Le membre Le représentant légal Détail des - Cécilienne

Le membre
Inscrit en 2013-2014 (rayer la mention inutile) OUI NON
Nom Prénom sexe Né le Adresse
Numéro(s) de téléphone Adresse électronique
Le représentant légal
Nom Prénom Adresse
Numéro(s) de téléphone Adresse électronique
Détail des inscriptions et Tarifs
Adhésion (obligatoire)
Cours individuels d'instrument (préciser l'instrument et la durée choisis)
Instrument liste 1
:
1/2h
Guitare (pas 3/4h) / Guitare électrique / Piano 3/4h
Instrument liste 2
:
1/2h
Batterie / Percussions 3/4h
Instrument liste 3
:
1/2h
Clarinette / Saxo. / Flûte / Trompette / Violon 3/4h
Instrument liste 4
:
1/2h
Hautbois / Trombone / Cor 3/4h
Activités / Cours collectifs
Harmonie / Classe d'Orchestre (si admis)
Formation musicale
obligatoire
1h
Éveil musical 3/4h
Préparation au baccalauréat (12h)
Atelier (inclus si cours individuel)
Découverte avec Présolfège pour les CP groupe de 2 élèves 1h30
Mode de règlement Total
Signatures
Le membre Le représentant légal
Autorisation parentale pour les mineurs
* : rayer la mention inutile
Coordonnées téléphoniques des personnes à prévenir en cas d'urgence :
Qualité (père, mère, autre)* : ............................ ..../..../..../..../.... ..../..../..../..../....
Qualité (père, mère, autre)* : ............................ ..../..../..../..../.... ..../..../..../..../....
Qualité (père, mère, autre)* : ............................ ..../..../..../..../.... ..../..../..../..../....
Fait à ........................., le
Signature du responsable légal :
La Cécilienne
1, place Colette Besson – 69730 GENAY
http://cecilienne.free.fr
FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION
Saison 2014 – 2015
- 26 ans et
QF<1.500€ -26 ans Adulte Suppl. non Ganathain
Montant
30
388 € 486 € 558 € 48 €
504 € 631 € 725 € 63 €
355 € 444 € 510 € 44 €
461 € 577 € 663 € 57 €
323 € 404 € 464 € 40 €
420 € 525 € 603 € 52 €
204 € 255 € 293 € 25 €
317 € 397 € 456 € 39 €
Inclus
72 € 90 € 103 € 9 €
144 € 180 € - 18 €
84 € 105 € - 10 €
41 € 35 €
404 €
Je, soussigné (Nom) ................................. (Prénom) ....................................... père*, mère*, tuteur* de l'èlève (Nom)
.............................. (Prénom) ............................... autorise ce dernier à participer aux activités de l'association La Cécilienne
dans ses locaux ou à l'extérieur.
J'autorise également le personnel responsable de l'association (professeurs, salariés ou bénévoles) à prendre toutes mesures
nécessaires pour faire donner les soins ou faire pratiquer toute intervention chirurgicale (suite à l'avis d'un médecin) que
pourrait nécessiter l'état de mon enfant.
Comptant remise 2% 1 x
L'adhésion à l'association implique l'acceptation de la diffusion éventuelle à
des fins de publicité de l'association de toute image du membre prise dans le
cadre de ses activités au sein de la Cécilienne.
3 fois (oct-janv-avril)
323 € 40 €
3 x
8 fois (octobre à mai) 8 x
52 € 115 €
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