Cas clinique numéro 2

Cas clinique
Endocardite
infectieuse
Mr E, 67 ans
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Vous recevez en hospitalisation Mr E, âgé de 67 ans, pour la prise en
charge diagnostique d’une orthopnée.
Il s’agit d’un patient sans antécédent particulier qui présente depuis un
mois, dans un contexte fébrile, une dyspnée progressivement croissante. Il
a été hospitalisé une première fois il y a 15 jours dans un hôpital
périphérique pour le même tableau clinique où le diagnostic de
pneumopathie avait été retenu. Le traitement instauré par Augmentin
(Amoxicilline – Acide Clavulanique) a amélioré le syndrome septique, mais
a été inefficace sur la dyspnée.
Outre sa dyspnée qui est actuellement NYHA 4, il décrit également des
précordialgies très évocatrices d’une pathologie coronarienne. Sa tension
artérielle est mesurée à 110/50mmhg, pour un pouls à 110bpm.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle aortique protosystolique de
faible intensité associé à un souffle diastolique coté 3/6. Il existe des
crépitants pulmonaires à mi-champs et des œdèmes des membres
inférieurs (sans autre signe d’insuffisance cardiaque droite).
ECG
Thorax
Quel diagnostic
suspectez vous ?
Diagnostic
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Endocardite infectieuse :
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Sur valve native
Aortique
Subaigüe
Le Germe ???
Quel examen de
première intention
allez vous réaliser
pour avancer dans le
diagnostic?
Examen paraclinique?
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Echographie cardiaque transthoracique :
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Examen de première intention
Moins invasif
Peut permettre d’établir le diagnostic
Cependant moins sensible que l’ETO,
notamment pour l’extension paravalvulaire
Quel bilan
paraclinique allez
vous réaliser ?
L’examen pratiqué à la question 2
étant très en faveur du diagnostic
Bilan paraclinique
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Au moins 3 hémocultures répétées sur milieu aéro et anaérobie.
Une Echographie cardiaque transoesophagienne
Bilan infectieux complet avec multiples prélèvements guidés par le
contexte clinique (ECBU,…), Sérologie fièvre Q.
Bilan immunologique (CIC, Cryoglobulinémie, Facteurs
rhumatoides, complément,…)
Scanner cérébral et TAP, à la recherche d’un embol septique
Bilan préopératoire : Echographie TSAO, groupage, discuter
coronarographie.
Ne pas oublier la recherche d’une porte d’entrée ( Panorex,
Coloscopie,…)
Quel germe
suspectez vous ?
Germes
Hémocultures
négatives
Enterocoques 10%
15 %
autres
Staphylocoques
42%
Streptocoques
29%
Germes
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En faveur d’un staphylocoque :
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Pacemaker
Prothèse valvulaire < 1 an
Voie veineuse, état cutané déplorable,
toxicomanie IV,…
En faveur d’un streptocoque:
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Valves natives
Sujets âgés
Mauvais état dentaire
En l’occurrence,
chez lui…
on n’a rien retrouvé!
Probablement en raison de la prise
préalable d’antibiotiques
Faut-il opérer ce
patient ?
Vous décidez de
l’opérer,
quelle type de prothèse
allez vous lui mettre ?
Quelle prothèse ?
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En faveur d’une mécanique :
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Age < 65 ans
Haut risque dégénérescence précoce (position mitrale,
hyperparathyroidie,…)
Nécessité d’une anticoagulation par ailleurs
En faveur d’une prothèse biologique :
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Age > 70 ans
Espérance de vie < 10ans
Contre indication aux AVK
Femme jeune en âge de procréer
Souhait du patient