Amicale Sportive du Haut du Lièvre

E-mail du club : ashdlbasketball200[email protected]
FACEBOOK : HDL NANCY BASKET
Fiche de renseignements
Saison 2016 / 2017
Nom : ……….………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………………………………............
Adresse : …………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………..
Ville : ……………………………………………. Code postal : ……………….
Téléphone : ____ / ____ / ____ / ____ / ____. Ou ____ / ____ / ____ / ____ / ____.
E-mail : ………………………………@ …………………….….…..
Découvrez le site internet du club : http://club.quomodo.com/ashdlnancybasket
Ecole : ……………………………………………… Classe : ………………………
Autorisation Parentale
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………, responsable de l’enfant,
Nom ……………………………………………………………….. Prénom ……………………………………………..
Né(e) le………………………… M □ F□ N°de Sécurité Sociale : …………………………………………………..
 Autorise mon fils – ma fille (1) à participer aux activités de l’Amicale Sportive du Haut du Lièvre ;
 Autorise le club à photographier mon enfant pour une utilisation de communication (Calendrier, Publicité pour le
club, site internet du club ou autres documents de communication)
 L’autorise à venir et repartir seul(e) dès la fin de l’activité ;
 Autorise le responsable de l’activité à faire soigner mon enfant et faire pratiquer les soins d’urgence, suivants les
prescriptions des médecins. OUI – NON (1)
A Nancy, le / / 2016 .
(1) rayer les mentions inutiles
Signature