Le membre Le représentant légal Détail des - Cécilienne

La Cécilienne
1, place Colette Besson – 69730 GENAY
http://cecilienne.free.fr
FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION
Saison 2014 – 2015
Le membre
Inscrit en 2013-2014 (rayer la mention inutile)
Nom
Prénom
sexe
Né le
OUI
NON
Adresse
Numéro(s) de téléphone
Adresse électronique
Le représentant légal
Nom
Prénom
Adresse
Numéro(s) de téléphone
Adresse électronique
Détail des inscriptions et Tarifs
- 26 ans et
QF<1.500€
-26 ans
Adhésion (obligatoire)
Cours individuels d'instrument (préciser l'instrument et la durée choisis)
Instrument liste 1 :
Guitare (pas 3/4h) / Guitare électrique / Piano
Instrument liste 2 :
Batterie / Percussions
Instrument liste 3 :
Clarinette / Saxo. / Flûte / Trompette / Violon
Instrument liste 4 :
Hautbois / Trombone / Cor
Adulte
Suppl. non
Ganathain
Montant
30
1/2h
3/4h
1/2h
3/4h
1/2h
3/4h
1/2h
3/4h
388 €
504 €
355 €
461 €
323 €
420 €
204 €
317 €
486 €
631 €
444 €
577 €
404 €
525 €
255 €
397 €
558 €
725 €
510 €
663 €
464 €
603 €
293 €
456 €
48 €
63 €
44 €
57 €
40 €
52 €
25 €
39 €
1h
3/4h
72 €
144 €
84 €
41 €
323 €
Inclus
90 €
103 €
180 €
105 €
52 €
115 €
404 €
9€
18 €
10 €
35 €
40 €
Activités / Cours collectifs
Harmonie / Classe d'Orchestre (si admis)
Formation musicale obligatoire
Éveil musical
Préparation au baccalauréat (12h)
Atelier (inclus si cours individuel)
Découverte avec Présolfège pour les CP groupe de 2 élèves
1h30
Total
Mode de règlement
Comptant remise 2%
1x
3 fois (oct-janv-avril)
3x
8 fois (octobre à mai)
8x
Signatures
Le membre
L'adhésion à l'association implique l'acceptation de la diffusion éventuelle à
des fins de publicité de l'association de toute image du membre prise dans le
cadre de ses activités au sein de la Cécilienne.
Le représentant légal
Autorisation parentale pour les mineurs
Je, soussigné (Nom) ................................. (Prénom) ....................................... père*, mère*, tuteur* de l'èlève (Nom)
.............................. (Prénom) ............................... autorise ce dernier à participer aux activités de l'association La Cécilienne
dans ses locaux ou à l'extérieur.
J'autorise également le personnel responsable de l'association (professeurs, salariés ou bénévoles) à prendre toutes mesures
nécessaires pour faire donner les soins ou faire pratiquer toute intervention chirurgicale (suite à l'avis d'un médecin) que
pourrait nécessiter l'état de mon enfant.
* : rayer la mention inutile
Coordonnées téléphoniques des personnes à prévenir en cas d'urgence :
Qualité (père, mère, autre)* :
............................
..../..../..../..../....
..../..../..../..../....
Qualité (père, mère, autre)* :
............................
..../..../..../..../....
..../..../..../..../....
Qualité (père, mère, autre)* :
............................
..../..../..../..../....
..../..../..../..../....
Fait à ........................., le
Signature du responsable légal :