fiche de liaison [PDF - 125 Ko ] - UFR SESS - STAPS

Créer sa convention de stage : Fiche de liaison UPEC – Entreprise d’accueil
Stage :
Sujet du stage :……..……………..……………………………………………………………………………………………………………………………
Fonctions/Tâches attendues :………………………………………………………………………………………………………………………………
Dates : du _ _ / _ _ / _ _ _ _ au _ _ / _ _ / _ _ _ _
Domaine professionnel du stage (voir au dos) : ……………………………...…………………………………………………... …………………
Gratification prévue (en euros) :  oui. Montant :……………….brut/net (rayer la mention inutile)  Non
Si oui, modalité de versement :  virement bancaire  chèque  espèces
Etablissement d’accueil :
Nom de l’établissement :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Forme juridique (SA, SARL, EURL…) : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro SIRET : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code APE / NAF……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Secteur d’activité de l’établissement (voir au dos) :………………………………………………………………………………………………………..
Type d’établissement :
 Association, ONG  Entreprise privée  Entreprise publique  Administration  Autres : précisez :……………….
Effectif :  Moins de 50 salariés  Entre 50 et 500 salariés  Plus de 500 salariés
Service de rattachement :
Nom du service :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Domaine d’activités du service : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tuteur professionnel :
Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Signataire de la convention :
Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Domaine professionnel du stage :  Secteur d’activités de l’établissement :
Achat / import / Export
Audit / Conseil
Gestion / Comptabilité / Finance
Informatique
Ingénieur
Juridique / Fiscal
Ressources humaines
Commercial - Marketing
Communication – Relations Presse
Administration / Secrétariat
Architecture / Urbanisme
Artisanat / Métiers d’art
Création - Multimédia
Direction générale
Enseignement / Formation
Journalisme
Logistique / Transport
Production / Maintenance
Qualité / Contrôle / Sécurité
Recherche / Développement
Santé / Social
Télécom / Réseau
Agroalimentaire
BTP / Immobilier / Génie civil
Banque / Assurances / Crédit
Services Publics / Collectivités
Audit / Conseil
Distribution généraliste et spécialisée
Informatique / Telecom/ SSII
Restauration / Hôtellerie
Immobilier
Industrie / Mécanique / Maintenance
Luxe / Mode / Textile
Santé / Social / médico-social
Transport / Logistique
Tourisme / Loisirs
Aéronautique
Armée / Maintien de l’ordre
Arts / Culture / Spectacles
Associations / Humanitaire
Commerce/Vente
Comptabilité / Contrôle de gestion
e-commerce / Internet
Energie / Pétrole / Nucléaire
Enseignement / Education/ Formation
Environnement/Eau/ Gestion des
déchets
Ressources Humaines / Recrutement /
Intérim
Publicité/Communication/Evénementiel
Activités physiques et sportives
Chimie/Biologie
Média/Presse/Edition
Pharmacie/Parapharmacie/cosmétique
(industrie)
Recherche et Développement/ Ingénierie
Urbanisme
Activités Juridiques
Services à la personne
Services divers aux entreprises