUR DOSSIER.1 Dr CARINE SEGURA centre François Baclesse 29emes journées de la société française de sénologie et de pathologie mammaire. Avignon 14/11/2007 Dr CARINE SEGURA centre François Baclesse 29emes journées de la société française de sénologie et de pathologie mammaire. Avignon 14/11/2007 Dr CARINE SEGURA centre François Baclesse 29emes journées de la société française de sénologie et de pathologie mammaire. Avignon 14/11/2007 Résec7on chirurgicale de métastases hépa7ques de cancer du sein : étude cas-‐témoin .2 . Mariani P1, Servois V2, De Rycke Y3, Lae M4, Feron JG1, Almubarak MM1, Pierga JY5, Falcou MC3 , Reyal F1, Salmon RJ1, Baranger B1
  Le but : démontrer le rôle pronostique
de la chirurgie en
comparant 02 populations équivalentes pour leur
envahissement hépatique traitées pour l’une
médicalement exclusivement (base de données de
l’Institut curie) et l’autre chirurgicalement précédé d’un
traitement médical.
  100 patients opérés de MHS de 1988 à 2007.
  chimiothérapie et/ou une hormonothérapie préopératoire 100%
  Possibilité de chirurgie R0, nombre MHS < 04.
  réponse objectif (TRT médical pré op)
RESULTATS .   51 patients « cas » opérés (OP) ont été comparés à 51
« témoins » non opérés (NOP).
  La population OP comporte 86 % de patients R0.
§  L’analyse univariée des OP et NOP montre une différence
significative entre les 2 groupes pour le nombre de lignes de
chimio qui est inférieure pour les patients OP
§  Pour la chirurgie, par un modèle de Cox adapté aux séries
appariées on obtient un RR. = 3.18 (p<0.0001) c'est-à-dire
3,18 plus de risque de décéder si le patient est NOP
§ 
Résection chirurgicale de métastases hépatiques de cancer du sein : étude cas-‐témoin CONCLUSION
R Résec7on chirurgicale de métastases hépa7ques de cancer du sein : étude cas-‐témoin
1.0
Survie en fonction chirurgie hépatique
témoins
0.8
opérées
0.2
0.4
0.6
Probabilités de
Cette étude montre l’impact
la chirurgie avec un RR=3.18
(p<0.0001) pour les patients
opérés après traitement et
maladie hépatique résécable R0.
0.0
p<0.0001
0
24
48
72
96
120
delai en mois
Sur la base de ces résultats, une étude prospective
pourrait être proposée.
144
168
192
FACTEURS PRONOSTIQUES   Caractère non curatif de l’hépatectomie {16}   médianes de survie 5 mois vs 41,5 mois en cas d’exérèse complète).   Facteurs non retrouvés constamment :   Présence de ganglions pédiculaire métastatiques ( prédictifs pour certains {15} mais pas pour autre {17,18})   Existence de métastases extra hépatiques {14}; contre-‐indication à la résection hépatiques {14} ?????   Intervalle libre entre traitement du primitif et apparition des MHS :  
Survie à 3 ans de 55% , si inf. à 48 mois  
Survie à 3 ans 86 % si plus de 48 mois {18} . FACTEURS PRONOSTIQUES (SÉRIE FRANCAISE)   En analyse univarié,   intervalle libre de plus de 24 mois.   caractère unique de la métastase.   caractère R0,R1 de la résection / R2,   nécrose tumorale complète à l’examen anatomopathologique   réalisation de plus d’une hépatectomie. (ré-‐hépatectomie)   En analyse multivariée (moins bonne survie ):   métastase extra hépatique   la progression sous chimiothérapie pré opératoire. RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL   Un bilan pré-‐op extensif ( dont une TDM thoraco abdomino-‐
pelvienne et scintigraphie osseuse ) {19}   Chimiothérapie première avant la chirurgie   Bilan hépatique et dosage des marqueurs tumoraux ( ACE, CA15-‐3)   Si réponse objective , la chirurgie est indiquée et une résection à visée curative est envisageable, {19} .   l’exérèse fait partie des protocoles de consolidations après réponse des métastases hépatiques à la chimiothérapie et ou à l’hormonothérapie.{18}. Perspectives   Chimiothérapie intra-‐artérielle Petites séries publiées {20;21} Longue survie..   Place de la radiofréquence   Utilisation conjointe de la radiofréquence Prise en charge pluridisciplinaire   Inclusion patiente (maladie /malade)   Chimiothérapie première   Évaluation de la réponse Si R0   Résection des métastases Conclusion 1 MHS Oncologue (TRT) Radiologue (Suivi RX) Chirurgien hépatologue (Pas d’investissement supplémentaire) CONCLUSION 2   Multidisciplinarité (oncologue, sénologue, radiologue, chirurgien hépatologue ) ???!!.   Morphologie précise et détaillée.   Chirurgie sûre ( morbi – mortalité acceptable, centre expert <5%).   un bénéﬁce en terme de survie (++++).   L’objectif ﬁnal est d’éviter de faire perdre une chance de traitement à des patientes . Nos pa7entes   28 patientes (oct. 2008 / janv . 2012) prises en charge au niveau de notre service pour MHS.   cinq (05) patientes ont des méta osseuses. Contrôlées par trt médical .   Âge moyen : 45 ans ( 30-‐65 ans) .   Intervalle libre : 35,2 mois ( 0-‐ 223 mois).   Métastase synchrone : 04 patientes   CA15 .3 élevé au mmt du Dc chez 07 patientes (25 %) médiane 111.315IU/ml ( 75-‐266.6) •  Le nbr de MHS pré-op= 02, / 05 en per- op (1 -23)
•  Bilatérale : 04 cas.
• L’échographie per opératoire: 100 % des cas
TRAITEMENT v  03 Hépatectomie majeur : (02 hepatectomie gauche + hepatectomie droite) v  05 Hepatectomie mineur v  16 métastasectomies (unique ou Multiples) v  04 Biopsies v  20 Curages pédiculaires v  04 Ablation par radiofréquence per-‐ op (RFA)  Morbidité: 03   01 insuﬃsance hépatocellulaire ( hépatectomie droite +01 métastasectomie).   02 ﬁstules biliaires externes ( j5 et j15 post-‐op)  Mortalité : Nulle . follow-‐up v Médiane de survie globale : 64 mois (28-‐262) v -‐ quatre (05) patientes ont eu une récidive hépatique , 05 décédées 39,34,29, 27 et 25 mois. (02 pas TRT post op.). v -‐ trois (03) patientes ont eu une récidive extra –
hépatique (02 cerveau, 01 plèvre) ANAPATH   24 Métastases hépatiques secondaires a un cancer du sein.   02 tuberculose hépatique .   01 kyste biliaire .   06 Changement des récepteurs hormonaux entre le primitif et la métastase (20 %).   Chez (04) patientes changement du HER2.(16,66 %). MERCI 1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
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