SFC 98 VIII Journées européennes de la Société Française de Cardiologie*

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● Dr F. Beygui**
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MALADIE CORONAIRE, CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
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L’implantation d’endoprothèses coronaires à la phase aiguë
de l’infarctus du myocarde
Les résultats hospitaliers de l’étude multicentrique STENTIM II
comparant l’angioplastie avec ou sans endoprothèse coronaire
(stent Wiktor) à la phase aiguë de l’infarctus de myocarde, rapportés par J.P. Monassier (Mulhouse), montrent la supériorité
angiographique du stenting (flux TIMI III obtenu dans 65% des
cas avec ballon seul et dans 95 % des cas avec stent). Les complications vasculaires locales sont comparables dans les deux
groupes (< 5 %) ; les taux de récidive ischémique sont de 5 %
pour les deux groupes et de 8 % pour le groupe “cross-over” ballon vers stent. Dans le même domaine, les résultats de l’étude
pilote multicentrique PAMI III, présentés par M.C. Morice
(Antony) et étudiant l’implantation d’endoprothèses héparinées
à la phase aiguë de l’infarctus chez 101 patients avec fraction
d’éjection ventriculaire gauche supérieure à 35 %, sont très encourageants (tableau I).
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■ Les résultats de l’étude STENTIM II et de l’étude pilote
PAMI III tendent à confirmer la supériorité de l’implantation d’endoprothèses par rapport à l’angioplastie primaire
au ballon seul, à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
■ L’intérêt des antiplaquettaires anti-GPIIb/IIIa à la phase
aiguë de l’infarctus du myocarde semble être acquis ; des
études cliniques en cours devraient permettre d’évaluer
l’intérêt d’une association stenting + anti-GPIIb/IIIa.
■ La mort subite extrahospitalière ressuscitée est d’origine
coronarienne dans environ 50 % des cas. Les facteurs de
bon pronostic sont un délai court de l’arrêt cardiaque, une
angioplastie réussie et l’absence d’utilisation d’adrénaline
durant le transport.
■ La prévention médicamenteuse de la mort subite reste
discutée. Le médicament le mieux toléré reste l’amiodarone. Son efficacité semble plus nette en cas de fréquence cardiaque de base élevée et d’association aux bêtabloquants.
■ De nombreuses molécules sont à l’étude dans l’insuffisance cardiaque (inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine, inhibiteurs de l’endothéline, inhibiteurs des métalloprotéases, hormone de croissance). Leur efficacité clinique
devrait être étudiée par des essais de grande envergure.
Tableau I. Résultats à 6 mois de l’étude pilote PAMI III.
Durée moyenne d’hospitalisation (jours)
Délai avant désocclusion (h)
La Lettre du Cardiologue - n° 291 - mars 1998
3±3
Décès (n)
4
Infarctus (n)
3
Nouvelle revascularisation (n)
11
Critère combiné (DC, IDM, nouvelle revascularisation)
Réocclusion
* 14-17 janvier 1998.
** Chef de clinique assistant, service de cardiologie (Pr A. Vacheron), Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris.
8
18 %
3%
Resténose angiographique
18 %
Nouvelle angioplastie
11 %
Pontage
2%
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Infarctus inférieur,
H+2.
Occlusion
du segment 2
de l’artère
coronaire droite.
G. Montalescot a rappelé l’intérêt des agents antiplaquettaires
anti-GPIIb/IIIa dans l’infarctus de myocarde, améliorant la reperfusion de l’artère responsable avant l’angioplastie (étude GRAPE),
et dans l’angioplastie primaire (étude RAPPORT). L’étude multicentrique ADMIRAL, actuellement en cours, devrait permettre
d’analyser l’intérêt de l’association de ces agents à l’implantation d’endoprothèses à la phase aiguë de l’infarctus.
En ce qui concerne le concept de l’artère ouverte après infarctus de myocarde, P. Guéret (Créteil) a rappelé l’intérêt de l’échocardiographie sous faibles doses de dobutamine (sensibilité de
74 à 87 %, spécificité de 73 à 92 % et valeur diagnostique de
85 %) dans la détection du myocarde hibernant, en insistant sur
le fait qu’une dyskinésie et une paroi amincie ne montraient
jamais de signes d’amélioration sous dobutamine.
S. Chierchia (Milan) a souligné l’intérêt de la désocclusion de
l’artère interventriculaire antérieure en post-infarctus en émettant des réserves sur la valeur, la disponibilité et le coût des
méthodes de détection du myocarde hibernant (tomoscintigraphie myocardique et tomographie par émission de positons).
C. Bauters (Lille) a rappelé les risques élevés de réocclusion après
thrombolyse (30 % dans les trois mois) et après angioplastie primaire ou retardée (15 à 20 %). N. Danchin (Nancy) a rapporté le
pronostic à 15 ans de la perméabilité à plus d’un mois de l’artère
responsable d’un infarctus du myocarde, dans une population de
142 patients consécutifs traités par angioplastie retardée après un
traitement médical initial. La survie globale était de 71 %, et en
analyse multivariée, les seuls facteurs pronostiques à long
terme étaient le volume télédiastolique (p < 0,01) et la fraction
d’éjection ventriculaire gauche. La perméabilité de l’artère responsable n’avait pas de valeur pronostique indépendante.
Les résultats à court et moyen terme de l’implantation d’endoprothèses chez le diabétique (272 patients, 12,5 % des patients
“stentés”) ont été rapportés par T. Joseph (Toulouse). Ils révélaient
des taux élevés de succès et de faibles taux de complications
immédiates, mais un taux de mortalité plus élevé chez les patients
diabétiques insulinodépendants, avec un suivi clinique moyen de
13 ± 8 mois chez 95,6 % des patients (tableau II).
8
Angioplastie
primaire,
excellent résultat
angiographique.
Tableau II. Résultats à court et moyen terme du stenting chez le diabétique.
Non
diabétiques
Pluritronculaires
DID
DNID
67 %
81 %
77 %
99,2 %
100 %
100 %
Stents/lésion
1,1
1,1
1,1
Complications hospitalières
Décès
0,8 %
0
0,5 %
IDM
1,4 %
0
0,5 %
0,05 %
0
0
Succès
Pontage
Complications tardives
Décès
Récidive angineuse
Revascularisation
9,3 %*
2,4 %
24,5 %
28,5 %
8,2 %
10,5 %
* p < 0,05
L’intérêt de l’injection intraveineuse d’un agent alphabloquant (urapidil ou phentolamine) sur les phénomènes de retard
de flux en post-thrombolyse pour infarctus de myocarde a été
rapporté par L. Gregorini (Milan). Ce travail montre une normalisation du flux ralenti dans l’artère responsable de l’infarctus,
mais aussi dans les autres artères, chez quarante patients, par l’association de l’injection de l’alphabloquant et du stenting, 72
heures après la thrombolyse. Cela plaide en faveur du rôle d’un
mécanisme neuro-hormonal à l’origine d’une élévation de la résistance vasculaire coronaire, expliquant les ralentissements du flux
dans les suites de la reperfusion myocardique.
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Enfin, C. Spaulding (Paris) a présenté les résultats de l’étude
angiographique au décours immédiat d’un arrêt cardiaque extrahospitalier. Cette étude montre que seuls 7 % des arrêts cardiaques
extra-hospitaliers sont “récupérés”. Parmi ces patients (84 au
total), 40 ont une occlusion coronaire récente et les seuls facteurs
pronostiques indépendants sont un délai court entre l’arrêt cardiaque et la réponse hémodynamique (p = 0,003), une angioplastie réussie (p = 0,004) et l’absence d’utilisation d’adrénaline pendant le transport (p = 0,04). La survie hospitalière globale
était de 38 % chez ces patients.
La prévention médicamenteuse de la mort subite
G. Breithart (Münster) a présenté une parfaite mise au point sur
la place des antiarythmiques dans la prévention de la mort subite.
La mort subite n’est pas toujours d’origine rythmique, et les études
cliniques ne sont pas toujours concordantes dans ce domaine. Il
ressort de ces études que les médicaments de la classe I prescrits seuls sont au mieux inefficaces (études CAST et IMPACT),
que le sotalol est plus efficace que le défibrillateur implantable
dans la prévention des troubles de rythme, mais moins efficace en
termes de prévention de mortalité et aussi moins efficace que l’association d’un antiarythmique de classe I et d’un bêtabloquant.
En ce qui concerne l’amiodarone, l’étude ATMA, méta-analyse
de 13 études, révèle une efficacité nette de l’amiodarone dans la
prévention de la mort subite mais pas de la mortalité globale.
L’amiodarone est sans doute le médicament antiarythmique
le mieux toléré, avec une efficacité nette lorsque la fréquence
cardiaque de base est élevée et qu’il est associé à un bêtabloquant. Le rôle des bêtabloquants reste assez controversé puisque
dans l’étude CIBIS, démontrant l’inefficacité du bisoprolol sur la
réduction de la mortalité chez l’insuffisant cardiaque, les patients
n’étaient pas sous inhibiteur de l’enzyme de conversion et beaucoup de patients étaient sous un antiarythmique de classe I. Le
carvédilol a démontré son efficacité dans la réduction de la mortalité, mais pour ce médicament, de même que pour les bêtabloquants sans effet vasodilatateur, persiste le problème de la tolérance, lorsque la fonction ventriculaire gauche est altérée.
Les nouveaux traitements de l’insuffisance cardiaque
L’utilisation des inhibiteurs des récepteurs de type I de l’angiotensine dans l’insuffisance cardiaque a fait l’objet de plusieurs
études rapportées par M. Komajda (Paris). Alors que l’étude
ELITE suggère une réduction de la mortalité et des hospitalisations chez les patients aux stades II ou III de la classification
NYHA par le losartan comparé au captopril, l’étude RESOLVED,
comparant le candésartan à l’énalapril, a été prématurément arrêtée en raison d’une surmortalité dans le groupe traité par candesartan. Ces résultats contradictoires incitent donc à réaliser des
études randomisées de grande envergure, afin d’étudier l’intérêt
de ces molécules potentiellement efficaces dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque.
D’autres molécules expérimentalement efficace, telles que les
inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline, notamment les
inhibiteurs des récepteurs de type A (besantan, par exemple) présentés par L. Hittinger (Créteil), les inhibiteurs des métalloprotéases (en particulier les inhibiteurs de l’endopeptidase neutre,
coinhibant l’enzyme de conversion de l’angiotensine), présentés
par Y. Jullière (Vandœuvre-lès-Nancy), et l’hormone de croissance, présentée par L. Saccà (Naples), représentent des voies de
recherche intéressantes dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
De nombreuses autres sessions intéressantes ont eu lieu, parmi
lesquelles on peut citer, de façon non exhaustive :
– les traitements non médicamenteux de la fibrillation auriculaire
(les techniques ablatives, les stimulations préventives et les défibrillateurs auriculaires implantables), qui semblent très prometteurs ;
– l’intérêt des nouvelles techniques échocardiographiques et, en
particulier, le doppler tissulaire myocardique dans l’évaluation
de la fonction contractile du myocarde sous stress ou durant l’ischémie ;
– l’étude génétique de l’intervalle QT, permettant de distinguer
actuellement cinq types d’anomalies génétiques correspondant à
des phénotypes différents, l’intérêt de l’analyse de la dispersion
et de la dynamique du QT en électrophysiologie myocardique et,
enfin, l’influence des médicaments (antiarythmiques, antibiotiques, antiallergiques...) sur l’intervalle QT, qui peuvent entraîner la mort subite, le plus souvent association à d’autres facteurs
de risque (déséquilibre ionique, anomalies génétiques, associa■
tion à d’autres médicaments).
ANNONCEURS
CARVETEAM (Kredex), p. 13 ;
RHÔNE-POULENC RORER ( Vasten), p. 2 ;
HOECHST (Triatec), p. 28 ;
SANOFI (Aprovel), p. 5 ;
NOVARTIS (Loxen), p. 27 ;
SERVIER (Vastarel, Hyperium), pp. 6, 22.
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