Amicale Sportive du Haut du Lièvre

E-mail du club : [email protected]
Fiche de renseignements
Saison 2014 / 2015
Nom :
……….………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………….
Date de naissance :
…………………………………………………………............
Adresse : …………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………..
……………………………………………. Code postal : ……………….
Ville :
Téléphone :
____ / ____ / ____ / ____ / ____.
Ou
____ / ____ / ____ / ____ / ____.
E-mail : ………………………………@ …………………….….…..
DEVENEZ AMIS FACEBOOK du club :
et découvrez le site internet du club :
Ecole :
Asso sportive HDL
http://club.quomodo.com/ashdlnancybasket
………………………………………………
Classe :
………………………
Autorisation Parentale
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………, responsable de l’enfant,
Nom ………………………………………………………………..
Né(e) le………………………… M

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

□ □
F
Prénom ……………………………………………..
N°de Sécurité Sociale : …………………………………………………..
Autorise mon fils – ma fille (1) à participer aux activités de l’Amicale Sportive du Haut du Lièvre ;
Autorise le club à photographier mon enfant pour une utilisation de communication (Calendrier, Publicité pour le
club, site internet du club ou autres documents de communication)
L’autorise à venir et repartir seul(e) dès la fin de l’activité ;
Autorise le responsable de l’activité à faire soigner mon enfant et faire pratiquer les soins d’urgence, suivants les
prescriptions des médecins.
OUI – NON (1)
A Nancy, le
/
/ 2014 .
(1) rayer les mentions inutiles
Signature