M Abcès de l’anneau aortique chez un porteur de valve mécanique aortique C

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Abcès de l’anneau aortique chez un porteur
de valve mécanique aortique
● E. Coignard*, R. Makri*, R. Isnard*
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onsieur M., âgé de 73 ans, est porteur d’une SaintJude aortique n° 25 en raison d’une insuffisance
aortique dystrophique. Six mois après l’intervention, le patient est hospitalisé pour une fièvre à 39°, survenue
brutalement 48 heures auparavant, sans point d’appel clinique.
À l’examen clinique, l’auscultation cardiaque retrouve un souffle
systolique 2/6 et un souffle diastolique 1/6 avec un B2 métallique.
Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque ni de manifestation
neurologique. La pression artérielle s’élève, aux deux bras, à
150/70 mmHg.
L’électrocardiogramme s’inscrit en rythme sinusal à 60/mn avec
un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, un hémibloc
gauche antérieur et une hypertrophie ventriculaire gauche systolique ; le tracé reste inchangé par rapport à celui effectué avant
l’intervention.
Sur le cliché thoracique, le cœur demeure peu augmenté de
volume, avec un rapport cardiothoracique à 50 %.
Une douzaine d’hémocultures sont prélevées sur 48 heures, qui
resteront stériles. Les globules blancs restent normaux, à
7 000/mm3 ; la C réactive protéine est augmentée, à 150 mg.
L’échocardiographie transthoracique met en évidence un ventricule gauche discrètement dilaté, avec une fonction contractile
globale conservée. La prothèse aortique présente un gradient
moyen à 21 mmHg, avec un index de perméabilité à 38 % et une
surface fonctionnelle à 1,8 cm2. Il existe un flux diastolique
intense partant de la partie postérieure de l’anneau aortique.
L’échocardiographie transœsophagienne montre une néocavité
pulsatile de 3 cm2 au niveau de la partie postérieure de l’anneau
aortique (figure 1) avec un flux protosystolique de remplissage
venant de la chambre de chasse ventriculaire gauche et un flux
de vidange de grade II venant de cette néocavité en diastole
(figure 2). Il n’y a pas de fistulisation dans une autre cavité cardiaque. Un traitement antibiotique associant vancomycine, gentamicine et rifampicine est mis en route.
Figure 1. Échographie transœsophagienne multiplan : incidence obtenue à la partie
moyenne de l’œsophage, centrée sur l’orifice aortique, coupe petit axe à 43°.
↓ = néocavité.
L’indication opératoire est formelle : le chirurgien confirme une
désinsertion d’origine oslérienne d’un centimètre située en regard
de l’artère coronaire droite à midi. La valve aortique est remplacée par une prothèse Saint-Jude Silzone n° 25. Sur le plan infectieux, l’apyrexie est stable à partir de J3. Le prélèvement bactériologique et anatomopathologique de la prothèse se révèle positif
à staphylocoque coagulase + méti-S. La même antibiothérapie
est maintenue pendant six semaines. L’évolution reste favorable,
avec un bon fonctionnement de la prothèse aortique à l’échocardiographie transthoracique à un an.
* Hôpital de La Pitié, Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 316 - septembre 1999
Figure 2. Échographie transœsophagienne multiplan : coupe petit axe à 0°.
↓ = flux de vidange grade II de la néocavité.
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DISCUSSION
rurgicale est le plus souvent la règle, si l’état du patient le permet, quelle que soit la durée du traitement préalable (3). Cette
attitude chirurgicale est confirmée par plusieurs auteurs (4), avec
une mortalité opératoire de 16 % au cours du premier mois (5).
L’incidence des endocardites sur prothèse est comprise entre 0,
32 % et 1,2 % par patient et par an. Plusieurs études n’ont pas
retrouvé de différence en fonction de la position mitrale ou aortique, et le risque est plus élevé au cours des six premiers mois.
Les facteurs de risque seraient : le sexe masculin, la durée de la
circulation extracorporelle, un antécédent d’endocardite sur valve
native et la race noire (1). En fonction du délai de survenue par
rapport à la chirurgie, les endocardites sur prothèse sont classées
comme “précoces” (moins de deux mois après la chirurgie) et ou
“tardives” (au-delà du deuxième mois). Certains auteurs situent
ce délai critique à six mois, voire un an. Cette distinction est justifiée par des différences microbiologiques et évolutives (1).
L’échographie transœsophagienne doit être systématique pour
toute suspicion d’endocardite sur prothèse. Dans la série de
Lesbre et coll., un abcès aortique est reconnu 14 fois sur 59 par
voie transthoracique et 55 fois sur 59 par voie transœsophagienne
(2) : parmi les quatre faux négatifs, deux concernent des prothèses
mécaniques. Il s’agit de deux abcès aortiques antérieurs. Les faux
négatifs de l’échographie transœsophagienne sont liés aux réverbérations engendrées par les structures métalliques d’une prothèse mécanique. La confirmation de l’endocardite repose sur la
clinique, l’aspect échographique et les constatations peropératoires. Les prélèvements bactériologiques restent souvent négatifs en cas d’endocardite sur prothèse.
Le principe d’une antibiothérapie préopératoire prolongée est
abandonné en matière d’abcès sur prothèse, et l’intervention chi-
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B
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CONCLUSION
L’échocardiographie transœsophagienne doit être systématique
pour toute suspicion d’endocardite sur prothèse. En cas d’abcès
de l’anneau, l’attitude chirurgicale est le geste de première intention, associée au traitement antibiotique.
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É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Steg P.G. Les urgences cardiovasculaires. Éditions Flammarion, Paris 1998 ;
522-7.
2. Lesbre J.P., Tribouilloy C., Jaubourg M.L.et coll. Les abcès para-annulaires :
à propos de 59 cas. Arch Mal Cœur 1995 ; 8 : 321-8.
3. Maroni J.P., Terjman M., Montelly J. M., Hanania J. L’endocardite infectieuse sur prothèse - Problèmes actuels. Arch Mal Cœur 1993 ; 86 : 1837-43.
4. Thomas D., Desruennes M., Jault F., Isnard R., Gandjbakhch I. Les abcès cardiaques et extracardiaques dans l’endocardite infectieuse. Arch Mal Cœur 1993 ;
86 : 1825-35.
5. Choussat R., Thomas D., Isnard R. et coll. Perivalvular abscesses associated
with endocarditis. Eur Heart J 1999 ; 20 : 232-41.
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