Obstructions dans l’appareil digestif Pr Pablo Ortega Deballon Service de Chirurgie Digestive CHU du Bocage Comment raisonner? • Pour du tube, il y en a! • Des tuyaux qui bougent (différence du SCV) • Obstruction complète vs incomplète/inconstante vs hypo motilité Plomberie et un peu de bon sens: • Pas de transit: – Tuyau ne bouge pas (cela ne s’opère pas) – Tuyau bouché (totale ou partiellement). Le problème est: • Dans la lumière? • Dans la paroi? • En dehors? Effets cliniques Je bouche une tubulure: – Pas de débit par l’extrémité distale – Le liquide stagne en amont et reflue par l’extrémité proximale – Un liquide qui stagne peut s’infecter – Un liquide qui stagne dans un tuyau vivant constitue un 3ème secteur – L’amont se dilate – Il peut exploser Traitements • Si c’est un problème de motilité, faire bouger • S’il y a un obstacle: – Retirer l’obstacle – Retirer l’organe en emportant l’obstacle – Contourner l’obstacle • En attendant: soulager la pression et minimiser le reflux en amont ou ses effets De quoi va-t-on parler? • Syndrome occlusif intestinal (iléus, obstruction intestinale, volvulus) • Appendicite… et péritonite • Occlusion digestive haute (œsophage, estomac) • Occlusion biliaire (colique biliaire) • • • • Concept Manifestations Traitement (On surveille) Occlusion, iléus… et le reste de la famille Syndrome occlusif... • Arrêt des matières et des gaz • Vomissements: – Aspect – Séquence d’apparition des symptômes – Risque d’inhalation! • Distension – Douleur colique , ballonnement • Si douleur intense et continue: souffrance intestinale péritonite • Troisième secteur: – Troubles hydro-électrolytiques (ions, déshydratation) – Insuffisance rénale Ileus paralytique Idiopathique Réflexe Voisinage Traumatique Post-chirurgie Ileus mécanique Occlusion Grêle 1 2 3 4 - Brides - Hernies - Corps étrangers - Autres Colon Cancer Colon gauche - rectum Volvulus 1 - Sigmoide 2 - Cecum Centre Hospitalier Universitaire de Dijon Prise en charge • Observation: interrogatoire + examen physique • Bilan biologique: NFS, ionogramme, créatinine, bilan préopératoire? • Imagerie: ASP et/ou scanner Pour soulager... • • • • • Repos digestif SNG Perfusion Antalgiques (Gastrografine) Et suivant la cause... • Observation clinique • Examens complémentaires • Endoscopie, Chirurgie On surveille... • • • • • • • PA, fréquence, température. Débit par SNG et aspect. Diurèse. Bilan entrées-sorties. Gaz - selles. Périmètre abdominal. Ions – RX. Appendicite, péritonite = douleur abdominale aigüe = potentiellement chirurgicale Appendicite aiguë Epidémiologie • Première cause de chirurgie abdominale en urgence. • Risque à vie: environ 15%. • Age, sexe (différents risques). • Morbidité: 5%. • Mortalité: 1% - 3% - 15%. • Appendicectomie négative: 15%!!! Etiologie • Obstruction (Hyperplasie lymphoïde, stercolite, corps étranger, parasites) : pullulation bactérienne • mise sous tension • • Perforation: • péritonite focale - abcès • péritonite diffuse Tableau clinique • Douleur. Migration. • Peu de fièvre! • Nausées, vomissements. • Exploration physique - T.R. - T.V. Diagnostic • Clinique (85%). • Biologique: hyperleucocytose, CRP. • (Parfois imagerie: scanner, échographie) Traitement • Chirurgie vs antibiotiques • « Urgente » ? • Voie d’abord Suites opératoires • • • • Réalimentation. Transit. Surveiller température. Surveiller plaie. Reprise activité physique. Péritonite... Péritonite... • Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose, néphrotique. • Secondaire - perforation ou suppuration. • Tertiaire – postchirurgicale. Centre Hospitalier Universitaire de Dijon Péritonite... • Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose, néphrotique. MEDICALE. • Secondaire - perforation ou suppuration. CHIRURGICALE. • Tertiaire – postchirurgicale. CHIRURGICALE OU RADIOLOGIQUE. Manifestations • Primaire (bactérienne spontanée). Ascite + fièvre. • Secondaire - perforation ou suppuration. Abdomen aigu – ventre de bois – fièvre – dehydratation – altération état général • Tertiaire – postchirurgicale. Fièvre, pas de transit, douleur. Ileus associé Traitement • Primaire (bactérienne spontanée). Antibiotiques + traitement ascite. • Secondaire - perforation ou suppuration. Intervention chirurgicale. • Tertiaire – postchirurgicale. Evacuation (radiologie?). On surveille... • • • • • • • • PA, fréquence, température. Douleur. Diurèse. Bilan entrées-sorties. SNG si présente. Bilan biologique. TDM? (créatininémie nécessaire) Risque des endoscopies et examens RX. Occlusion du tube digestif haut Œsophage et estomac Causes • Endoluminale: – Corps étrangers • Pariétale: – Tumeurs – Maladies inflammatoires • Extrinsèque Manifestations • Aphagie (si très haut et complet) – sialorrhée • Dysphagie si incomplet • Vomissements (gastrique ou plus bas) • Perte de poids - Dénutrition • Douleur? Traitement • Intraluminale : – Endoscopie pour extraction – Chirurgie si échec • Pariétale: – Endoscopie pour dilatation ou stent – Chirurgie – Traitement médical : chimiothérapie, radiothérapie • Extrinsèque: – Chirurgie – Traitement médical : chimiothérapie, radiothérapie Chirurgie • Enlever l’obstacle • Enlever l’organe avec l’obstacle • Contourner l’obstacle Occlusion des voies biliaires Rappel anatomie Causes • Endoluminale: – Calculs – Parasites • Pariétale: – Tumeurs – Maladies inflammatoires • Extrinsèque: – Tumeurs COLIQUE BILIAIRE: le calcul « inquiet » Il réussit à échapper: LITHIASE DE LA VBP … et la cholestase s’infecte: ANGIOCHOLITE Manifestations • Douleur colique: réaction de la VB à un corps étranger qu’elle essaye d’expulser • Associée souvent à nausées et vomissements • Si obstruction de la voie biliaire principale: CHOLESTASE (ictère par rétention) Manifestations de l’ictère par obstruction • ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus) – Plus évident conjonctive et muqueuses – Puis sur la peau Manifestations de l’ictère par obstruction • ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus) – Plus évident conjonctive et muqueuses – Puis sur la peau • CHOLURIE Manifestations de l’ictère par obstruction • ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus) – Plus évident conjonctive et muqueuses – Puis sur la peau • CHOLURIE (si bilirubine conjuguée) • ACHOLIE (si blocage VB) Biologie de l’ictère par obstruction • Bilirubine, GGT et PAL augmentent • TP qui peut chuter si le problème dure Traitement • Intraluminale : – Endoscopie pour extraction – Chirurgie si échec – Traitement médical • Pariétale: – Endoscopie pour dilatation ou stent – Chirurgie – Traitement médical : chimiothérapie • Extrinsèque: – Chirurgie – Traitement médical – Endoscopie Chirurgie • Enlever l’obstacle • Contourner l’obstacle