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Ces dernières années, on peut observer une
attention particulière portée aux maladies
rhumatismales. Devenues une priorité de
santé publique en raison de leur retentisse-
ment fonctionnel et du handicap qu’elles
peuvent engendrer, ces affections ont un im-
pact majeur, tant humain que financier.
La mobilisation est générale et la recherche
particulièrement vive. Aujourd’hui, si la prise
en charge se donne des objectifs plus exi-
geants, c’est que, au travers des nouveaux trai-
tements, les résultats sont au rendez-vous.
Interview du Pr Bernard Combe, du CHU de
Montpellier.
Dans la maladie rhumatismale, la douleur est un
signe d’appel constant. Elle génère l’automédication,
au mieux le recours à un médecin. On dit que c’est
normal avec l’âge. Quand faut-il consulter un
spécialiste ?
Pr Bernard Combe : Quel que soit l’âge, quand la
douleur perdure, il est important d’en repérer la cause.
Car aujourd’hui, la précocité et la finesse du diagnos-
tic permettent de ralentir, voire de stopper l’évolution
de la maladie. Les douleurs rhumatismales ne sont pas
uniquement réservées aux personnes âgées. Ainsi, la
pathologie inflammatoire ne peut attendre d’être sou-
lagée sans prendre le risque d’abîmer précocement
l’articulation chez un sujet jeune et de précipiter un
handicap fonctionnel. Le gonflement d’une articula-
tion est une urgence médicale.
En ce qui concerne les douleurs osseuses, elles
sont du champ de la discipline. En effet, des dou-
leurs inhabituelles dans la colonne vertébrale,
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No51 - décembre 2003
Dossier réalisé
avec la collaboration de
Sommaire
• Maladies rhumatismales : des coûts conséquents
• Douleur : un symptôme toujours présent
• Lombalgies : la plainte la plus fréquente
• Arthrose : un problème
de santé publique croissant
• Ostéoporose : gare aux conséquences
d’un mauvais dépistage
• Maladie de Paget : empêcher les complications
• Polyarthrite rhumatoïde : des traitements
qui changent tout
© Berger/Phanie et Airelle-Joubert/Phanie
par exemple, doivent être prises en charge très
tôt. Car la douleur osseuse peut être un symp-
tôme qui révèle un cancer des os.
Il est d’autant plus dommage d’attendre que le
temps joue contre la maladie. Les rhumato-
logues ont une bonne connaissance des affec-
tions et des nouveaux traitements qui sont à
leur disposition. Une mauvaise orientation cli-
nique au départ entraîne des errements théra-
peutiques regrettables.
Quelles sont les affections le plus souvent rencon-
trées par le rhumatologue ?
Pr B.C. Il y a deux familles de pathologies : les
affections inflammatoires des articulations et
celles des os.
La polyarthrite rhumatoïde (PR), qui atteint plu-
tôt les femmes, et les spondylarthrites, qui tou-
chent plutôt les hommes, concernent chacune
0,5 à 1 % de la population. Elles bénéficient de
nouveaux traitements. L’arthrose est importante
de par sa fréquence. Neuf à 10 millions de per-
sonnes sont atteintes en France, plus particuliè-
rement après 40 ans et au niveau des genoux, des
hanches et des mains. Bien sûr, l’arthrose est un
phénomène normal inhérent au vieillissement.
Mais, comme il y a de plus en plus de personnes
âgées, le phénomène est amplifié.
Le mal de dos est très courant. C’est une consé-
quence de l’arthrose, du vieillissement mais, il at-
teint également des personnes en activité, dont
certaines sont soumises à des travaux pénibles.
Quant à l’ostéoporose, elle concerne 40 % des
personnes de plus de 50 ans. Ses conséquences
sont graves, car les nombreuses fractures, no-
tamment celles du col du fémur et des vertèbres,
sont sources d’alitement, avec toutes les consé-
Une discipline en pleine évolution
Rhumatologie

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quences délétères qui en découlent. Malheureu-
sement, le dépistage n’est pas encore suffisam-
ment pratiqué, alors que l’examen existe et que
des médicaments peuvent enrayer le processus.
Les maladies rhumatismales deviennent une
priorité de santé publique et sont la première
cause de perte de qualité de vie. Est-ce une fata-
lité ayant pour origine la génétique ? Y a-t-il une
place pour la prévention ?
Pr B.C. Ce ne sont pas des maladies héréditaires,
mais le facteur génétique joue son rôle. La mala-
die rhumatismale, notamment inflammatoire, est
polygénique. Les douleurs et la réduction de mo-
tricité contribuent à amoindrir la qualité de vie.
La maladie rhumatismale détient d’ailleurs le
triste record de première place en matière d’at-
teinte à la qualité de vie.
Il ne peut exister de prévention au sens où on
l’entend. En revanche, ce qui est évitable désor-
mais, ce sont les complications. Par exemple, cer-
tains médicaments préviennent les fractures dues
à l’ostéoporose. La prévention peut s’exercer au
niveau alimentaire, grâce à un régime équilibré
riche en calcium et en vitamine D.
Dans la PR, un diagnostic précoce et un trai-
tement approprié permettent de limiter la
destruction de l’os et de prévenir les facteurs
d’atteinte mécanique.
Le patient souffrant de mal de dos peut être édu-
qué en lui faisant réviser la façon d’exécuter cer-
tains gestes, surtout quand ceux-ci sont répéti-
tifs. L’exercice physique est reconnu comme
bénéfique. Le sport, s’il n’est pas violent, est vi-
vement recommandé. Il entretient les ligaments
et renforce les contraintes mécaniques.
Quelle est la place de la morphine pour soulager
la douleur ? Quels sont, en bref, les nouveaux
traitements ?
Pr B.C. Je suis réservé, personnellement, quant à
cette trop grande médiatisation de la morphine.
Dire que celle-ci peut tout soulager n’est pas vrai.
Il ne faut pas l’utiliser en amont sans que les soi-
gnants se posent les vraies questions. Après un dia-
gnostic précis, il faut toujours chercher la cause de
la douleur et adapter le traitement très précisément
à la personne. La morphine n’est pas toujours bien
tolérée, et il existe des cas de iatrogénie, notam-
ment chez les personnes âgées, auxquelles on a
tendance à en donner de façon ni raisonnable ni
raisonnée. Il ne faut pas non plus occulter certains
phénomènes psychosomatiques, qui peuvent in-
duire des prescriptions mal adaptées. Aujourd’hui,
en ce qui concerne les maladies articulaires, il
existe des traitements dont les études les concer-
nant reconnaissent unanimement l’efficacité. Ils
soulagent la douleur mais agissent également sur
l’évolution de la maladie. Pour l’instant, on ne peut
parler de guérison, sinon à longue échéance. Pour
les maladies osseuses, l’objectif du soin est, d’une
part, de limiter la destruction de l’os (c’est le rôle
des biphosphonates), d’autre part de reconstruire
l’os par des agents anabolisants. L’os étant en per-
pétuel renouvellement, le but d’un tel traitement
est d’améliorer ce couple destruction/reconstruc-
tion. De plus, ces médicaments sont en général
bien tolérés. Bientôt, on aura à disposition ce type
de traitement dans lequel on peut moduler l’effet
en fonction de l’évolution.
Les SERMS (agonistes-antagonistes des estrogènes
de type raloxifène) qui préviennent la perte os-
seuse postménopausique entraînent quelquefois
des risques de nausées. Mais le bénéfice est prati-
quement toujours supérieur aux inconvénients.
Pour les maladies inflammatoires, l’arrivée des
coxibs a inauguré une nouvelle classe d’AINS. Ces
médicaments font preuve d’un excellent rapport
bénéfice/risque, notamment grâce à leur bonne
tolérance digestive. Il ne faut pas oublier que les
douleurs digestives sont également une source
d’angoisse pour le patient, ce qui s’ajoute à la
douleur initiale.
Et, bien sûr, on ne peut parler de PR sans citer le
développement des biothérapies, avec les agents
anti-TNFaqui ont été la révélation de ces der-
nières années. Ils ralentissent de façon significa-
tive les lésions structurales ostéoarticulaires. La
qualité de vie des patients se trouve transformée,
car ces médicaments améliorent les manifesta-
tions cliniques inflammatoires et les capacités
fonctionnelles.
Quel est le rôle de l’infirmière ?
Pr B.C. Comme dans toutes les pathologies chro-
niques générant douleur et handicap, le rôle in-
firmier se trouve d’abord dans l’écoute et aussi
dans le suivi de l’observance. On l’a vu dans la
transcription de la douleur, qui n’est pas toujours
facile. Ensuite, il faut distinguer les médicaments
administrés à l’hôpital de ceux prescrits en ville.
Dans le traitement de la PR à l’hôpital, on emploie
des médicaments par voie injectable, qui nécessi-
tent une surveillance de deux heures à cause des
répercussions allergiques. A domicile, les injec-
tions sous-cutanées doivent être administrées se-
lon un certain mode. Elles peuvent entraîner des
intolérances locales et, surtout, un risque infec-
tieux. Pour cela, il faut bien éduquer le patient qui
souhaite effectuer seul son injection sur le bon
geste et sur les précautions à prendre.
Propos recueillis par Andrée-Lucie Pissondes
Professions Santé Infirmier Infirmière - No51 - décembre 2003
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Rhumatologie

fonctionnements de l’appareil locomoteur et des
tissus conjonctifs qui lui sont associés, de même
que les affections touchant les régions périarticu-
laires. Ainsi, cette spécialité implique un savoir
multidisciplinaire. Des notions de pronostic et de
prophylaxie, une expérience des indications chi-
rurgicales font partie de ce savoir. Mais la dimen-
sion médicosociale de ces affections particulière-
ment douloureuses et invalidantes, mettant en
jeu la qualité de vie, ne peut pas être occultée.
C’est souvent à la fin d’une consultation pour
hypertension artérielle, pour hyperlipémie ou
autre que le patient signale des douleurs articu-
laires. Cela participe à la méconnaissance de l’in-
cidence des maladies rhumatismales, qui sont
souvent associées à plusieurs pathologies. Elles
ne sont pas toujours en première ligne et ne pré-
sentent donc pas une importance évolutive dans
la durée, pas plus qu’une urgence de l’instant.
Douleur et handicap
La rhumatologie est au deuxième rang des
pathologies les plus coûteuses. Cependant, cal-
culer, en termes d’économie de santé, son coût
réel n’est pas simple. Or, les rhumatismes sont
cause d’un handicap majeur du fait de l’impor-
tance des douleurs et de l’invalidité motrice pour
certaines affections, d’autant plus croissantes que
la population vieillit.
En tête de liste des diagnostics lésionnels, exis-
tent deux maladies chroniques que sont l’ar-
throse du genou (12,9 % des motifs de consul-
tation) et la polyarthrite rhumatoïde (11,8 %)
suivies par les deux maladies aiguës que sont
la tendinobursite du membre supérieur (1,8 %)
et la sciatique commune (9,8 %). Viennent en-
suite l’ostéoporose (7 %) et la spondylarthro-
pathie (6,1 %). Ces six diagnostics, relatifs à des
pathologies fortement invalidantes, représen-
tent près de 60 % des diagnostics principaux en
rhumatologie*.
A cela s’ajoutent les prises en charge d’autres pa-
thologies liées à l’appareil locomoteur : arthrose
de la hanche, arthrite infectieuse, fibromyalgie,
maladie de Paget, etc.
Pour tenter d’évaluer l’importance des coûts
liés à la pathologie, il faut tenir compte de plu-
sieurs facteurs. Ceux liés aux coûts directs
concernent l’argent dépensé en consultations
médicales, en examens de laboratoires, en ex-
plorations radiologiques, en achats de médica-
ments. A côté de ces coûts directs, les coûts in-
directs consistent en indemnités journalières
pour incapacité de travail liée à l’affection, ceux
résultant de la perte de productivité (plus dif-
ficilement chiffrables dans une population ac-
tive en partie seulement). Enfin, les coûts in-
tangibles sont liés à l’évaluation de la douleur,
de la souffrance physique et morale, du vécu au
quotidien du handicap. Leur calcul est encore
plus complexe, leur interprétation bien déli-
cate. La pathologie rhumatismale, deuxième
source de dépenses de santé du pays par ses
coûts directs (après les maladies cardiovascu-
laires), se place en tête quand les coûts indirects
sont indifférenciés. Jacques Bidart
* Source : Société française de rhumatologie.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No51 - décembre 2003
Maladies rhumatismales
Des coûts conséquents
L’exercice de la rhumatologie s’est profondément modifié depuis ces dix dernières années. Un
nombre croissant des motifs de consultation ou d’hospitalisation apparaît comme étant d’ordre
rhumatologique. Pourtant, l’incidence des maladies rhumatismales est encore sous-évaluée
en France. Une faible létalité, loin derrière les maladies cardiovasculaires, les infections, le
sida, en est peut-être l’une des causes.
L
a rhumatologie est une discipline prenant en
charge les maladies, les douleurs et les dys-
© Demri-Sellem-Voisin/Phanie

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la cause d’un syndrome dépressif. C’est pourquoi
l’écoute prend de l’importance, d’autant que les
patients veulent en savoir plus sur leur maladie,
sur les traitements et les effets indésirables de
ces derniers. Entre autres exemples, il faut savoir
que le méthotrexate peut être responsable de
troubles digestifs (nausées, vomissements), san-
guins (baisse du nombre des globules blancs et
des plaquettes), hépatiques ou respiratoires, avec
une traduction clinique. Ces troubles doivent
être dépistés le plus tôt possible. De même, la
prescription de plus en plus fréquente des trai-
tements biologiques comme les médicaments
anti-TNFa, administrés par voie injectable, de-
mande un dépistage précoce des signes infec-
tieux qui justifieront l’arrêt momentané de ces
médicaments et une consultation médicale ra-
pide. Les infirmiers sont bien placés pour relayer
l’information au médecin généraliste et au rhu-
matologue, mais en s’informant aussi auprès des
kinésithérapeutes et des ergothérapeutes.
Les traitements
Dans les maladies rhumatismales chroniques, on
distingue les médicaments qui traitent des symp-
tômes et ceux qui agissent sur la progression de
l’affection. Dans tous les cas, il s’agit de soulager
la douleur, pratiquement toujours présente et
plus ou moins intense à un moment de l’évolu-
tion de la maladie. Les traitements contre la dou-
leur s’administrent en tenant compte des paliers
douloureux qui peuvent se mesurer à l’aide
d’échelles visuelles analogiques (EVA).
Les antalgiques utilisés en premier lieu sont le
paracétamol, antalgique pur utilisé soit seul, soit
associé à la codéine ou aux opiacés.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
malgré leurs effets secondaires possibles, sont
préférables à l’aspirine, qui nécessiterait des
doses trop importantes. La nouvelle classe des
anti-inflammatoires que constituent les cox-2
semble mieux tolérée sur le plan digestif. Les
anti-inflammatoires stéroïdiens ou les corticoïdes
peuvent s’imposer devant des formes sévères de
polyarthrite rhumatoïde (PR), soit face à des
formes résistantes aux autres antalgiques, soit en
cas de contre-indication absolue aux AINS.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a dé-
fini trois paliers de douleur, eux-mêmes divisés
en phases, auxquels elle associe certaines familles
de médicaments.
Les médicaments de palier I
Les médicaments de palier I sont à utiliser pour
traiter les douleurs faibles à modérées, d’origines
nociceptives, et en l’absence de contre-indication.
• Le paracétamol est un analgésique d’une du-
rée d’action de 4 à 6 heures. Par voie orale ou rec-
tale, il fait preuve d’une bonne tolérance (rares
cas d’allergie). L’insuffisance hépatique sévère est
une contre-indication.
• Le proparacétamol est utilisé par voie parenté-
rale. Son utilisation ne se conçoit que si la voie
orale est impossible, car son efficacité est identique
à celle du paracétamol par voie orale. Le port de
gants est nécessaire (risque d’eczéma de contact).
• L’acide acétylsalicylique (aspirine) est antal-
gique, antipyrétique, anti-inflammatoire, mais
aussi antiagrégant plaquettaire à partir de 50 mg
par heure. Les présentations existantes sont dis-
ponibles à divers dosages par voie orale ou in-
jectable. Les effets secondaires sont : une toxicité
digestive, des saignements aggravés par l’effet anti-
agrégant plaquettaire, des réactions d’hypersen-
sibilité, des bourdonnements d’oreille. L’ulcère
gastroduodénal en évolution, les maladies
hémorragiques constitutionnelles ou acquises,
l’allergie avérée aux salicylés, une grossesse à par-
tir du sixième mois sont des contre-indications.
• La floctafénine, à la dose de 400 à 800 mg par
jour, présente l’avantage d’une absence d’effet
ulcérogène et d’interférence avec les anticoagulants
mais de possibles réactions allergiques interdi-
sent les prises uniques itératives.
Les médicaments de palier II
Les opioïdes faibles de palier II sont à utiliser
pour les douleurs modérées à intenses.
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Rhumatologie
Douleur
Un symptôme toujours présent
Dans les maladies rhumatismales, on distingue classiquement les traitements symptomatiques
et les traitements de fond. Les premiers n’ont aucun effet sur la maladie. Ils visent surtout à
soulager les douleurs toujours présentes, à un moment ou l’autre de l’évolution de la mala-
die, et qui peuvent être intenses, voire invalidantes.
L
a maladie rhumatoïde est très souvent dou-
loureuse, douleur qui peut aller jusqu’à être

• Le dextropropoxyphène est un dérivé mor-
phinique qui peut être administré en association
avec le paracétamol, par voie orale ou rectale. Il
existe des risques de : nausées, vomissements,
douleurs abdominales, constipation, céphalées,
vertiges, somnolence, désorientation, euphorie,
hypoglycémie chez le sujet âgé et/ou diabétique,
hépatite cholestatique. Les contre-indications
sont l’insuffisance rénale ou hépatique sévère,
l’allergie au produit ou au paracétamol associé,
la prescription à l’enfant de moins de 15 ans et
en cas d’allaitement, de même que la prise conco-
mitante de dérivés agonistes/antagonistes de car-
bamazépine et d’inhibiteurs de la mono-amine-
oxydase (IMAO).
• La codéine est un analgésique central de type
morphinique pris en association avec le paracé-
tamol et/ou l’aspirine, par voies orale et rectale.
On peut craindre la constipation et un risque de
dépendance si la prise est prolongée. La pru-
dence est de mise en cas d’hypothyroïdie, d’in-
suffisance rénale ou de traitement associé par dé-
presseurs du système nerveux central, en cas de
grossesse ou d’allaitement, et chez les moins de
15 ans (sauf le sirop pédiatrique). Parmi les
contre-indications : l’insuffisance respiratoire,
l’asthme, l’insuffisance hépatique ou rénale sé-
vère, l’enfant âgé de moins d’un an, l’hypersen-
sibilité à la codéine (croisée avec la dihydroco-
déine) ou aux produits associés.
• La dihydrocodéine est un antalgique central
dont les précautions d’emploi sont proches de
celles de la codéine et de la morphine.
• Le tramadol est un analgésique central de type
morphinique qui se présente par voie orale, à li-
bération immédiate ou prolongée, et par voie
injectable. Sa tolérance est de type morphinique.
Il faut prendre garde aux précautions d’emploi
chez des malades dépendants des opioïdes et
chez ceux présentant un traumatisme crânien,
un état de choc, une altération de la conscience,
une hypertension intracrânienne, une insuffi-
sance respiratoire, des risques de convulsions.
Le tramadol est à éviter en cas d’hypersensibi-
lité, de sevrage aux opiacés, d’épilepsie non
contrôlée, d’allaitement, et chez l’enfant de
moins de 15 ans.
• La buprénorphine est un agoniste-antagoniste
morphinique qui se présente en solution injec-
table ou en comprimé à placer sous la langue
sans le croquer ni l’avaler.
• Le néfopam est un analgésique central non
morphinique ne provoquant ni accoutumance,
ni dépendance, sans action antipyrétique ou
anti-inflammatoire. Il ne faut pas l’associer aux
atropiniques.
Il ne faut pas arrêter les morphiniques brutale-
ment chez un malade dépendant à cause d’un
risque de sevrage. L’épilepsie, l’adénome prosta-
tique, le glaucome sont des contre-indications.
Les médicaments de palier III
Les opioïdes forts de palier III sont à utiliser pour
les douleurs intenses.
• La morphine sulfate est un agoniste mor-
phinique actif sur les récepteurs “mu”, “delta”
et “kappa”. La morphine bloque les synapses
dans le cheminement central de la douleur. Elle
inhibe notamment les relais thalamiques et les
projections corticales. La dose initiale doit
être faible puis augmentée progressivement,
jusqu’à l’obtention du meilleur compromis
efficacité/tolérance. Elle génère de nombreux
effets secondaires qu’il faut savoir anticiper
(surtout la constipation). Le myosis serré aréac-
tif est un signe de surdosage. La dose maximale
est atteinte lorsque les effets indésirables ne
sont plus contrôlés et que la douleur n’est pas
soulagée. Les contre-indications absolues sont
l’hypersensibilisation à la morphine et l’asso-
ciation aux agonistes-antagonistes, aux ago-
nistes partiels, et aux IMAO. Toute douleur
intense, quel que soit le stade de la maladie,
soit après échec des traitements antalgiques an-
térieurs, soit, d’emblée, en cas de douleur in-
tense, doit la faire prescrire. La voie orale est à
privilégier, car elle est efficace chez 80 % des
malades.
• La morphine chlorhydrate est à réserver aux
difficultés de la déglutition, aux vomissements et
nausées non contrôlés, à la malabsorption
digestive, aux troubles de la conscience.
• L’hydromorphone chlorhydrate est un agoniste
morphinique spécifique des récepteurs “mu”.
• Le fentanyl chlorhydrate est un analgésique
morphinomimétique et agoniste pur prescrit
chez les patients naïfs et les patients déjà trai-
tés par les morphiniques, en faisant la conver-
sion des doses morphiniques en équivalent
fentanyl.
Il s’administre en cas de douleur chronique
stable intense ou rebelle aux autres antal-
giques, la douleur aiguë étant une des contre-
indications.
• La péthidine est un analgésique morphino-
mimétique dont la prescription est actuellement
limitée aux douleurs intenses et/ou rebelles.
D’autres médicaments sont des coanalgésiques.
Ce sont : les antidépresseurs tricycliques ; les
antidépresseurs antisérotoninergiques domi-
nants qui agissent par inhibition du recaptage
de la noradrénaline et/ou de la sérotonine ; les
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