L Traitement chirurgical de la main arthrosique M

MISE AU POINT
Traitement chirurgical de la main arthrosique
Surgical treatment of hand osteoarthritis
●M. Chammas, T. Mraovic, B. Coulet*
* Service de chirurgie orthopédique et chirurgie de la main, CHU de Mont-
pellier.
■Il est important de rechercher, du point de vue théra-
peutique, une dysplasie trapézienne dans les rhizarthroses
du jeune et une atteinte péritrapézienne chez les patients
plus âgés.
■Les techniques de trapézectomie représentent les procé-
dures de référence dans la chirurgie de la rhizarthrose évo-
luée. Toutefois, les arthroplasties prothétiques non scellées
constituent une alternative intéressante chez des patients
âgés à la demande fonctionnelle plus limitée, risquant moins
d’altérer l’implant à moyen et long termes.
■Le traitement chirurgical de l’arthrose interphalangienne
distale des doigts longs ou interphalangienne du pouce peut
se poser dans trois circonstances :
–au début, devant un kyste mucoïde dorsal ;
–la résection isolée des nodosités d’Heberden peut appor-
ter une réponse esthétique ;
–à un stade plus avancé des douleurs, le traitement de
choix est l’arthrodèse interphalangienne distale.
■La technique de dénervation articulaire représente un
progrès indiscutable dans le traitement de l’arthrose inter-
phalangienne proximale ou de l’arthrose métacarpophalan-
gienne, plus rare, localisations qui respectent le plus souvent
un secteur de mobilité fonctionnel. Les arthroplasties pro-
thétiques à ce niveau ont des résultats à distance qui se
dégradent encore trop fréquemment.
Mots-clés : Arthrose - Main - Rhizarthrose - Heberden - Trapé-
zectomie - Arthroplastie - Dénervation articulaire - Arthrodèse.
Keywords: Osteoarthritis - Hand - Trapeziometacarpal arthritis -
Heberden - Joint denervation - Arthroplasty - Arthrodesis.
Points forts
L
es arthroses de la main regroupent différentes localisations,
avec, par ordre de fréquence décroissante :
–arthroses interphalangiennes distales,
–rhizarthroses du pouce et arthroses péritrapéziennes,
–arthroses interphalangiennes proximales,
–arthroses métacarpo-phalangiennes du pouce et des doigts longs,
–arhtroses carpo-métacarpiennes des doigts longs.
Les localisations arthrosiques au poignet, plus fréquentes chez
l’homme (formes post-traumatiques, dans le cadre d’une chondro-
calcinose, après ostéonécrose d’un os du carpe…), sortent du cadre
de notre exposé.
La prévalence des arthroses de la main varie en fonction du sexe,
de la localisation, du côté dominant et de l’origine ethnique. La
rhizarthrose du pouce, qui représente la partie la plus importante
de cet exposé, correspond à 8 % des arthroses de la main, sou-
vent dominante, loin derrière l’atteinte des interphalangiennes
distales (20 %), mais devant l’atteinte des interphalangiennes
proximales (5 %).
La chirurgie appliquée aux localisations arthrosiques à la main
dans une unité spécialisée intéresse le plus souvent la rhizarthrose
du pouce. La chirurgie de l’interphalangienne distale devance
ensuite celle de l’interphalangienne proximale. La chirurgie des
autres localisations est beaucoup moins fréquente.
RHIZARTHROSE DU POUCE
Il n’y a pas une histoire naturelle de la rhizarthrose, mais trois prin-
cipaux modèles évolutifs :
–des rhizarthroses asymptomatiques qui pourront évoluer lente-
ment vers la déformation ;
–des rhizarthroses symptomatiques de façon occasionnelle ;
–des rhizarthroses symptomatiques d’aggravation chronique.
C’est dans ce dernier groupe que seront portées les indications
chirurgicales en cas d’échec du traitement conservateur.
Bilan préopératoire
La prise en charge chirurgicale n’est pas univoque et dépend d’un
certain nombre d’éléments devant être intégrés dans le bilan pré-
opératoire.
La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005
19

MISE AU POINT
●
●Éléments cliniques :
–âge, niveau d’activité et demande fonctionnelle du patient,
–niveau douloureux, perte de force, diminution des mobilités et
surtout fermeture de la première commissure,
–état de la colonne du pouce (déformation en Z, instabilité méta-
carpo-phalangienne, autres localisations arthrosiques).
●
●Les pathologies associées (syndrome du canal carpien, tendino-
pathie du grand palmaire, doigts à ressaut, etc.).
●
●Éléments radiographiques :
–stade évolutif,
–étiologie,
–étendue (concept d’arthrose péritrapézienne),
–stock osseux ou épaisseur trapézienne,
–état des autres articulations du pouce.
La majorité des rhizarthroses opérées le sont à un stade avancé.
Toutefois, la rhizarthrose à un stade précoce peut faire l’objet d’indi-
cations chirurgicales en cas d’échec du traitement médical.
En pratique clinique, il faudra considérer différemment :
–les rhizarthroses survenant chez des patients jeunes par rapport
à celles, symptomatiques, survenant chez des patients plus âgés
(à partir de 60 ans) du fait de leurs particularités étiologiques ;
–les rhizarthroses au stade de début et les rhizarthroses évoluées ;
–les rhizarthroses avec atteinte trapézo-métacarpienne isolée et
les formes avec atteinte péritrapézienne.
Particularités étiologiques
●
●Rhizarthroses du sujet jeune
À côté de la rhizarthrose primitive pouvant s’intégrer dans un tableau
de polyarthrose chez le patient âgé, la rhizarthrose du jeune, moins
fréquente, est souvent secondaire. Quatre étiologies méritent d’être
individualisées.
✓
✓Dysplasie trapézo-métacarpienne (figure 1)
Par analogie avec la dysplasie cotyloïdienne, cette entité a été indi-
vidualisée dans les cas où l’orientation de la selle trapézienne est
oblique vers le haut. L’angle de dévers est délimité par l’axe du
deuxième métacarpien et la ligne de la selle trapézienne. Cet angle
est facile à mesurer sur les clichés de face stricte. Sa valeur nor-
male est de 129 ± 6° (1). L’augmentation de cet angle de dévers
traduit une dysplasie trapézienne, favorisant la rhizarthrose en créant
une instabilité potentielle de la base du premier métacarpien qui
se subluxe (2, 3). La surface de contact diminuant, la pression
par unité de surface augmente, conduisant à la détérioration car-
tilagineuse. Cette dysplasie peut aussi atteindre la base du premier
métacarpien, qui se verticalise.
✓
✓Hyperlaxité
L’hyperlaxité est à l’origine d’une instabilité articulaire trapézo-
métacarpienne (4, 5). Cette hyperlaxité peut être constitutionnelle
ou s’intégrer dans une maladie générale, telle la maladie d’Ehlers-
Danlos. Les études sont toutefois contradictoires. Jonsson conclut
à une corrélation entre l’hyperlaxité et l’apparition de lésions
arthrosiques (4). Plus récemment, Dolan ne retrouve aucune aug-
mentation du risque de développer une arthrose des mains chez
les patients hyperlaxes (6).
✓
✓Surcharge fonctionnelle et microtraumatique
Le principal facteur prédisposant de l’arthrose des mains et de la
base du pouce reste le surmenage fonctionnel. Certaines profes-
sions ou certains loisirs (travaux manuels, musique) semblent pré-
disposer à la rhizarthrose du fait de microtraumatismes répétés.
Ces lésions prédominent alors du côté dominant.
Chez les musiciens, il peut exister une déstabilisation de l’articu-
lation trapézo-métacarpienne expliquée par une dystonie de fonc-
tion. À long terme, cette dystonie musculaire engendre des lésions
ligamentaires qui déstabilisent l’articulation et favorisent la rhi-
zarthrose (7).
✓
✓Rhizarthrose post-traumatique
L’étiologie traumatique est rare. La rhizarthrose complique alors
l’évolution d’un traumatisme du carpe et de la première colonne
non ou mal traité. Les entorses graves de l’articulation trapézo-
métacarpienne, les luxations scapho-trapézo-trapézoïdiennes, les
fractures articulaires du trapèze, ou de la base du premier méta-
carpien type Bennett ou Rolando, sont toutes pourvoyeuses
d’arthrose (8-10).
●Rhizarthrose du patient plus âgé
Les étiologies précédentes peuvent être retrouvées ; toutefois, la
rhizarthrose primitive éventuellement intégrée dans une polyar-
throse prédomine.
Appréciation radiographique du degré de l’atteinte trapézo-
métacarpienne : distinction rhizarthrose débutante/rhizarthrose
évoluée
●
●Bilan radiographique
Le bilan complémentaire repose essentiellement sur les radio-
graphies standard, et doit comporter la réalisation d’incidences spé-
cifiques de l’articulation trapézo-métacarpienne. Les caractéris-
tiques anatomiques et géométriques particulières de l’articulation
trapézo-métacarpienne ne peuvent se contenter de radiographies
classiques face et profil des mains. En effet, dans ces deux inci-
dences, l’articulation est vue de trois quarts. Des incidences spéci-
fiques ont donc été décrites par Kapandji (1) en tenant compte de
ces particularités anatomiques (figure 2).
La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005
20
Figure 1. Dysplasie trapézienne.

MISE AU POINT
●
●Classification radiographique
La classification de Dell (11) est la plus couramment utilisée
(tableau I, figure 3).
Sur l’incidence de face, la subluxation peut être observée. Elle
correspond au glissement postéro-radial de la base du premier
métacarpien sur la selle trapézienne. Elle peut être plus ou moins
prononcée. Des radiographies en stress, décrites par Barron et
Eaton (12),peuvent accentuer cette subluxation. Ce sont des cli-
chés pris en incidence de Kapandji de face. Le patient oppose les
bords radiaux des phalanges de ses deux pouces et réalise une
antépulsion contrariée. Ces clichés en stress ont un intérêt dans les
instabilités trapézo-métacarpiennes, en provoquant la subluxation
dynamique du premier métacarpien sur le trapèze.
Cette subluxation fait aussi partie intégrante de l’évolution de la
rhizarthrose, mais il existe des cas de rhizarthrose centrée.
Appréciation de l’état des interlignes péritrapéziens : atteinte
trapézo-métacarpienne isolée ou atteinte péritrapézienne
Quand l’articulation trapézo-métacarpienne est arthrosique, les arti-
culations scapho-trapézienne, scapho-trapézoïdienne et trapézo-
trapézoïdienne (STT) peuvent être atteintes. Ce concept d’arthrose
péritrapézienne a été défini par Swanson (13) comme arthrose pan-
trapézienne (figure 4).
La fréquence de l’arthrose STT associée à l’atteinte trapézo-
métacarpienne est élevée, de l’ordre de 34 à 50 % selon les séries
(13-15). Il est important de signaler la discordance radio-clinique
de l’arthrose STT. L’examen clinique a donc toute son importance
afin de diagnostiquer cette arthrose STT, même si le bilan radio-
logique ne retrouve aucun signe d’arthrose sur les interlignes arti-
culaires du complexe STT.
La douleur est plus proximale, palmaire ou dorsale, et se situe en
regard de l’articulation scapho-trapézienne. Il est fréquent de noter
une douleur-symptôme ascendante au niveau de l’avant-bras, le long
La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005
21
Figure 2. Incidences de Kapandji de face (a) et de profil (b).
Stade Signes
IPincement articulaire et/ou condensation sous-chondrale,
mais sans luxation ni ostéophyte. Douleur à l’effort.
II Aux lésions précédentes s’ajoutent une petite ostéophytose
et une subluxation du métacarpe < 1/3 de la surface articu-
laire de sa base. Cliniquement, la subluxation est réductible.
III L’ostéophytose est plus importante et le pincement est
majeur, avec une subluxation > 1/3 de la surface articulaire.
Cliniquement, la subluxation est irréductible.
IV Destruction totale de l’interligne avec ostéophytes pro-
éminents, géodes, et ankylose de l’articulation trapézo-
métacarpienne. La douleur est relativement réduite.
Tableau I. Classification radiographique de Dell.
a. Face
L’avant-bras et la main reposent sur la table par leur bord ulnaire ;
le poignet est porté en demi-pronation et en extension d’environ 15°.
Le plan de l’ongle doit être parallèle à celui de la table. Le rayon
principal, toujours centré sur l’articulation trapézo-métacarpienne,
est incliné de 30° sur la verticale en direction distale, ce qui oblige
à déporter le tube vers le coude.
Le critère de réussite est l’image caractéristique “en hibou” que
forment les deux sésamoïdes en se projetant de façon exactement
symétrique sur la tête métacarpienne. Le métacarpien et les phalanges
sont vus strictement de face. La courbure concave de la selle trapé-
zienne est vue sans aucune perspective, et les deux interlignes trapézo-
métacarpien et scapho-trapézien sont nettement visibles.
b. Profil
Le pouce est dans le prolongement du radius, lui-même posé sur l’axe
de la table de radiologie, main en pronation faisant un angle de
20 à 30° par rapport au plan de la table. Le rayon principal est ver-
tical et centré sur l’articulation trapézo-métacarpienne.
Les critères de réussite sont la superposition des sésamoïdes, les
phalanges et le métacarpien vus strictement de profil. Le trapèze
est vu comme un “dos d’âne”, et la courbure de la selle métacar-
pienne est concave et se termine par un bec qui se projette obliga-
toirement sur la base du deuxième métacarpien.
➤
➤
Figure 3. Classification radio-
graphique de Dell.

MISE AU POINT
du trajet du tendon du fléchisseur radial du carpe ou grand palmaire,
compte tenu des rapports étroits entre la gaine de ce tendon et
l’articulation STT. Pour nous, une douleur lors des mouvements
de flexion-extension du poignet est un signe de grande valeur. Une
atteinte isolée trapézo-métacarpienne n’entraîne pas de douleurs
du poignet, contrairement à l’atteinte STT participant aux mou-
vements du poignet par le biais de l’articulation médiocarpienne.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Les objectifs du traitement chirurgical sont :
–soulager les douleurs,
–améliorer la stabilité du pouce,
–préserver ou améliorer la mobilité,
–corriger les éventuelles déformations.
À ces objectifs indispensables s’ajoute la notion de durée. La chi-
rurgie doit perdurer et rester efficace dans le temps. Toutes ces
notions, essentielles au traitement chirurgical de la rhizarthrose,
répondent ainsi au besoin du patient. Depuis plusieurs décennies,
l’arsenal thérapeutique du chirurgien s’est développé. Des dizaines
de techniques ont été décrites ; certaines ont disparu, d’autres per-
sistent ; et il existe encore aujourd’hui un large éventail de solutions
chirurgicales. Les indications doivent donc être pesées et réfléchies
afin de respecter les objectifs thérapeutiques.
Les techniques applicables aux rhizarthroses débutantes
En cas d’hyperlaxité isolée : la ligamentoplastie de stabilisation
La stabilisation par reconstruction ligamentaire est utilisée en cas
d’articulation trapézo-métacarpienne instable et de rhizarthrose
débutante. Le terme de “ligamentoplastie” apparaît avec la réali-
sation de trajets transosseux. Le principe est de réparer l’appareil
ligamentaire trapézo-métacarpien, que l’on sait altéré dès le début
de la maladie (10, 16, 17). La technique la plus courante est celle
utilisant le tendon du grand palmaire, ou flexor carpi radialis (FCR).
Les résultats à long terme sont satisfaisants du point de vue clinique,
mais la progression de l’arthrose est visible dans 43 % des cas (18).
Toutes ces techniques de stabilisation ligamentaire sont indiquées
dans les formes débutantes de la rhizarthrose.
En cas de dysplasie trapézo-métacarpienne :
l’ostéotomie trapézienne
Il s’agit en fait d’une ostéotomie de réorientation de la selle trapé-
zienne. Cette technique a été appliquée la première fois en 1983
par Urs Heim, chirurgien à Berne. Elle a ensuite été reprise et déve-
loppée par Kapandji (1). Le principe est de corriger l’angle de dévers
trapézien, exagéré dans les dysplasies trapéziennes, par une ostéo-
tomie d’addition externe. Si cette technique corrige l’un des fac-
teurs principaux d’instabilité, elle n’élimine pas tous les facteurs
favorisant la rhizarthrose ; c’est pourquoi les auteurs proposent
d’y associer certains gestes complémentaires, décrits précédem-
ment, comme la ténotomie des faisceaux accessoires du long abduc-
teur du pouce, et une ligamentoplastie.
Dans les autres cas de rhizarthrose débutante
●
●Ostéotomie du premier métacarpien
Cette technique a été utilisée pour la première fois par Wilson (19).
Il propose une ostéotomie de soustraction externe près de la base
métacarpienne réalisant une abduction par rapport au carpe. Cette
technique corrige l’adduction, restaure l’ouverture de la première
commissure, et réduit la subluxation de l’articulation trapézo-méta-
carpienne. En 1996, Holmberg et Lundborg (20) reprennent cette
technique sur 18 cas de rhizarthrose débutante, réalisant une dévia-
tion en abduction de 30° du premier métacarpien. Ils font état de
75 % de satisfaction sur des articulations trapézo-métacarpiennes
encore indemnes. Pellegrini et al. (21)démontrent que cette ostéo-
tomie fait effectivement diminuer la pression dans l’articulation
trapézo-métacarpienne. D’autres séries encore démontrent que les
résultats sont meilleurs dans les stades initiaux de la maladie (22,23).
●
●Dénervation trapézo-métacarpienne
Suite aux travaux de Wilhelm (24),la technique de dénervation
articulaire a fait ses preuves dans les lésions arthrosiques. Lorea
(25) notamment a étudié la dénervation trapézo-métacarpienne.
Ce traitement consiste à sectionner toutes les branches nerveuses
destinées à l’articulation (26). Les résultats à court terme sont
encourageants, avec une baisse significative de la douleur et une
augmentation de la force. Cependant, la mobilité articulaire n’est
pas améliorée, et l’évolution de la rhizarthrose n’est pas stoppée.
De plus, les complications iatrogènes neurologiques existent. Les
résultats à long terme sont attendus afin de définir plus précisé-
ment la place de la dénervation dans l’algorithme de traitement de
la rhizarthrose.
La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005
22
Figure 4. a. Arthrose pantrapézienne. b. Fréquence de l’arthrose péri-tra-
pézienne d’après Swanson.
a.
b.

MISE AU POINT
Techniques applicables aux rhizarthroses évoluées
Il n’y a pas de traitement univoque, et trois grands types de tech-
niques sont à notre disposition :
–les techniques de trapézectomie,
–l’arthrodèse trapézo-métacarpienne,
–les arthroplasties prothétiques.
Techniques de trapézectomie
En 1949, Gervis publiait la première série de trapézectomies.
Depuis, de nombreux auteurs ont proposé des techniques variées
de trapézectomie : partielle, isolée, totale, avec ou sans ligamento-
plastie, interposition ou encore suspension. Toutes ces techniques
reposent sur un principe identique qui a pour but de supprimer les
conflits articulaires en supprimant l’une des pièces de frottement,
en l’occurrence le trapèze.
●
●Trapézectomie partielle
La trapézectomie partielle consiste à exciser seulement la selle
trapézienne, libérant ainsi l’interligne trapézo-métacarpien. Cette
technique, associée à une interposition, décrite par Froimson (27)
puis par Menon (28),est une solution au collapsus trapézien observé
après trapézectomie totale. En effet, l’excision est uniquement cen-
trée sur l’interligne trapézo-métacarpien, la loge trapézienne restant
pratiquement intacte. La longueur du pouce est donc relativement
conservée. Cette technique est en revanche discutable en ce qui
concerne les lésions pantrapéziennes.
●
●Trapézectomie isolée
La trapézectomie totale isolée, comme elle l’indique, consiste à
exciser en monobloc, ou par fragmentation, la totalité du trapèze,
sans y associer d’autres gestes. C’est la première technique de
trapézectomie décrite par Gervis. Vu la simplicité du geste et le
peu de complications peropératoires, cette technique est réac-
tualisée, et même rebaptisée “hematoma arthroplasty”.Autrement
dit, la loge trapézienne est laissée vide, et l’hématome seul, en se
fibrosant, comble cet espace. L’absence de stabilisation ligamen-
taire a comme inconvénient un risque majoré, pour certains, de
collapsus trapézien.
●
●Trapézectomie avec interposition
L’interposition a pour but de conserver la hauteur de la loge trapé-
zienne laissée libre par la trapézectomie. Cette interposition peut
être autologue (tendineuse, aponévrotique, chondrale) ou synthé-
tique (résorbable ou non). De nombreuses interpositions autologues
ont été utilisées : petit palmaire, long adducteur du pouce, fascia
lata, cartilage costal.
Quant aux interpositions synthétiques, les résultats sont satisfai-
sants sur la douleur, les mobilités et la force, mais la hauteur de la
loge trapézienne est constamment diminuée. De plus, les compli-
cations infectieuses ou les réactions au corps étranger sont majo-
rées et redoutées avec ce type d’implants (29, 30).
●
●Trapézectomie-ligamentoplastie-interposition
Il semble logique pour de nombreux auteurs d’associer à la trapé-
zectomie les deux idées, ligamentoplastie et interposition, puis-
qu’elles paraissent parfaitement complémentaires. Leur but est de
conserver une hauteur maximale à la loge trapézienne, et d’éviter
l’instabilité de la base du pouce. En effet, les études, et notamment
celle que nous avons menée, tendent à prouver qu’il y a une corré-
lation entre la perte de la hauteur trapézienne et les résultats cliniques
en termes de force postopératoire. Toutes ces techniques de trapé-
zectomie-ligamentoplastie-interposition sont rassemblées par les
Anglo-Saxons sous le terme de “LRTI procedure”,pour ligament
reconstruction et tendon interposition. Ce procédé est aujourd’hui
le plus répandu dans le traitement de la rhizarthrose primitive.
La technique que nous utilisons est celle de Burton et Pellegrini
(31) (figure 5). Ils associent une trapézectomie totale avec une
ligamentoplastie à l’hémi-FCR dont le trajet intra-osseux est
La Lettre du Rhumatologue - n° 312 - mai 2005
23
Figure 5. Résultat postopératoire après trapézectomie-ligamentoplastie-interposition.