X V Journées européennes de la Société française de cardiologie

I
N F O R M A T I O N S
XIVes Journées européennes
de la Société française de cardiologie
Paris, 21-24 janvier 2004
Première partie
LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE
DOIVENT-ELLES ÊTRE UTILISÉES
DANS LA FIBRILLATION AURICULAIRE ?
Ces Journées européennes ont été l’objet de nombreux débatscontroverses. Ces débats permettent à deux intervenants d’exposer
des points de vue volontairement antagonistes sur un même sujet.
Le Pr A. Cohen (Paris) défend l’utilisation des héparines de bas
poids moléculaire dans la prise en charge de l’ACFA. Il nous fait
partager son point de vue sur l’anticoagulation entourant la cardioversion ; en effet, pour les ACFA permanentes ou persistantes,
seule est envisageable la prise orale d’AVK au long cours. La
polémique repose en grande partie sur l’étude ACE (Anticoagulation for Cardioversion using Enoxaparin), présentée en 2002 à
l’ESC, mais toujours en attente de publication.
Cette étude confirme qu’une stratégie d’anticoagulation par
énoxaparine (21 jours avant et 28 jours après la cardioversion) est
aussi efficace sur la prévention des accidents emboliques cérébraux et périphériques que l’utilisation d’une héparine non fractionnée relayée par la coumadine, et qu’elle n’entraîne pas d’augmentation des événements hémorragiques (figure 1).
Pour le Pr S. Kacet (Lille), qui a exposé le point de vue antagoniste,
les grandes études AFFIRM ou RACE n’ont jamais démontré le
bénéfice d’une anticoagulation efficace dès la découverte de la
Groupe 1 (amiodarone)
Groupe 2 (amiodarone + énalapril)
100
80
60
94
74
61
57
40
20
0
À 30 jours (p = 0,002)
À 270 jours (p = 0,021)
Figure 1. Étude ACE : critères individuels.
8
FA (avant la pleine efficacité des AVK) ; elles s’accompagnent
même d’une majoration du risque d’événements hémorragiques
durant cette période.
Par ailleurs, il nous a rappelé que l’ETO reste un examen véritablement éprouvant pour les patients et que sa répétition est délicate à proposer, notamment dans les stratégies courtes, même si
l’apport de cet examen est intéressant pour analyser les premières
portions de l’aorte.
L’étude HAEST (Heparin in Acute Embolic Stroke Trial),
comparant l’aspirine aux HBPM dans la récidive d’accident vasculaire chez les patients en fibrillation auriculaire, les premiers
jours suivant l’événement, n’avait pas mis en évidence de supériorité de l’héparine.
L’étude ACE ne montre pas non plus de supériorité de l’énoxaparine, et reste en attente de publication officielle.
Les modalités et la durée d’anticoagulation avant, pendant et
après une cardioversion restent donc un problème non résolu. Il est
toutefois probable que ce débat héparine non fractionnée-AVK
contre HBPM dans la prise en charge de la FA soit bientôt clos avec
l’arrivée très prochaine de nouvelles molécules anticoagulantes. Les
inhibiteurs directs de la thrombine (type ximelagatran) assurent dans
cette indication une protection sur le risque embolique aussi efficace que les AVK (warfarine), et diminuent le risque d’événements
hémorragiques majeurs et mineurs (études SPORTIF III et V).
L’ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE EST-ELLE
UN BON TRAITEMENT ?
Une autre controverse oppose le chirurgien vasculaire (Pr Koskas, Paris) à l’angioplasticien (Dr Lefevre, Massy) sur la prise en
charge des sténoses carotidiennes. Dans les années 1990, deux
grands essais, NASCET et ECST, ont démontré un bénéfice de
l’endartériectomie par rapport au traitement médical seul pour
des patients ayant une sténose carotidienne sévère symptomatique. Ce sont les patients présentant une sténose > 70 % (critères
américains) ou > 85 % (critères européens) pour NASCET et
> 90 % pour ECST qui en bénéficient le plus.
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
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Pour les sténoses entre 50 et 70 % (soit entre 75 et 85 % pour les
critères européens) selon NASCET ou entre 70 et 90 % selon
ECST, la chirurgie apporte un bénéfice moins important, qui disparaît lorsque les sténoses sont < 50 % (< 75 % pour les critères
européens) selon NASCET et < 70 % pour ECST.
Les bons résultats sur les sténoses serrées se confirment à 2 ans,
avec une baisse des accidents cérébraux homolatéraux de 29 %
(traitement médical) à 9 % (endartériectomie) et, à 5 ans, de 22 %
à 15 % au profit de la chirurgie.
Fort de ces résultats, le point de vue du chirurgien ne doit pas
faire oublier que le risque de morbi-mortalité cumulée à 30 jours
est de 6,5 % pour NASCET et de 7,5 % pour ECST.
L’évolution des techniques de dilatation carotidienne (modification des cathéters, apport des stents et protection cérébrale postprocédure) permet de rapprocher les résultats de l’angioplastie
de ceux de la chirurgie.
Jusqu’à la fin des années 1990, la plupart des études comparant
les deux techniques comprennent peu de patients ou se heurtent
à des biais méthodologiques.
En 2001, CAVATAS (The CArotid and VertebrAl Transluminal
Angioplasty Study), première étude randomisée à grande échelle
(504 patients), montre que la chirurgie et l’angioplastie ont des
risques de mortalité et d’AVC superposables 30 jours après l’intervention. Plus récemment, SAPPHIRE, présentée à l’AHA en
2002, compare dilatation + stenting carotidien avec système de
protection cérébrale chez les patients à hauts risques chirurgicaux
ayant une sténose > 80 % et asymptomatique ou > 50 % et symptomatique.
Symptomatiques, p = NS
Tous, p = 0,047
Asymptomatiques, p = NS
20
15
15,4
12,6
10
5
11,2
6,7
5,8
4,2
0
Stenting
carotidien (%)
Endartériectomie
carotidienne (%)
Figure 2. Étude SAPPHIRE : critère principal (décès, AVC ou infarctus
du myocarde à 30 jours), pour tous les patients, et pour les patients
asymptomatiques et symptomatiques.
AIT, p = NS
Hémorragie majeure, p = NS
Lésion nerfs crâniens, p < 0,01
12
10
8
10,6
8,3
6
4
2
0
5,3
3,8
0
Stenting
carotidien (%)
2
Endartériectomie
carotidienne (%)
Figure 3. Étude SAPPHIRE : complications à 30 jours.
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
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L’angioplastie associée à ce système de protection se montre supérieure sur la survenue du critère principal (décès, AVC ou infarctus du myocarde à 30 jours) (figure 2) sans pour autant augmenter les complications cérébrales, mais évite toute blessure
chirurgicale, relativement fréquente, des nerfs crâniens (figure 3).
Il paraît donc évident que, pour les patients à hauts risques chirurgicaux, l’angioplastie + stenting carotidien avec protection cérébrale s’inscrit comme l’alternative logique à la chirurgie trop risquée. Il manque encore, pour trancher, une étude à grande échelle,
randomisée, comparant tous les groupes de patients afin d’établir
la supériorité de l’une ou l’autre de ces méthodes. L’espoir repose
en fait sur la grande étude CREST (Carotid REvascularisation vs
Stent Trial), dont les résultats sont d’ores et déjà très attendus.
Toutefois, il faut garder à l’esprit que toutes les lésions ne se prêtent pas à la dilatation percutanée, même avec les meilleurs dispositif actuels, notamment l’existence de calcifications, la présence de plaques instables sur l’aorte, la complexité des lésions...
Indépendamment de ces critères et avant toute décision, il paraît
donc nécessaire de bien évaluer le degré de sténose carotidienne,
surtout lorsqu’elle est asymptomatique, notamment avec deux
examens d’imagerie (échographie doppler des carotides et angioscanner carotidien multibarrette offrant une définition proche de
celle de l’artériographie conventionnelle).
RÉSISTANCE À L’ASPIRINE CHEZ LE PATIENT
CORONARIEN
Devant l’utilisation croissante d’endoprothèses coronaires, sur
des populations de plus en plus vastes et des durées de traitement
de plus en plus longues, la question de la résistance aux antiagrégants se pose logiquement.
L’utilisation d’aspirine à une dose quotidienne ≥ 0,5 mg/kg inhibe,
à plus de 95 % entre deux prises, la capacité plaquettaire de synthèse de thromboxane. Toutefois, la variabilité interindividuelle de
réponse au traitement antiagrégant est importante. Reste à savoir
si, pour certains patients, il peut exister une résistance aux antiagrégants, et quelle serait sa traduction clinique. En effet, il ne suffit
pas de dire qu’il y a résistance à l’aspirine lorsque survient une
récidive d’accident ischémique. L’analyse biologique de réactivité
plaquettaire est difficile, car elle se heurte à de nombreux problèmes
(voies d’antiagrégation multiples et ayant chacune des tests d’analyse différents, manque de fiabilité de certains tests, etc.).
Il faut retenir que, dans de nombreux cas, les principales causes
de “résistance” à l’aspirine sont :
1. L’observance insuffisante du traitement antiagrégant : pas plus
de 80 % dans certaines études.
2. L’effet dose-efficacité : même s’il ne semble pas que la dose
soit une explication majeure de la résistance à l’aspirine, une dose
répétée de 100 mg/j suffit à bloquer efficacement au long cours
l’antiagrégation plaquettaire.
3. L’interaction avec certains médicaments :
– notamment les AINS, comme l’ibuprofène, qui inhibe de
manière compétitive l’effet antiagrégant plaquettaire de l’aspirine, lorsqu’il est donné en association ;
– la cholestyramine et les sels d’aluminium, qui diminuent l’absorption digestive ;
9
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– la corticothérapie, qui diminue les concentration des salicylates
en augmentant leur élimination.
– le clopidogrel, dont la résistance a été décrite surtout les premiers jours de traitement ; les causes pharmacologiques comme
les interactions spécifiques avec le cytochrome P450 sont en cours
d’étude.
Si la traduction clinique de ces phénomènes de résistance reste
difficile à préciser, il est maintenant acquis que l’arrêt intempestif de l’aspirine (souvent décidé par le médecin lui-même) est très
délétère.
L’équipe de G. Montalescot et J.P. Collet a démontré récemment
que l’arrêt brutal de l’aspirine chez les patients traités au long
cours était néfaste. En effet, ces patients, hospitalisés pour syndrome coronaire aigu (en moyenne 11,9 j ± 0,8 j après l’arrêt de
l’aspirine), avaient un risque accru d’infarctus du myocarde
(IDM) ou de décès à 30 jours par rapport aux patients prenant
régulièrement leur traitement (figure 4).
Pas d'aspirine avant l'hospitalisation
Arrêt aspirine récent
Pourcentage de patients
Aspirine antérieurement
25
20
10
5
21,9
19,2
15
8,9
9,9
Effets sur la pression artérielle
L’action sur le rein, par l’inhibition des prostaglandines, provoque
une rétention de sel, une augmentation des résistances vasculaires
périphériques et une élévation de la pression artérielle ; elle provoque également une augmentation de la kaliémie et une diminution de la filtration glomérulaire pouvant conduire à l’insuffisance rénale.
L’effet hypertenseur des AINS (surtout avec l’indométacine,
le naproxène et le piroxicam) apparaissant chez le normotendu
est d’autant plus marqué qu’il existe une hypertension artérielle, particulièrement si le patient reçoit un traitement par
bêtabloquant, ARA II ou IEC (blocage du système rénine)
(figure 5).
Hypertendus traités
Hypertendus
Normotendus
Hypertendus traités par bêtabloquants ou ARA II ou IEC
10,3 12,4
6
6
5
0
Décès
Le mode d’action des AINS passe par l’inhibition de la cyclooxygénase (COX), enzyme intervenant dans la synthèse de prostaglandines (protégeant la muqueuse gastrique, entre autres) et
de la thromboxane A2 (vasoconstrictive et proagrégante).
Les AINS traditionnels sont des inhibiteurs de la COX-1, ubiquitaire et non inductible, et de la COX-2, inductible et présente
surtout dans le rein et les vaisseaux. Les coxibs inhibent préférentiellement la COX-2, limitant les effets gastriques.
Décès ou IDM
Figure 4. Décès et/ou IDM lors de l’arrêt de l’aspirine, par rapport aux
patients sous aspirine au long cours, et sans aspirine avant l’hospitalisation. La différence est significative entre le groupe “arrêt aspirine” (en
jaune) et les deux autres groupes. D’après J.P. Collet, 2003.
Les arrêts étaient, le plus souvent, demandés par le médecin,
notamment en prévision d’une chirurgie (65 %), décidés par le
patient (25 %) ou, plus rarement, motivés par une complication
hémorragique (8 %).
5
4
3
2
3
1
1
0
Augmentation de la pression artérielle moyenne
(mmHg)
Figure 5. Augmentation de la pression artérielle moyenne sous AINS
(méta-analyse, d’après Johnson et al., 1994).
Conclusion. La résistance à l’aspirine est un phénomène rare,
dont la mise en évidence biologique est complexe. Avant de parler de résistance, il faut éliminer une mauvaise observance, fréquente, de la prise d’aspirine (prises aléatoires et/ou trop espacées, arrêt complet).
Il faut se méfier de l’interaction de certains médicaments inhibant l’effet antiagrégant (en particulier l’ibuprofène).
Enfin, l’arrêt brutal de l’aspirine chez les patients coronariens
traités au long cours est néfaste, car il est associé à une surmortalité en cas de récidive de syndrome coronarien.
L’augmentation de la pression artérielle due aux coxibs est proche
de celle sous AINS traditionnels. Il semble toutefois, selon l’étude
VIGOR, que les effets sur la pression artérielle soient moins marqués avec le célécoxib (Celebrex®) qu’avec le rofécoxib (Vioxx®).
PRESCRIPTION D’AINS ET CARDIOLOGIE
Risque d’insuffisance cardiaque
Les AINS majorent le risque d’insuffisance cardiaque. G. Rodriguez et S. Hernandez-Diaz ont évalué l’association de la prise
chronique d’AINS et de risque de premier épisode d’insuffisance
cardiaque dans une cohorte d’individus allant de 40 à 84 ans.
La prise d’AINS entraîne un risque relatif (RR) d’insuffisance
Une mise au point intéressante, rapportée par J. Amar (Toulouse),
concerne les interactions de la prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) traditionnels ou de coxibs sur la
fonction cardiaque et rénale.
10
Autres effets sur le rein
Les risques d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale sous coxibs
et AINS traditionnels sont équivalents. Ces risques sont majorés
chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux, les patients diabétiques, et lorsqu’il y a déjà une prise d’IEC, d’ARA II, d’antialdostérone ou de diurétiques.
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cardiaque de 1,9 dans la population générale ; ce risque passe à
2,3 en cas d’HTA, et à 2,9 lorsque l’HTA est traitée par IEC ; un
antécédent d’insuffisance cardiaque augmente ce risque à 9,9
(figure 6).
Le risque de développer un épisode d’insuffisance cardiaque est
maximal pendant le premier mois de traitement par AINS.
Hypertendus
Population générale
Hypertendus sous IEC
Antécédent d'insuffisance cardiaque
10
9,9
8
6
4
2
1,9
2,3
2,9
0
Risque relatif
Figure 6. Risque relatif de développer un épisode d’insuffisance cardiaque sous AINS.
Effets sur l’agrégation plaquettaire
Toujours dans l’étude VIGOR, les coxibs, par l’interaction thromboxane/prostaglandine, pourraient favoriser un état prothrombotique, délétère chez les patients à haut risque cardiovasculaire.
Rappelons qu’à l’heure actuelle aucune étude ne permet d’affirmer que les AINS peuvent remplacer l’aspirine dans la prévention (primaire ou secondaire) des accidents artériels, en particulier coronariens.
Conclusion
Les AINS traditionnels et les coxibs augmentent la pression
artérielle chez les sujets sains, de manière plus importante chez
les hypertendus, en particulier lorsqu’il y a un bloqueur de la
rénine.
L’ajout d’AINS ou de coxibs chez les sujets âgés, souffrant d’une
insuffisance cardiaque et souvent polymédiqués (IEC et/ou
ARA II, antialdostérone, bêtabloquants), expose considérablement au risque d’insuffisance rénale.
Le risque de premier épisode d’insuffisance cardiaque chez les
patients traités au long cours par AINS est multiplié par deux, et
par trois lorsqu’il existe une HTA traitée par IEC.
L’épisode d’insuffisance cardiaque survient le plus souvent au
cours du premier mois de traitement par AINS.
Les AINS ne peuvent pas se substituer à l’aspirine dans la
prévention (primaire ou secondaire) des accidents artériels, en
particulier coronariens.
Il semble que les coxibs favorisent un état prothrombotique délétère chez le patient vasculaire.
F. Raoux, Institut de cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
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FLASHES D’ACTUALITÉS EN RYTHMOLOGIE
Le bloc auriculoventriculaire congénital
Le BAV congénital (BAV C) est défini communément comme un
BAV existant depuis la naissance. Les étiologies principales en
sont les malformations cardiaques complexes et l’association
fréquente avec la présence d’anticorps circulants chez la mère,
porteuse ou non d’une maladie dysimmunitaire de type lupus ou
syndrome de Gougerot-Sjögren. Plus rarement, le BAV se révèle
dans l’enfance, et son origine est alors familiale, dégénérative,
ou bien liée à une myocardiopathie.
Sa fréquence est de 1/10 000 naissances d’enfants vivants et serait
secondaire au passage d’anticorps maternels au fœtus. Les anticorps anti-SSa et anti-SSb sont retrouvés chez environ 98 % des
mères de ces enfants.
Toutefois, une mère qui possède ces anticorps ne court un risque
d’avoir un enfant avec un BAV que de 2 à 3 % ; ce risque passe
à 15 % si elle a eu un enfant avec un BAV à sa première grossesse ! Ces anticorps sont principalement dirigés contre le canal
calcique et induisent également une apoptose et la constitution
d’une fibrose. Le phénotype en est très variable, allant du PR long
au BAV complet.
L’implantation d’un pacemaker reste le traitement du BAV C. Elle
est justifiée même si l’enfant semble bien portant, car il existe un
risque de syncope et de mort subite quand la fréquence cardiaque
moyenne dans la journée est inférieure à 50 battements/mn.
Le respect strict des Guidelines de l’ACC/AHA/NASPE 2002
permet d’éviter la plupart du temps la mort subite de ces enfants.
Rappelons qu’il faut appareiller les enfants ayant un BAV II ou
III :
✓ associé à une bradycardie symptomatique : insuffisance cardiaque, syncope, mauvaise tolérance à l’exercice ;
✓ associé à une dysfonction ventriculaire (clinique, échographique) ;
✓ avec un échappement ventriculaire à QRS larges, des torsades
de pointes, des troubles du rythme ventriculaire ;
✓ avec un échappement ventriculaire lent défini selon l’âge :
< 50-55 bpm chez l’enfant < 2 ans, entre 45 et 50 bpm entre 2 et
4 ans, < 40-45 bpm au-delà de 4 ans ;
✓ avec une pause égale à deux à trois fois la durée du cycle de
base.
Les modalités d’appareillage sont la voie épicardique chez le nouveau-né et l’enfant de moins de 10 kg. Le Dr Villain (hôpital
Necker, Paris) rapporte, dans une série de 31 patients vus à
l’hôpital Necker, une mortalité peropératoire nulle, mais 25 % de
reprise chirurgicale pour déplacement ou rupture d’électrodes.
À partir de 10 kg, la stimulation est endocavitaire simple chambre
avec fréquence asservie initialement, puis double chambre. Les
complications sont les difficultés d’accès veineux, et des seuils
instables chez l’enfant.
La complication principale tardive, quel que soit le type de BAV
et malgré l’appareillage, reste l’apparition de myocardiopathies,
pour lesquelles il n’y a pas de solution actuellement en dehors
d’une surveillance accrue des enfants en échographie et du recours
à la stimulation biventriculaire, encore en évaluation chez ces
enfants.
.../...
11
I
.../...
En conclusion, il existe deux formes physiopathologiques de
BAV congénital.
1. La forme secondaire aux anticorps maternels : elle touche le
fœtus et le nouveau-né et nécessite la mise en place très précoce
d’un stimulateur. Ces enfants ont une mauvaise survie actuarielle
et développent des myocardiopathies.
2. La forme plus favorable : elle concerne l’enfant de plus de deux
ans chez qui il n’est pas retrouvé d’anticorps et dont la physiopathologie n’est pas connue.
L’implantation d’un stimulateur dans le respect strict des guidelines permet d’éviter la mort subite chez ces enfants.
L’apparition de myocardiopathies tardives reste le principal problème à résoudre et justifie un suivi rapproché, clinique et échographique, de ces enfants.
Les infections sur sondes de pacemaker
Les données dont nous disposons pour poser le diagnostic d’infection sur sondes de pacemaker se rapportent essentiellement à
des études rétrospectives. Celles-ci nous montrent que plus de
85 % de ces patients ont de la fièvre, que 95 % ont un bilan inflammatoire perturbé, et 91 % des végétations en échographie transœsophagienne (ETO).
Au cours d’une étude prospective, le Dr Klug, avec l’équipe du
Pr Kacet (Lille), retrouve des données très différentes (figure 7),
avec seulement un tiers des patients ayant de la fièvre, la moitié
des signes locaux et un bilan inflammatoire perturbé, et 44 % des
végétations en ETO.
Ces examens ont donc une bonne valeur prédictive positive, mais
ne permettent pas d’éliminer le diagnostic s’ils sont normaux.
De la même façon, la notion de complication locale reste trop
souvent considérée comme une simple complication mécanique
isolée du fait d’examens complémentaires négatifs.
Ainsi, sur 105 patients se présentant avec une complication locale
sans fièvre, sans végétations en ETO et sans histoire d’endocardite, le Dr Klug a retiré systématiquement les sondes et les a mises
en culture : elles s’avèrent presque toujours positives, et dans leur
totalité (figure 8).
La culture locale au site du boîtier est, quant à elle, rarement positive, et elle constitue un mauvais examen pour exclure le diagnostic.
Dans une série de 224 patients, quelle que soit la présentation clinique (allant de l’infection systémique à la complication locale),
12 % ont une culture de sonde négative, 88 % une infection de la
totalité de la sonde au même germe, et 25 % ont une infection
polymicrobienne (figure 9).
Ces résultats incitent à mettre en culture la totalité de la sonde
afin d’adapter au mieux l’antibiothérapie aux différents germes
qui peuvent être retrouvés de la portion extravasculaire à la portion intravasculaire.
L’échec ou le retrait incomplet de la sonde se compliquent, dans
cette série, d’un taux de récidive de 50 %, avec une mortalité de
12,5 %. Il ne faut pas oublier non plus que la procédure d’extraction n’est pas dénuée de risque, avec une mortalité opératoire de
2 %.
En ce qui concerne les hémocultures, lorsqu’il y a au moins deux
hémocultures positives, la sonde est infectée dans 91% des cas.
D’autre part, une seule hémoculture positive à Staphylococcus
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Étude prospective sur 394 patients
60
56 %
50
40
44 %
41 %
39 %
34 %
30
20
10
Hémoc.
CRP
Hyperleuco- Scinti. pulm. ETO
cytose
Figure 7. Proportion d’examens complémentaires contributifs chez des
patients suspects d’infection sur sonde de PM.
Prélèvement local
Prélèvement portion
extravasculaire
100
Prélèvement portion
intravasculaire
100
96,1
92,8
80
87,2
83,5
77,7
76,9
78,3
60
50
40
37,5
35,5
36
20
Inflammation
Extériorisation
Menace
d’extériorisation
Infection
Figure 8. Résultats bactériologiques des cultures des différentes portions
de sonde en fonction du tableau clinique.
1. 12,3 % de cultures négatives
2. Bactéries retrouvées tout le long de la sonde
chez 88,4 % des patients
3. 25 % d'infections polymicrobiennes
4. Résultat indépendant de la présentation clinique.
SCN
21 %
Staphylococcus
epidermidis
68 %
BGN
5,8 %
Streptococcus
3,6 %
Staphylococcus
aureus
8%
Figure 9. Fréquence des germes retrouvés.
13
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epidermidis ne doit pas être considérée comme une souillure,
puisqu’il est retrouvé une infection sur sonde dans 50 % des cas.
En conclusion, aucun examen complémentaire négatif ne permet d’exclure le diagnostic d’infection sur sonde de pacemaker.
La complication locale est en fait le plus souvent infectieuse, et
nécessite l’extraction de la totalité du matériel. Il faut, bien sûr,
prendre en compte dans cette décision la mortalité opératoire du
geste. Toutes les portions de sonde doivent être mises en culture
afin de dépister les 25 % de cas d’infection polymicrobienne et
de pouvoir adapter l’antibiothérapie.
Les interférences avec les stimulateurs existent-elles ?
M. Chauvin (Strasbourg) a rappelé que les interférences électromagnétiques étaient les plus fréquentes et pouvaient interférer avec les stimulateurs dans la vie quotidienne des patients.
Les sources sont le plus souvent d’origine thérapeutique avec les
neurostimulateurs, le CEE, ou d’origine accidentelle par électrocution, ou encore le fait de champs électromagnétiques.
Les champs émis comprennent une composante électrique mesurée en volts par mètre et une composante magnétique en ampères
par mètre. Ces ondes électromagnétiques, surtout lorsqu’elles
sont utilisées en communication ou dans les systèmes de détection, sont modulées en fréquence et/ou en amplitude, et sont alors
susceptibles d’être détectées par le stimulateur.
Les ondes doivent avoir suffisamment de puissance et d’énergie,
et également une fréquence donnée, pour parvenir à agir sur le
fonctionnement du stimulateur cardiaque.
Les conséquences sur le stimulateur sont essentiellement l’inhibition et le mode de réversion, qui est un mode de protection du
stimulateur basculant en mode asynchrone de façon provisoire
ou définitive, puis, plus rarement, le déclenchement d’une stimulation rapide ou prématurée ou des dommages directs sur le
stimulateur.
Les mesures de protection :
– consistent à éviter ces sources en se tenant à bonne distance de
celles-ci ;
– résident dans un matériel spécifique (boîtier en titane, sonde
bipolaire, isolation du connecteur, présence de diode Zenner).
Dans le contexte de la vie quotidienne, les sources d’interférences
ont très peu d’effet ; le principal est l’inhibition du stimulateur.
Il n’a été détecté aucun effet des téléphones portables dans les
études actuelles si l’on maintient le mobile à 20-30 cm. Notons
qu’un passage en mode de réversion (VVI) est fréquent en postopératoire, et rappelons aux porteurs de stimulateurs de ne pas
stationner devant les détecteurs dans les magasins.
Place des antiarythmiques dans la réduction du nombre
de chocs des défibrillateurs
Dans les nombreuses études qui montrent l’utilité du DAI dans
la prévention de la mort subite chez des patients ayant déjà présenté des troubles du rythme ventriculaire, on constate un nombre
important de patients sous traitement antiarythmique (AA), les
bêtabloquants n’étant pas considérés dans cette catégorie : 20 %
des patients en prévention primaire dans l’étude MADIT, 30 %
des patients à la fin du suivi en prévention secondaire dans l’étude
AVID, alors que la prescription d’AA n’était pas recommandée
dans l’étude. Une sous-étude rétrospective laisserait penser que
14
les patients bénéficiant le plus de cette association thérapeutique
ont une histoire de syncopes, une FEVG < 40 %, ou un trouble
du rythme ventriculaire ayant posé l’indication du DAI qui n’est
pas une FV.
Près de 40 % des patients porteurs d’un défibrillateur feront un
orage rythmique défini par au moins deux chocs dans la même
journée ; or, nous savons par l’étude AVID que la survenue d’un
choc est un facteur d’aggravation de la qualité de vie psychique
et physique.
L’association du DAI au traitement antiarythmique se justifie par
l’analyse rétrospective de l’étude AVID, où les AA allongent l’intervalle libre avant la prochaine arythmie. Une diminution significative du nombre de chocs sous sotalol est retrouvée dans l’étude
prospective PACIFICO (N Engl J Med 1999 ; 340 : 1855-62).
L’étude OPTIC (Optimal Pharmacological Therapy in Implantable Cardioverter), en cours depuis janvier 2001, multicentrique,
randomisée, regroupe 700 patients porteurs de DAI, sous bêtabloquant, sotalol ou bêtabloquant + amiodarone. Elle apportera
encore d’autres éléments en évaluant l’efficacité de la combinaison des AA au défibrillateur implantable dans la prévention des
chocs appropriés ou non, ainsi que l’influence de ces traitements
sur les seuils de défibrillation (tableau I).
Tableau I. Effets des antiarythmiques sur les seuils de stimulation et de
défibrillation.
IA
IC
II
III
Flécaïnide
Propafénone
Sotalol
Amiodarone (per os)
Stimulation
Défibrillation
=/↑
↑
↑
=/↑
=
=
=/↑
=/↑
↑
↑
↓
=/↑
Le Dr Deharo (Marseille) recommande donc les antiarythmiques
chez les patients porteurs de DAI, afin de diminuer l’incidence
des chocs et de ralentir le rythme, évitant ainsi les chocs inappropriés et facilitant l’Anti Tachycardiac Pacing.
Des précautions sont également nécessaires du fait des modifications des seuils et des interférences avec la fonction de détection, mais cela sera plus amplement détaillé après les résultats de
l’étude OPTIC.
Le syndrome de Brugada
Le problème posé est celui de la prise en charge de patients, souvent jeunes, asymptomatiques, sans antécédents familiaux et chez
qui l’on découvre un aspect électrocardiographique de syndrome
de Brugada spontané ou après test de provocation.
Parmi 892 patients suivis pour syndrome de Brugada, P. Brugada a présenté une série de 167 patients asymptomatiques, dont
154 (92 %) avaient un ECG spontanément pathologique. Il s’est
intéressé au devenir de ces 167 patients en termes d’examens
complémentaires, de traitement et de survenue d’événements.
L’analyse montre que 25 % de ces patients n’ont pas eu d’examens complémentaires, alors que les autres ont eu une exploration électrophysiologique, une exploration VD/VG par échographie, angiographie ou IRM.
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
I
Sur le plan thérapeutique, 36 malades (33 %) ont bénéficié de la
mise en place d’un défibrillateur ; 28 d’entre eux avaient eu une
tachycardie ventriculaire induite lors de l’exploration électrophysiologique et 8 pas de TV induite. Il n’y a pas eu de traitement pour 129 malades (77 %). Les patients n’ont pas reçu de
médicaments antiarythmiques, en dehors de 10 patients ayant eu
de la quinidine en raison de troubles du rythme ventriculaire.
Sur un suivi moyen de 28 mois (tableau II), il y a eu 11 morts
subites, ressuscitées ou non. Il ressort que tous ces patients avaient
un ECG spontanément anormal, que 5 n’avaient pas eu d’exploration électrophysiologique et que, sur les 6 patients explorés,
5 avaient eu une TV inductible.
Deux paramètres liés à la survenue d’événements ressortent de
cette analyse : l’inductibilité de la TV et la réalisation d’une exploration électrophysiologique. En reprenant les 5 cas de mortalité
effective, on s’aperçoit en effet que ces patients n’avaient pas eu
d’exploration électrophysiologique et, bien sûr, pas de DAI.
Tableau II. Résultats de l’étude prospective de 167 patients asymptomatiques.
Événements
oui
non
H/F
9/2 (11)
128/28 (156)
Âge moyen
43 ± 13
45 ± 13
Suivi : 28 ± 42 mois en moyenne
42 ± 42
27 ± 42
Mesure du délai H-V
52 ± 4
46 ± 8
DAI/pas de DAI
6/5
30/124
ECG anormal basal/post-ajmaline
11/0
143/13
TV inductible/non
5/1
31/88 x 2 = 0,008
Pas d’exploration électrophysiologique
5/11
37/156 x 2 = 0,001
En conclusion
✓ Les cas de syndrome de Brugada asymptomatiques, sans
antécédents familiaux, ont un risque de mort subite de 6 % sur
un suivi de 2,5 ans dans cette série.
✓ Le DAI reste un moyen efficace de prévenir la mort subite
chez ces individus, mais n’est actuellement pas recommandé
par les sociétés savantes dans cette indication.
✓ Cette série nous apprend également que ces patients doivent
être explorés, tant il semble que l’absence d’investigation soit
liée à la gravité du pronostic.
Morts subites d’origine génétique
La mort subite connaît de multiples causes, dont certaines peuvent avoir un caractère héréditaire comme le syndrome du QT
long (LQTs), le syndrome de Brugada, les tachycardies ventriculaires polymorphes catécholaminergiques, la fibrillation ventriculaire idiopathique, la dysplasie arythmogène du ventricule
droit. Les bases moléculaires génétiques commencent à être
connues, et on décrit ainsi 6 mutations dans le syndrome du QT
long, qui fut le sujet de la présentation de P. Guicheney. Dans
le LQTs, il est décrit plusieurs mutations sur 6 gènes actuellement identifiés et qui codent pour des protéines des canaux
sodiques et potassiques. Dans 20 % des cas, toutefois, il n’y a
pas de mutation retrouvée.
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
N F O R M A T I O N S
En fonction du génotype, le risque de survenue d’événements
cardiaques est variable, avec, par ordre décroissant de risque, la
mutation LQT1 > LQT2 > LQT3, mais un taux de mortalité de
20 % chez les porteurs de LQT3 et de 4 % pour LQT1 et 2.
D’autre part, certaines mutations sont associées à un mode de survenue des troubles rythmiques :
✓ pendant l’exercice : LQT1,
✓ stimulus auditif : LQT2,
✓ pendant le sommeil : LQT3.
Il est important, dans la prise en charge de ces patients, de faire
une enquête familiale rigoureuse à la recherche des diverses mutations car, dans 5 % des cas, on décrit l’existence simultanée de
deux mutations, et le risque est bien évidemment majoré.
Dans une série personnelle de 23 nouveau-nés avec LQTs, P. Guicheney relate un taux de mortalité élevé de 3/23 = 13 %. Cette
pathologie nécessite un diagnostic précoce et une prise en charge
thérapeutique agressive avec l’association des bêtabloquants au
défibrillateur implantable, qui redonne à ces enfants un pronostic favorable.
Sécurité des nouveaux antiarythmiques (AA)
Les principaux nouveaux agents antiarythmiques en cours de
développement ont été exposés, en insistant sur l’aspect sécuritaire de leur emploi, avec comme critère une bonne tolérance chez
les patients porteurs d’une cardiopathie ischémique avec fonction ventriculaire gauche altérée.
Ainsi avait-on montré une surmortalité chez ces patients traités
par des agents de classe I.
Les produits en développement sont des agents de classe III purs,
ou bien amiodarone-like.
Le dofétilide est un bloqueur de la composante rapide du
courant potassique et l’allongement du QT est dose-dépendant, avec un effet plus marqué à fréquence basse. Il n’a pas
d’effet inotrope négatif, sa biodisponibilité est supérieure à
90 % et son élimination est essentiellement rénale. Il n’a pas
d’effet sur la survie des patients en insuffisance cardiaque
congestive. Le risque principal est la survenue de torsades
de pointe lors des trois premiers jours de l’introduction du
médicament per os : ce risque se situe autour de 3 %, et il est
majoré chez la femme, ainsi que chez l’insuffisant cardiaque
et rénal.
L’ibutilide par voie intraveineuse est un activateur du canal
sodique lent et un bloqueur du canal potassique rapide. L’allongement du QT est également dose-dépendant ; l’effet
prédomine à fréquence élevée, et le risque de torsades de
pointe est d’environ 1 % à 40 minutes du début de l’infusion. Utilisé pour la réduction des crises de fibrillation auriculaire ou en cas de flutter, il est à utiliser dans un milieu
de réanimation.
L’azimilide est un bloqueur des courants IKs et IKr. L’allongement du QT est dose-dépendant et son effet prédomine à fréquence élevée ; l’absorption digestive est complète et il se lie aux
protéines plasmatiques à 94 %. Son utilisation dans le post-infarctus n’a pas d’effet sur la mortalité, et l’incidence des torsades de
pointe chez les patients en FA n’est que de 0,5 %. Une neutropénie occasionnelle est à noter.
.../...
15
I
.../...
La dronédarone, apparentée à l’amiodarone mais sans iode, a
une faible biodisponibilité (15 %), du fait d’un effet de premier
passage hépatique au cours duquel elle interfère avec le cytochrome P450. Cela explique l’interaction avec la simvastatine.
L’allongement du QT est modeste et prédomine à fréquence
rapide. Il n’a pas été décrit d’effet proarythmogène ni de complication thyroïdienne, hépatique, neurologique ou pulmonaire,
mais, dans l’étude ANDROMEDA, la prise de dronédarone était
liée à un surcroît de mortalité chez les patients ischémiques avec
dysfonction ventriculaire.
L’ORDONNANCE DE SORTIE
APRÈS ANGIOPLASTIE CORONAIRE
Au cours de ces Journées européennes, il a été tenté d’établir
l’ordonnance type du patient au décours d’une angioplastie en
abordant le problème du traitement anti-ischémique, la durée de
l’association aspirine + clopidogrel, la pertinence de la prescription systématique d’une statine et, enfin, la programmation du
test d’ischémie.
En premier lieu, N. Danchin a exposé en quoi un traitement
médicamenteux anti-ischémique était complémentaire du
traitement endovasculaire. En effet, à travers le suivi de
l’étude RITA 2 publiée dans The Lancet en 1997, qui comparait chez environ 1 000 patients coronariens stables le traitement médical à l’angioplastie coronaire, 50 % des patients
dans chaque groupe présentent une symptomatologie angineuse au-delà de 5 ans. Zellweger et al. montrent sur une série
de 356 sujets (J Am Coll Cardiol 2003 ; 42 [1] : 33-40) que
cette ischémie myocardique persistante symptomatique ou
silencieuse après angioplastie est de mauvais pronostic, sans
toutefois avoir d’incidence sur les événements graves de type
infarctus du myocarde ou décès. En revanche, il y a presque
trois fois plus de revascularisations tardives dans ce groupe.
En ce qui concerne le traitement bêtabloquant, on ne dispose pas
d’études randomisées, mais d’un registre américain de plus de
4 500 malades. En analysant le groupe des patients ayant bénéficié d’une angioplastie, ce traitement permettait une réduction
du risque d’événements de 37 % après ajustement, avec toutefois
les réserves méthodologiques d’un registre.
Pour les inhibiteurs calciques, nous disposons de deux études
randomisées, CAPARES, qui évalue l’amlodipine, et VESPA
le vérapamil, mais avec comme objectif principal l’incidence
de ces traitements sur la resténose intrastent. Les résultats sur
cet objectif n’étaient pas concluants ; toutefois, en regardant
les événements cardiovasculaires composés, il ressort une
réduction du risque de 19 % avec le vérapamil et de 35 % avec
l’amlodipine.
À partir de l’étude IONA, on a également des données sur le nicorandil prescrit en prévention secondaire chez les patients coronariens stables, parmi lesquelles une étude du sous-groupe des
patients après angioplastie ne semble pas, toutefois, montrer de
bénéfice du traitement.
✓ L’ischémie persistante après angioplastie est à l’origine d’un
taux accru de revascularisations.
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
N F O R M A T I O N S
✓ Il existe peu de preuves solides du bénéfice du traitement médical anti-ischémique.
✓ Les dérivés nitrés ne disposent d’aucune étude appuyant leur
prescription.
✓ Les bêtabloquants restent le traitement de choix et les inhibiteurs calciques peuvent être un recours intéressant.
Par la suite, P.G. Steg a rappelé en préambule les deux risques
principaux dans les suites de l’angioplastie coronaire que sont
le risque de thrombose aiguë, d’environ 1 % au premier mois,
et la survenue de complications athérothrombotiques, qui
varient de 15 à 20 % selon les études. Pour prévenir ces complications, nous disposons des antiagrégants plaquettaires seuls ou
en association, et c’est à travers les études CURE/PCI-CURE et
CREDO que l’on peut déterminer les modalités de ce traitement.
Dans PCI-CURE, l’association aspirine + clopidogrel après
angioplastie offre un bénéfice précoce qui se maintient à un
an, avec une diminution relative du risque d’événements
(décès cardiovasculaires + IDM) de 31%. L’étude CREDO, qui
évaluait en objectif principal l’association de ces deux antiagrégants au décours d’une angioplastie (un mois versus un an) sur
l’incidence des événements décès, infarctus du myocarde et AVC,
confirme ce bénéfice avec une réduction relative du risque de
27%.
L’analyse de cette étude montre par ailleurs que les événements
prévenus sont cliniquement pertinents, puisqu’ils comprennent
25 % de décès, 21 % d’IDM et 10 % d’AVC. Ce bénéfice est similaire entre les différents sous-groupes et se fait au prix d’un risque
hémorragique qui n’est pas significativement augmenté (8,8 %
versus 6,7 %) et qui concerne surtout des événements hospitaliers de procédures, essentiellement les pontages aorto-coronaires
(PAC).
Le bénéfice absolu de l’association aspirine + clopidogrel pendant un an au décours de l’angioplastie a été calculé :
✓ il faut traiter 59 patients par aspirine + clopidogrel entre J29
et un an pour éviter un décès ou un infarctus ou un AVC ;
✓ il faut traiter 91 patients pour voir apparaître un saignement
majeur, ce risque pouvant être minimisé en évitant d’encadrer par
clopidogrel les patients qui doivent bénéficier d’un PAC ;
✓ en intention de traiter, la diminution du risque décès/IDM est
de 37,4 % à partir des études CREDO et CURE.
Les résultats à venir de l’étude internationale CHARISMA, qui
inclut près de 14 000 patients, permettront de savoir s’il faut poursuivre cette association au-delà d’un an.
La prescription de statines dans l’athérosclérose est confortée par de nombreuses études de prévention primaire et secondaire qui mettent en évidence une réduction significative de la
morbi-mortalité.
Qu’en est-il des statines chez le patient au décours de l’angioplastie ? F. Mach (Genève) nous a exposé les rationnels de cette
prescription.
✓ La seule étude prospective large avec une statine donnée au
décours d’une angioplastie chez des patients aux paramètres lipidiques discrètement perturbés est l’étude LIPS, publiée dans
l’American Journal of Cardiology en début d’année 2004 : elle
mettait en évidence une diminution de la mortalité cardiovasculaire, de la survenue d’un infarctus et de la nécessité d’une
17
I
N F O R M A T I O N S
réintervention de 30 % versus placebo sur un suivi de 4 ans. Ce
résultat était similaire, qu’il y ait eu dilatation au ballon simple
ou avec pose de stent, et il était encore plus important chez les
patients diabétiques pluritronculaires.
✓ Il est par ailleurs admis que la maladie athéroscléreuse est une
maladie inflammatoire, et le dosage de la CRP paraît être pour
certains le paramètre d’évaluation le plus pertinent, pouvant même
remplacer dans certains cas les dosages lipidiques. Dans des analyses rétrospectives, les statines trouvent de nouveau leur place,
car elles réduisent le taux de la CRP, et cela indépendamment de
leur action sur les paramètres lipidiques.
Récemment encore, il a été démontré par Chan et al. (Circulation 2003 ; 107 : 1750-6) dans une étude prospective monocentrique incluant 1 552 patients consécutifs pour angioplastie après
analyse multivariée que :
– le taux de CRP pré-procédure est un facteur prédictif indépendant de la mortalité ou d’infarctus à un an chez les patients
non traités par statines (RR = 1,32/quartile ; p = 0,001) ;
– le prétraitement par statine est un facteur prédictif indépendant
de la survie à un an lorsque les taux de CRP pré-procédure sont
les plus élevés (RR = 0,44 ; p = 0,039).
Les patients bénéficiant d’une angioplastie étant en prévention
secondaire, F. Mach recommande la prescription systématique
d’une statine au décours de l’angioplastie.
Il pose plusieurs questions : à quelle dose, quelle statine, en fonction du profil inflammatoire, combien de temps ?
D. Carrie (Toulouse) a terminé cette session en tentant de définir la place du test d’ischémie au décours d’une angioplastie.
Différents facteurs sont à considérer, tels que l’âge, les facteurs
de risque habituels d’athérome, le statut inflammatoire, le caractère stable ou instable de la présentation clinique, les caractères
angiographiques des lésions et la qualité de la revascularisation.
Il distingue trois périodes dans le suivi :
✓ avant le premier mois, période de cicatrisation ;
✓ entre 1 et 6, voire 9 mois, risque de resténose ± évolution de
l’athérome ;
✓ au-delà de 6 mois, évolution de l’athérome.
Rappelons que les facteurs de risque de resténose à rechercher
chez les patients sont le sexe masculin, le diabète, le contexte clinique pré-procédure instable, une angioplastie sur l’IVA ou un
pontage veineux, des lésions tritronculaires, le nombre et la longueur des stents utilisés, l’expérience du coronarographiste.
La resténose survient dans 80 % des cas dans les 6 mois suivant
18
l’angioplastie, et on peut considérer qu’à un an le risque est nul.
Quand faire alors le test d’effort ?
✓ Il ne doit pas avoir lieu avant un mois pour éviter la réocclusion aiguë.
✓ Il doit être standard si possible, mené au maximum de la FMT,
ou bien “épuisant” s’il est réalisé sous traitement.
✓ Le clopidogrel ne doit pas être arrêté avant le test.
Le test doit être choisi en fonction du contexte, selon que le patient
a une HVG électrique, un bloc de branche gauche, une fibrillation auriculaire, un pacemaker, ou bien une zone de nécrose non
viable (tableau III).
Tableau III. Rentabilité des différents tests d’effort.
Sensibilité (%) Spécificité (%)
Test d’effort
46
77
Scintigraphie myocardique d’effort
87
78
Échocardiographie de stress
63
87
La resténose est symptomatique dans deux tiers des cas. Pour les
30 % de patients restants qui sont asymptomatiques, on propose :
✓ entre 1 et 3 mois, une épreuve d’effort standard ou une simple
consultation ;
✓ à 6 mois, une épreuve d’effort ± scintigraphie ou échographie
de stress ;
✓ à un an, une épreuve d’effort pour dépister la progression de
la maladie.
Une EE négative ou bien modérément positive électriquement
mais négative cliniquement sera de bon pronostic. Le suivi comprend également une surveillance du profil tensionnel, la
recherche d’arythmies et une bonne relation médecin-malade.
Pour conclure, la place de la coronarographie dans le suivi
du patient au décours d’une angioplastie peut se résumer
ainsi :
✓ formellement indiquée en cas de récidive angineuse, d’absence
d’amélioration fonctionnelle et/ou de test d’effort fortement positif ;
✓ non indiquée si le patient est asymptomatique ou si le test
d’effort est négatif ;
✓ utile en cas de revascularisation complexe étendue ou de
protocole de recherche clinique.
Y. Allali, Institut de cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
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N F O R M A T I O N S
Deuxième partie : “L’essentiel en 2003”
L’ESSENTIEL EN RYTHMOLOGIE
À l’étage supraventriculaire (figure 1)
L’équipe milanaise de Carlo Paponne compare chez 1 171 patients
l’ablation de la fibrillation atriale (isolement ostial des veines pulmonaires et du myocarde atrial adjacent) aux traitements médicamenteux conventionnels (antiarythmiques).
Il apparaît que la mortalité dans le groupe ablation est significativement plus basse (6 % versus 14 %, p < 0,001), en particulier
lorsqu’il existe une FEVG inférieure à 45 %, un âge supérieur
à 65 ans, ou une cardiopathie ischémique.
La mortalité dans ce groupe reste comparable à celle de la population italienne du même âge.
La morbidité et la qualité de vie semblent être meilleures dans le
groupe ablation, ainsi que le taux de récidives de fibrillation (20 %
versus 48 %).
Ces résultats restent à pondérer, car l’étude n’était pas randomisée, mais ils s’inscrivent à contresens de l’étude américaine
AFFIRM (Atrial Fibrillation Following Investigation of Rythm
Management) et de l’étude hollandaise RACE (Rate Control vs
Electrical Fibrillation for persistent atrial fibrillation), qui confirmaient que les stratégies de contrôle de la fréquence cardiaque
et de contrôle du rythme dans l’ACFA étaient équivalentes en
termes de mortalité, d’AVC, d’hémorragies majeures, d’arrêt cardiaque ou d’index de qualité de vie dans les deux groupes.
Sur le plan médicamenteux, lors du suivi à 12 ans de l’étude
SOLVD, l’utilisation d’énalapril chez les patients présentant une
dysfonction systolique réduit significativement la survenue d’une
fibrillation atriale (divisée par quatre !).
Selon une équipe taïwanaise, l’énalapril, associé à l’amiodarone,
diminue significativement le risque de rechute à un mois après
cardioversion électrique (16 % versus 39 %, p = 0,002).
Les ARAII ne sont pas en reste ; en effet, l’irbésartan diminue
également le risque de récidive de fibrillation atriale lorsqu’il est
associé à l’amiodarone (résultats à un an, 80 % de maintien en
rythme sinusal par l’association des deux, versus 65 % sous amiodarone seule).
Groupe 1 (amiodarone)
Groupe 2 (amiodarone + énalapril)
100
80
60
Le blocage de système rénine-angiotensine-aldostérone joue un
rôle important en limitant l’effet de l’activité de l’angiotensine II
qui intervient dans la synthèse de la fibrose cellulaire induite par
le pacing rapide de l’oreillette.
L’intensité du degré d’anticoagulation par AVK chez les patients
traités pour une ACFA non valvulaire a également fait l’objet
d’une remarquable étude dirigée par Hylek.
L’incidence des AVC chez près de 13 600 patients présentant une
ACFA non valvulaire, traités par AVK ou aspirine, a donc été analysée.
Il apparaît qu’un INR supérieur ou égal à 2 réduit à la fois le
risque d’AVC ischémique, mais aussi sa sévérité, et le risque de
décès dans le mois suivant l’accident.
Un taux d’INR entre 1,5 et 1,9 est associé à un taux de mortalité
supérieur à un INR inférieur à 1,5, et la mortalité à 30 jours chez
les patients sous aspirine est identique à celle des patients sous
AVK avec un INR inférieur à 2.
Toujours selon l’équipe milanaise de Carlo Paponne, tous les
patients présentant un syndrome de Wolff-Parkinson-White
(WPW), asymptomatiques, doivent être explorés.
En effet, une étude randomisée a comparé l’exploration et l’ablation par radiofréquence à l’absence de traitement chez 224 jeunes
patients asymptomatiques, présentant un syndrome de WPW.
Dans le groupe témoin, les patients inductibles font plus souvent
des arythmies.
L’ablation permet un très bon contrôle des arythmies à 5 ans (7 %
d’arythmie lors de l’ablation, versus 77 % pour le groupe témoin,
p < 0,001), avec une mortalité nulle et une morbidité faible (seul
risque : les rares BAV 3 lorsque les réentrées sont parahissiennes).
À l’étage ventriculaire (figure 2)
Une grande étude prospective est proposée par Froskis sur la
valeur de l’extrasystolie ventriculaire pendant l’effort et à la récupération (réactivation de l’activité parasympathique) comme
valeur prédictive de mortalité.
Extrasystolie fréquente d'effort
Pas d'extrasystolie
Extrasystolie ventriculaire fréquente de récupération
12
10
94
61
11
8
74
57
40
6
4
20
9
5
2
0
À 30 jours (p = 0,002)
À 270 jours (p = 0,021)
Figure 1. Taux de survie sans récidive (en %) de fibrillation auriculaire
après cardioversion électrique sous amiodarone et amiodarone + énalapril (d’après Ueng KC, Eur Heart J 2003).
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
0
Figure 2. Mortalité (en %) à 5 ans chez 30 000 patients, en fonction de
l’extrasystolie ventriculaire répétée de récupération ou d’effort (d’après
Frolkis JP, N Engl J Med 2003).
19
I
N F O R M A T I O N S
Près de 30 000 patients ont donc été étudiés ; l’extrasystolie ventriculaire fréquente pendant l’exercice prédit une surmortalité à
5 ans (9 % versus 5 % sans extrasystolie, rapport de risque 1,8 ;
p < 0,001), et, à la récupération, l’extrasystolie semble encore plus
prédictive (11 % versus 5 %, rapport de risque 2,4, p < 0,001).
L’extrasystolie ventriculaire à la récupération s’inscrit donc
comme un marqueur prédictif puissant de mortalité.
Le critère de jugement principal combiné associait décès et hospitalisation toutes causes, et les critères secondaires associaient
la mortalité toutes causes, les hospitalisations pour causes cardiovasculaires, les performances à l’effort et la qualité de vie.
Le critère combiné principal diminue dans le groupe SM + DAI +
TMO de 18,6 % versus TMO seul (p = 0,005), et dans le groupe
DAI + TMO de 19,3 % versus TMO seul (p = 0,015) (figure 4).
COMPANION
L’ESSENTIEL SUR LA STIMULATION CARDIAQUE
Patients resynchronisés
Groupe témoin
20
17,4
15
13
10
5
1,7
3,5
0
Mortalité par insuffisance
cardiaque
Hospitalisation pour
insuffisance cardiaque
Figure 3. Méta-analyse de l’impact de la stimulation multisite sur la
mortalité.
Les résultats de l’étude préliminaire COMPANION (Comparison of Medical, Resynchronization, and Defibrillation Therapies
in Heart Failure) ont été présentés en 2003.
Il s’agit de comparer l’efficacité d’une stimulation biventriculaire, associée ou non à un défibrillateur automatique implantable
(DAI), sur la mortalité et le risque d’hospitalisation chez
1 520 patients atteints d’insuffisance cardiaque III/IV, ayant une
FE inférieure à 35 % avec un QRS supérieur à 120 ms et un
espace PR supérieure à 150 ms.
Les patients étaient soit sous traitement médical optimal (TMO)
par bêtabloquants, IEC ou ARAII, diurétiques, spironolactone
et/ou digoxine, soit sous TMO + stimulateur multisite (SM), soit
sous TMO + stimulateur multisite + DAI.
20
Survie sans événement
Dans le domaine de la stimulation multisite, en 2002, l’étude
MIRACLE a confirmé les résultats de l’étude MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy) sur une plus grande échelle.
Sur les critères de jugements principaux (score de qualité de vie,
distance parcourue en six minutes, classe NYHA), la stimulation
multisite est supérieure dès le premier mois, le bénéfice en termes
de mortalité restant à déterminer.
En 2003, une partie de la réponse est apportée par une méta-analyse portant sur quatre grandes études (MUSTIC, MIRACLE,
InSync ICD, CONTAK CD).
L’analyse des données (soit 1 634 patients) fait apparaître une
diminution significative de la mortalité par insuffisance cardiaque
au profit des patients resynchronisés (1,7 % versus 3,5 % dans le
groupe contrôle, soit une diminution de 51 %), et une diminution
des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (13 % versus
17,4 % dans le groupe contrôle, soit une réduction de 29 %)
(figure 3).
70
60
50
40
30
20
10
0
Événements sous TMO 67,7 % à 1 an
120
360
TMO
TMO + SM
TMO + SM + DAI
600
840
1 000
jours
SM + DAI vs TMO ; p = 0,005
SM vs TMO ; p = 0,015
Figure 4. Résultats sur la survie de l’étude COMPANION.
Le critère associant décès et hospitalisations pour insuffisance
cardiaque diminue dans le groupe SM + DAI + TMO de 39,5 %
par rapport au groupe TMO (p < 0,05), et dans le groupe
SM + TMO de 35,8 % par rapport au groupe TMO (p < 0,05).
Sur la mortalité globale, le groupe SM + DAI + TMO diminue le
risque de 43,4 % (p = 0,02) par rapport au groupe TMO seul, et
le groupe TMO + SM de 23,9 % (p = 0,02) par rapport au groupe
TMO seul.
Les hospitalisations pour causes cardiovasculaires étaient moins
fréquentes dans les groupes TMO + DAI + SM et TMO + SM
que dans le groupe TMO seul.
Cette différence observée entre le groupe TMO + SM et le groupe
TMO seul est significative quelle que soit la cardiopathie de base.
Le stimulateur multisite avec ou sans le DAI est supérieur au traitement médical seul sur le critère composite (diminution de la
mortalité et des hospitalisations toutes causes) chez les patients
insuffisants cardiaques avec une FEVG inférieure à 35 % et un
QRS supérieur à 120 ms.
La diminution de la mortalité toutes causes est significative dans
le groupe DAI et SM, mais non significative dans le groupe SM.
Néanmoins, certaines remarques sont à faire :
✓ la diminution des hospitalisations toutes causes confondues
regroupe une large plage d’hospitalisations pour motifs extracardiologiques ;
✓ la comparaison entre le groupe resynchronisation et DAI
versus resynchronisation seule n’était pas prévue, et l’arrêt
prématuré de l’étude, avec son suivi à 16 mois uniquement, nous
prive d’informations sur les effets à long terme de la resynchronisation.
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
I
L’ESSENTIEL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Le BNP s’affirme un peu plus comme incontournable dans le diagnostic et l’évaluation pronostique de l’insuffisance cardiaque.
Le dosage rapide permet d’affirmer d’une manière fiable le diagnostic d’insuffisance cardiaque (sensibilité de près de 85 % avec
une VPN de 96 %) lorsque le taux est supérieur à 100 pg/ml.
D’après les travaux de Maisel, la valeur médiane de BNP est plus
élevée en cas d’insuffisance cardiaque avec altération de la fonction systolique que lors de l’insuffisance cardiaque à fonction
diastolique conservée (figure 5).
1 000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
821 pg/ml
413 pg/ml
34 pg/ml
Non-insuffisant
cardiaque
Insuffisance
cardiaque
diastolique
Insuffisance
cardiaque
systolique
Figure 5. Taux de BNP moyen constaté aux urgences devant une dyspnée
en fonction du diagnostic (insuffisance cardiaque systolique, diastolique,
non-insuffisant cardiaque) (d’après Maisel, 2003).
D’autres marqueurs pronostiques de l’insuffisance cardiaque se
confirment.
Ainsi, l’importance de la perte de poids (surtout lorsqu’elle est
supérieure à 6 %, caractérisant alors l’état de cachexie) est liée à
un surcroît de mortalité.
Selon Anker, il semble que les IEC limitent le risque de la perte
de poids.
L’anémie chez l’insuffisant cardiaque (plus fréquente chez le sujet
âgé, la femme, l’hypertendu et l’insuffisant rénal) s’inscrit comme
un facteur de risque indépendant de mortalité.
Mancini nous confirme une amélioration, entre autres, de la VO2
et d’autres paramètres d’effort chez l’insuffisant cardiaque traité
par érythropoïétine pendant trois semaines versus placebo.
La prévalence des apnées centrales du sommeil augmente lorsqu’il
y a une défaillance ventriculaire gauche, même asymptomatique.
Ces apnées sont alors liées à un surcroît d’arythmies ventriculaires graves.
Par ailleurs, le programme EuroHeart Failure (évaluation de la
qualité des soins chez 11 000 patients avec insuffisance cardiaque
en Europe) nous indique que 47 % des patients inclus étaient des
femmes, le taux passant à 51 % après 75 ans, et que celles-ci présentaient souvent un tableau d’insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection ventriculaire gauche conservé (45 % versus 22 % chez
les hommes).
Ces données semblent être confirmées par une autre cohorte de
patients insuffisants cardiaques (DIAMOND Study group,
Gustaffsson 2003).
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
N F O R M A T I O N S
Gustaffsson réaffirme que l’insuffisance cardiaque à FEVG
conservée atteint plus souvent le sujet âgé, la femme ; son pronostic reste sévère, avec une mortalité à un an de 19 %.
Sur le plan du traitement médicamenteux, dans EuroHeart Failure, les IEC étaient donnés dans 61,5 % des cas, les bêtabloquants dans 36,9 % des cas, et seulement 17 % recevaient l’association IEC, bêtabloquants, diurétiques.
Les posologies étaient inférieures aux doses recommandées,
notamment pour les bêtabloquants.
Par ailleurs, lors du suivi à 12 ans de SOLVD, le bénéfice sur la
survie à long terme de l’utilisation d’énalapril se confirme chez
les patients présentant une dysfonction systolique.
Ce traitement diminue également significativement la survenue
d’une fibrillation atriale (divisée par quatre), ainsi que l’incidence
du développement d’un diabète.
En termes de prévention, l’étude HOPE rapporte que, chez les
patients à haut risque cardiovasculaire, le ramipril réduit significativement le taux d’insuffisance cardiaque.
Toujours en termes de prévention, dans l’étude EUROPA, cette
fois chez les coronariens stables, le perindopril réduit nombre
d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
L’indication des anti-aldostérone sélectifs est confirmée dans l’insuffisance cardiaque, où l’éplérénone induit une baisse de la mortalité globale et de la morbimortalité postinfarctus lorsqu’il existe
une dysfonction ventriculaire gauche.
Les bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque confortent leur
place de choix, même si l’étude COMET, où le carvédilol 50 mg
est comparé au métoprolol 100 mg, ne retrouve pas d’élément
significatif en faveur du carvédilol ; la posologie de 100 mg de
métoprolol n’était sans doute pas suffisante.
En postinfarctus, cette classe thérapeutique, représentée par le
carvédilol dans l’étude CHRISTMAS, montre une efficacité à
la fois sur le myocarde hibernant et sur le myocarde ischémique,
ce qui confirme l’intérêt des bêtabloquants dans la stratégie de
reperfusion postinfarctus.
Les ARAII sont de nouveau évalués dans l’indication d’insuffisance cardiaque, avec le candésartan dans l’étude CHARM et
ses trois bras (figure 6).
PROGRAMME CHARM
Trois essais comparant
le candésartan au placebo
CHARM Alternative
CHARM Added
n = 2 028
FEVG ≤ 40 %
Patients intolérants
aux IEC
n = 2 548
FEVG ≤ 40 %
Patients déjà
sous IEC
CHARM Preserved
n = 3 025
FEVG ≤ 40 %
Patients sous IEC
ou non
Figure 6. Programme CHARM et ses trois bras.
CHARM-Alternative et CHARM-Added sont positives, réduisant
le critère combiné primaire (mortalité de toutes causes cardiovasculaires ou hospitalisation pour raison cardiovasculaire).
En regroupant ces deux bras, il existe une diminution de la mortalité globale chez ces patients.
.../...
21
I
N F O R M A T I O N S
.../...
Mais CHARM-Preserved est moins concluante, car il n’y a pas
de différence sur ce critère combiné.
Au final, CHARM-Overall, réunissant les trois études, présente
une diminution à la limite de la significativité sur la mortalité.
L’étude VALIANT s’intéresse aux patients porteurs d’une dysfonction ventriculaire gauche ou d’une insuffisance cardiaque
postinfarctus, en comparant le captopril au valsartan (320 mg/j)
ou à l’association des deux.
Même si le valsartan est aussi efficace que l’IEC en postinfarctus (test de non-infériorité), il n’y a pas de différence entre les
trois groupes en termes de mortalité, et les effets indésirables sont
plus fréquents lors de l’association des deux molécules.
L’ESSENTIEL 2003 EN THROMBOSE
Les résultats de DINAMI 2 ont cherché à comparer la thrombolyse par altéplase à l’angioplastie coronaire lors de la prise en
charge d’un infarctus du myocarde (IDM) éloigné d’un centre
disposant d’un plateau technique invasif.
Le critère principal de jugement combiné associait la récidive
d’IDM, le décès et la survenue d’AVC à un mois.
Les résultats sont en faveur de l’angioplastie primaire sur le critère composite, surtout concernant le taux de récidive d’infarctus (1,6 % versus 6,3 % ; p < 0,01), mais sans bénéfice significatif sur les décès (6,6 % versus 7,8 %) ou les AVC (1,1 % versus
2 %), avec toutefois comme condition que le transport vers le
centre de cardiologie interventionnelle dure moins de deux heures.
Selon l’étude ISAR COOL, l’angor instable bénéficie d’une prise
en charge interventionnelle précoce.
En effet, l’étude compare une stratégie de prise en charge médicamenteuse maximale (par héparine non fractionnée, antiagrégants plaquettaires par aspirine + clopidogrel à 600 mg puis
75 mg deux fois par jours, et une perfusion d’inhibiteur de
GpIIb/IIIa) pendant trois à cinq jours, ou en plus d’une angioplastie coronaire précoce (dans les six premières heures).
Le bénéfice sur le critère composite (mortalité ou survenue d’infarctus du myocarde) revient au groupe angioplastie en urgence
(5,9 % d’événements versus 11,6 % dans le groupe médicamenteux) (figure 7).
12
10
8
6
4
2
0
11,6
5,9
Traitement médicamenteux Traitement interventionnel
précoce
prolongé
Figure 7. Critère composite (mortalité ou survenue d’infarctus du myocarde) d’ISAR COOL en faveur d’une prise en charge interventionnelle
rapide de l’angor instable (Neuman FJ, JAMA 2003).
24
Rappelons, cette fois en termes de prévention, que, selon l’étude
EUROPA, chez les coronariens stables, le perindopril (donné à
8 mg), sur un suivi de 4,2 ans, réduit de 20 % le critère principal
composite associant décès d’origine cardiovasculaire, IDM non
fatals, arrêts cardiorespiratoires récupérés (9,9 % dans le groupe
placebo versus 8 % dans le groupe perindopril ; p = 0,0003)
(figure 8).
10
8
6
4
2
9,9
8
0
Placebo
Périndopril
Figure 8. Critère composite (décès d’origine cardiovasculaire, IDM non
fatals, arrêts cardiorespiratoires) de l’étude EUROPA à 4 ans (Lancet 2003).
L’ESSENTIEL DE 2003 EN MÉDECINE VASCULAIRE
L’arrivée récente des nouveaux inhibiteurs directs de la thrombine, comme le ximelagatran, était au centre de nombreuses publications l’année passée.
Ainsi, THRIVE III comparait l’efficacité du ximelagatran à celle
d’un placebo après six mois de traitement anticoagulant conventionnel chez 1 223 patients traités pour un épisode thromboembolique récent.
Les récidives thromboemboliques étaient beaucoup plus faibles
dans le groupe ximelagatran (1,9 %) que dans le groupe placebo
(8,4 %, p < 0,01).
La mortalité était diminuée dans le groupe ximelagatran (3,3 %
versus 10,1 % ; p < 0,01), sans augmentation significative des
hémorragies mineures ou majeures, et l’augmentation des transaminases, plus fréquente avec l’inhibiteur direct de la thrombine,
restait toujours transitoire.
L’évaluation du niveau d’anticoagulation lors de l’utilisation des
AVK a également fait l’objet de grands essais.
Quelque 600 000 patients reçoivent des AVK en France, et l’incidence des événements hémorragiques graves est de l’ordre de
3 à 5 % par an, ce qui reflète l’enjeu de santé publique.
L’étude PREVENT comparait une stratégie d’anticoagulation
faible dose (INR entre 1,5 et 2) versus placebo, au long cours,
après une anticoagulation efficace, chez 508 patients ayant présenté une thrombose profonde idiopathique.
Le taux de récidives thromboemboliques était de 2,6 % par an
dans le groupe warfarine faible dose, contre 7,2 % par an dans le
groupe placebo. La mortalité était de 9 % dans le groupe placebo,
contre 4,1 % dans le groupe warfarine (p = 0,2).
Il n’y avait pas de différence significative sur la survenue d’hémorragies mineures ou majeures entre les deux groupes.
ELATE comparait aussi une stratégie d’anticoagulation faible
dose (INR entre 1,5 et 2) et pleine dose (entre 2 et 3) après trois
mois d’anticoagulation efficace chez 738 patients ayant présenté
une thrombose spontanée.
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
I
Les récidives étaient moins fréquentes lorsque l’INR était entre
2 et 3 (1,9 versus 0,7 ; p = 0,03), mais la mortalité et les complications hémorragiques n’étaient pas significativement différentes
dans les deux groupes (figure 9).
Chez les patients cancéreux, à haut risque de récidive thromboembolique, dans l’étude CLOT, l’utilisation d’héparine de bas
Récidive
Hémorragies
majeures
Hémorragies
mineures
Mortalité
12
10,1
10
8
8,4
6
N F O R M A T I O N S
poids moléculaire (deltaparine 150 UI/kg en sous-cutané) était
comparée à celle d’AVK pendant six mois, après un épisode de
thrombose veineuse.
Le taux de récidive était plus faible dans le groupe HBPM (9 %,
versus 17 % dans le groupe traité par AVK ; p = 0,02).
Il n’y avait pas de différence significative dans l’incidence des
hémorragies majeures, ni dans la mortalité, qui restait très élevée
compte tenu de la pathologie néoplasique.
Dans le syndrome des anticorps antiphospholides, autre pathologie thrombotique, l’utilisation d’AVK à forte dose, avec un
niveau d’INR compris entre 3,1 et 4 versus 2 et 3, en préventif
de récidive de la maladie thromboembolique, ne se justifie pas.
En effet, le taux de récidives thromboemboliques dans les deux
groupes restait comparable, comme l’incidence des événements
hémorragiques graves, dans un travail effectué sur 114 patients
par Crowther.
F. Raoux, Institut de cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
4
3,3
1,9
2
0
0,8 0,9
0,7 0,7
THRIVE III Placebo
THRIVE III
ximélagatran
9
9
8
7
7,2
6
5
4,1
4
3
2
2,6
1
0,4 1,4
0,9 0,7
0
PREVENT placebo
PREVENT warfarine
(INR 1,5-2)
4,9
5
4
1
La session du 22 janvier 2004 des Journées européennes de cardiologie fut l’occasion pour le Pr Montalescot d’exposer, au cours
d’une controverse, son point de vue sur la durée d’hospitalisation
au cours de la prise en charge de l’infarctus du myocarde avec
élévation du segment ST à la phase aiguë.
La durée d’hospitalisation à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde dépend de nombreux facteurs qui sont les soins médicaux,
le système de santé et les facteurs socio-économiques.
Ces dernières années, la tendance est à la réduction de la durée
d’hospitalisation, essentiellement pour des raisons économiques,
mais également du fait des progrès de la prise en charge de cette
pathologie.
Ainsi, en dix ans, la Mayo Clinic a réduit sa durée d’hospitalisation à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde de 36 %, et, à
l’Institut de cardiologie de la Pitié-Salpêtrière, elle est passée de
9 jours en 1998 à 3,5 jours en 2003 (figure 10).
Il est alors légitime de se demander si cette tendance doit se poursuivre, et pourquoi.
10
3
2
FAUT-IL RACCOURCIR LA DURÉE D’HOSPITALISATION À LA PHASE AIGUË DE L’INFARCTUS DU
MYOCARDE ?
2,5
8
1,9
1,9
1,1
0,7
0,9 0,9
0
ELATE warfarine
(INR 1,5-1,9)
ELATE warfarine
(INR 2-3)
Figure 9. Comparaison des trois principales études dans la prévention
secondaire de la maladie thromboembolique veineuse (d’après THRIVE
III : Schulman, N Engl J Med 2003 ; PREVENT : Ridker, N Engl J
Med 2003 ; ELATE : Kearon, N Engl J Med 2003).
La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
9,1
6
4,9
4
3,7
3,5
2002
2003
2
0
1998
2000
Figure 10. Durée d’hospitalisation pour syndrome coronaire aigu avec
élévation du segment ST à la Pitié-Salpêtrière (en jours).
25
I
N F O R M A T I O N S
Le Pr Montalescot y est favorable pour des raisons d’ordre médical,
économique et social.
Ainsi :
✓ la majorité des infarctus du myocarde avec élévation du segment ST sont non compliqués et à bas risque d’événements ;
✓ le pronostic d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST reperfusé n’est pas différents de celui d’un infarctus du
myocarde sans élévation du segment ST ;
✓ devant la réduction du nombre de lits, du personnel médical et
paramédical et devant la nécessité de réduire les coûts, cela peut
permettre d’optimiser les investissements vers des thérapeutiques
plus coûteuses mais pourvoyeuses de moins d’événements (stents
actifs, anti-GPIIb/IIIa.) ;
✓ enfin, en diminuant la durée d’hospitalisation, on évite la survenue d’infections nosocomiales, et l’on favorise le retour du
patient vers sa famille et son travail.
Mais réduire la durée d’hospitalisation ne doit pas se faire au détriment d’un surcroît de risque pour le patient. Pour cela, il faut favoriser une prise en charge optimale de l’infarctus en phase aiguë.
Concernant la méthode de revascularisation, la méta-analyse
récente de Keeley et al. dans The Lancet 2003 a montré, sur
23 essais, la supériorité de l’angioplastie primaire sur la thrombolyse hospitalière quant à la survenue à court et à long terme
d’événements de type décès, infarctus non mortel, accident vasculaire cérébral (critère combiné 8 % versus 14 % p < 0,0001).
Grines a en outre mis en évidence, dans l’étude PAMI II publiée
dans le JACC en 1997, une réduction de la durée d’hospitalisation
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde de 7 à 4 jours sans
différence sur la survenue d’événements à six mois chez les
patients à faible risque ayant bénéficié d’une angioplastie primaire.
Récemment, un éditorial de décembre 2003 de Topol, Neuman
et Montalescot dans le JACC a revu les données des cinq dernières études sur l’emploi de l’abciximab au cours de l’angioplastie primaire dans l’infarctus du myocarde à la phase aiguë, et
conclut à une réduction de la durée d’hospitalisation associée à
une réduction des décès et infarctus non mortels à un mois.
Enfin, sur le plan technique, la voie radiale est associée à une
réduction des hémorragies majeures dans l’étude de F. Philippe
dans Catheterization and cardiovascular interventions 2004
(0 % versus 5,5 % ; p = 0,03), et permet une sortie plus rapide
des patients (4,5 versus 5,9 jours ; p = 0,05).
Une prise en charge de l’infarctus à la phase aiguë par angioplastie primaire réalisée par voie radiale et facilitée par l’abciximab permet donc chez les patients à bas risque une sortie précoce sans risque supplémentaire.
À travers les études spécifiques qui se sont intéressées à la durée
d’hospitalisation à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, on
notera pour la thrombolyse :
✓ les études GUSTO I et III (Newby LK et al.), qui montrent
que, au-delà de trois jours, le gain d’un jour d’hospitalisation ne
permet de gagner que 0,006 année de vie par patient, et que la
plupart des arythmies ventriculaires surviennent dans les 24 premières heures, et 95 % des complications dans les trois jours ;
✓ pour les patients ayant bénéficié d’une angioplastie primaire
et qui sont définis comme étant à bas risque (tableau I), Bogaty
et al. (JACC 2001) et Yip et al. (Jpn Heart Journal 2003) ne retrouvent pas de différence dans la survenue d’événements à 30 jours
chez les patients sortis avant J4.
Toutes ces données sont en faveur d’une réduction de la durée
Tableau I. Critères d’évaluation du patient à 3 jours d’un infarctus du
myocarde avec élévation du segment ST.
La sélection des patients à bas risque repose sur l’évaluation à
3 jours :
– TIMI score,
– absence de complication cardiaque ( IVG+++),
– qualité de la reperfusion de l’artère coupable,
– absence d’autre lésion coronaire menaçante,
– absence de complication extracardiaque : hémorragie, insuffisance
rénale, etc.,
– bonne tolérance du traitement.
d’hospitalisation à trois jours à la phase aiguë de l’infarctus
revascularisé par thrombolyse ou angioplastie primaire chez les
patients à bas risque, et feront l’objet d’une recommandation
dans Heart en avril 2004.
Y. Allali, Institut de cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
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