C A S C L I N I Q U E Abcès de l’anneau aortique chez un porteur de valve mécanique aortique ● E. Coignard*, R. Makri*, R. Isnard* M onsieur M., âgé de 73 ans, est porteur d’une SaintJude aortique n° 25 en raison d’une insuffisance aortique dystrophique. Six mois après l’intervention, le patient est hospitalisé pour une fièvre à 39°, survenue brutalement 48 heures auparavant, sans point d’appel clinique. À l’examen clinique, l’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique 2/6 et un souffle diastolique 1/6 avec un B2 métallique. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque ni de manifestation neurologique. La pression artérielle s’élève, aux deux bras, à 150/70 mmHg. L’électrocardiogramme s’inscrit en rythme sinusal à 60/mn avec un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, un hémibloc gauche antérieur et une hypertrophie ventriculaire gauche systolique ; le tracé reste inchangé par rapport à celui effectué avant l’intervention. Sur le cliché thoracique, le cœur demeure peu augmenté de volume, avec un rapport cardiothoracique à 50 %. Une douzaine d’hémocultures sont prélevées sur 48 heures, qui resteront stériles. Les globules blancs restent normaux, à 7 000/mm3 ; la C réactive protéine est augmentée, à 150 mg. L’échocardiographie transthoracique met en évidence un ventricule gauche discrètement dilaté, avec une fonction contractile globale conservée. La prothèse aortique présente un gradient moyen à 21 mmHg, avec un index de perméabilité à 38 % et une surface fonctionnelle à 1,8 cm2. Il existe un flux diastolique intense partant de la partie postérieure de l’anneau aortique. L’échocardiographie transœsophagienne montre une néocavité pulsatile de 3 cm2 au niveau de la partie postérieure de l’anneau aortique (figure 1) avec un flux protosystolique de remplissage venant de la chambre de chasse ventriculaire gauche et un flux de vidange de grade II venant de cette néocavité en diastole (figure 2). Il n’y a pas de fistulisation dans une autre cavité cardiaque. Un traitement antibiotique associant vancomycine, gentamicine et rifampicine est mis en route. Figure 1. Échographie transœsophagienne multiplan : incidence obtenue à la partie moyenne de l’œsophage, centrée sur l’orifice aortique, coupe petit axe à 43°. ↓ = néocavité. L’indication opératoire est formelle : le chirurgien confirme une désinsertion d’origine oslérienne d’un centimètre située en regard de l’artère coronaire droite à midi. La valve aortique est remplacée par une prothèse Saint-Jude Silzone n° 25. Sur le plan infectieux, l’apyrexie est stable à partir de J3. Le prélèvement bactériologique et anatomopathologique de la prothèse se révèle positif à staphylocoque coagulase + méti-S. La même antibiothérapie est maintenue pendant six semaines. L’évolution reste favorable, avec un bon fonctionnement de la prothèse aortique à l’échocardiographie transthoracique à un an. * Hôpital de La Pitié, Paris. La Lettre du Cardiologue - n° 316 - septembre 1999 Figure 2. Échographie transœsophagienne multiplan : coupe petit axe à 0°. ↓ = flux de vidange grade II de la néocavité. 23 C A S C L I N I Q U E DISCUSSION rurgicale est le plus souvent la règle, si l’état du patient le permet, quelle que soit la durée du traitement préalable (3). Cette attitude chirurgicale est confirmée par plusieurs auteurs (4), avec une mortalité opératoire de 16 % au cours du premier mois (5). L’incidence des endocardites sur prothèse est comprise entre 0, 32 % et 1,2 % par patient et par an. Plusieurs études n’ont pas retrouvé de différence en fonction de la position mitrale ou aortique, et le risque est plus élevé au cours des six premiers mois. Les facteurs de risque seraient : le sexe masculin, la durée de la circulation extracorporelle, un antécédent d’endocardite sur valve native et la race noire (1). En fonction du délai de survenue par rapport à la chirurgie, les endocardites sur prothèse sont classées comme “précoces” (moins de deux mois après la chirurgie) et ou “tardives” (au-delà du deuxième mois). Certains auteurs situent ce délai critique à six mois, voire un an. Cette distinction est justifiée par des différences microbiologiques et évolutives (1). L’échographie transœsophagienne doit être systématique pour toute suspicion d’endocardite sur prothèse. Dans la série de Lesbre et coll., un abcès aortique est reconnu 14 fois sur 59 par voie transthoracique et 55 fois sur 59 par voie transœsophagienne (2) : parmi les quatre faux négatifs, deux concernent des prothèses mécaniques. Il s’agit de deux abcès aortiques antérieurs. Les faux négatifs de l’échographie transœsophagienne sont liés aux réverbérations engendrées par les structures métalliques d’une prothèse mécanique. La confirmation de l’endocardite repose sur la clinique, l’aspect échographique et les constatations peropératoires. Les prélèvements bactériologiques restent souvent négatifs en cas d’endocardite sur prothèse. Le principe d’une antibiothérapie préopératoire prolongée est abandonné en matière d’abcès sur prothèse, et l’intervention chi- A B O N N E CONCLUSION L’échocardiographie transœsophagienne doit être systématique pour toute suspicion d’endocardite sur prothèse. En cas d’abcès de l’anneau, l’attitude chirurgicale est le geste de première intention, associée au traitement antibiotique. ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Steg P.G. Les urgences cardiovasculaires. Éditions Flammarion, Paris 1998 ; 522-7. 2. Lesbre J.P., Tribouilloy C., Jaubourg M.L.et coll. Les abcès para-annulaires : à propos de 59 cas. Arch Mal Cœur 1995 ; 8 : 321-8. 3. Maroni J.P., Terjman M., Montelly J. M., Hanania J. L’endocardite infectieuse sur prothèse - Problèmes actuels. Arch Mal Cœur 1993 ; 86 : 1837-43. 4. Thomas D., Desruennes M., Jault F., Isnard R., Gandjbakhch I. Les abcès cardiaques et extracardiaques dans l’endocardite infectieuse. Arch Mal Cœur 1993 ; 86 : 1825-35. 5. Choussat R., Thomas D., Isnard R. et coll. Perivalvular abscesses associated with endocarditis. Eur Heart J 1999 ; 20 : 232-41. Z - V O U S ! Tarif 1999 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. à l’attention de .............................................................................. ❏ Particulier ou étudiant Dr, M., Mme, Mlle ........................................................................... Prénom .......................................................................................... Pratique : ❏ hospitalière ❏ libérale FRANCE / DOM-TOM / Europe ÉTRANGER (autre qu’Europe) ❐ 580 F collectivités (88,42 €) ❐ 700 F collectivités (127 $) ❐ 460 F particuliers (70,12 €) ❐ 580 F particuliers (105 $) ❐ 290 F étudiants (44,21 €) ❐ 410 F étudiants (75 $) joindre la photocopie de la carte ❏ autre.......................... POUR RECEVOIR LA RELIURE ❐ 70 F avec un abonnement ou un réabonnement ❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage) ...................................................................................................... Code postal ................................................................................... MODE DE PAIEMENT Ville ................................................................................................ ❐ par carte Visa Pays................................................................................................ ou Eurocard Mastercard Signature : Tél.................................................................................................. Avez-vous une adresse E-mail : oui ❏ non ❏ Sinon, êtes-vous intéressé(e) par une adresse E-mail : oui ❏ non ❏ Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement, changement d’adresse ou demande de renseignements. (10,67 €, 13 $) (21,34 €, 26 $) N° Date d’expiration ❐ par virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités) ❐ par chèque (à établir à l'ordre de La Lettre du Cardiologue) EDIMARK - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 25 - E-mail : [email protected] Votre abonnement prendra effet dans un délai de 3 à 6 semaines à réception de votre ordre. Un justificatif de votre règlement vous sera adressé quelques semaines après son enregistrement. Recevez régulièrement toutes nos parutions et bénéficiez de nos services gracieux LC 316 Adresse..........................................................................................