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in Gastroenterology
Coordinateurs : Pr P. Desreumaux (Lille), Dr L. Peyrin-Biroulet (Nancy)
Auteur : L. Peyrin-Biroulet
Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Nancy-Brabois
et unité INSERM EPI114, CHU Lille.
> L’éradication de Helicobacter
pylori permet-elle une régression des lésions histologiques ?
Résultats à long terme
’infection par Helicobacter pylori est
considérée comme un carcinogène
de classe I. Le risque relatif de cancer
gastrique est de 18,1 chez les sujets
avec une atrophie antrale. Certaines
études ont montré une amélioration
significative de l’inflammation et de
l’atrophie muqueuse gastrique après
éradication de cette infection, mais une
modification du degré de dysplasie
reste discutée. Le but de cette étude
était d’évaluer les effets à long terme au
niveau histologique de l’éradication de
H. pylori. L’étude a débuté en 1991 en
Colombie et a inclus 195 adultes avec
des lésions prénéoplasiques prouvées
histologiquement. Une randomisation a
été effectuée pour recevoir un traitement d’éradication pendant 2 semaines
(amoxicilline, métronidazole et sels de
bismuth) et/ou un traitement antioxydant (bêtacarotène ou acide ascorbique). Les patients chez lesquels
H. pylori avait été éradiqué une première fois et qui étaient testés positifs
après 3 ans de suivi étaient traités à
nouveau selon la trithérapie classique.
Après 6 ans de suivi, le double-aveugle
était levé pour des raisons éthiques et
le traitement d’éradication était proposé
aux malades traités initialement par
antioxydant. Ils étaient alors suivis pour
une nouvelle période de 3 années. Des
biopsies gastriques ont été effectuées
à l’inclusion, à 3 ans, à 6 ans et à 12 ans
(609 patients ont terminé l’étude). Les
sujets H. pylori positif à 12 ans ont
14,8 % de régression en plus et 13,7 %
de progression en moins que les sujets
H. pylori négatif (p = 0,001). L’inflammation chronique antrale (effet moins
marqué au niveau du corps gastrique)
diminue significativement au cours du
L
temps chez les personnes traitées avec
succès. Cette étude permet donc de
confirmer la régression de l’atrophie et
de la métaplasie intestinale après éradication de H. pylori. Les lésions histologiques gastriques ont d’autant plus de
chances de guérir que le patient reste
longtemps non infecté par cette bactérie. Une éradication, si elle est envisagée, doit donc être efficace à long terme.
Cependant, les auteurs ne retrouvent
pas de relation statistiquement significative entre éradication et diminution
du risque de dysplasie. De plus, seuls
9 cas de cancer gastrique (5 cas dans
le groupe ayant bénéficié d’un traitement d’éradication contre 4 cas dans le
groupe traité par antioxydants) sont
survenus au cours du suivi, qui a duré
12 ans. La trop faible incidence de cancers gastriques dans cette étude ne permet donc pas de conclure sur l’intérêt
éventuel d’un dépistage de masse de
cette infection bactérienne. En conclusion, seul un suivi supérieur à 12 ans
d’une plus large cohorte permettra ou
non de montrer une réduction du risque
de néoplasies gastriques (dysplasie,
cancers) après éradication de H. pylori.
> Mera et al. Gut 2005;54:1536-40.
> La prescription d’antisécrétoires avant l’endoscopie
n’augmente pas le risque de
méconnaître un cancer
gastrique ou œsophagien
uelques études ont montré que la
prescription d’antisécrétoires pouvait “guérir” des cancers gastriques à
un stade précoce et donc retarder le
diagnostic d’une lésion maligne du
tractus digestif supérieur. Cependant,
le risque de ne pas détecter un tel cancer en raison de la prescription d’un
antisécrétoire n’est pas connu. Une
étude danoise a repris les données
Q
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. IX - janvier-février 2006
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in Gastroenterology
issues de 27 829 patients qui ont subi
pour la première fois de leur vie une
fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD)
entre 1993 et 2002. Durant cette
période, 461 cas de cancer gastrique ou
œsophagien ont été enregistrés lors de
l’endoscopie initiale, puis 52 cas ont été
diagnostiqués lors du suivi. Lorsque
l’on comparait le groupe des malades
qui étaient sous traitement antisécrétoire avant la première endoscopie à
ceux qui ne l’étaient pas, l’incidence de
cancers gastro-œsophagiens était identique (46/100 000 versus 44/100 000
respectivement) dans les deux groupes.
Le type d’antisécrétoire prescrit (antiH2 ou IPP) ne modifiait pas significativement ces résultats. La survie liée au
cancer était, quant à elle, similaire dans
les deux groupes. Plusieurs biais de
sélection, largement discutés par les
auteurs, pourraient expliquer les résultats alarmistes provenant d’études
précédentes. Les personnes traitées
par antisécrétoire, par exemple, bénéficient d’une FOGD plus souvent que le
reste de la population générale, et ont
donc plus de chances d’avoir eu une
endoscopie normale par le passé.
Grâce à une méthodologie rigoureuse
bénéficiant des données issues de
larges registres mis en place dans les
pays scandinaves, les auteurs de cette
étude concluent que la prescription
d’antisécrétoires avant l’endoscopie
est associée à un risque très faible,
voire nul, de méconnaître un cancer
gastrique ou œsophagien. En l’absence
de signes d’alarme (âge > 45 ans,
amaigrissement, etc.), une FOGD ne
paraît donc pas être indiquée en première intention à la recherche d’une
néoplasie avant de débuter un traitement par IPP pour des symptômes
digestifs hauts.
> Lassen et al. Gastroenterology
2005;129:1179-86.
6
> L’obésité et la sédentarité
pourraient être des facteurs
de mauvais pronostic
dans le cancer colorectal
lus de 50 études épidémiologiques
ont montré que l’obésité et la sédentarité étaient associées à une augmentation du risque de cancer colorectal (CCR).
Peu de données concernant l’impact de
tels facteurs sur le pronostic du CCR sont
disponibles dans la littérature. Une
cohorte australienne de 41 528 patients
a été mise en place entre 1990 et 1994.
Lors de l’inclusion, trois questions évaluant l’activité physique étaient posées
(par exemple, combien de fois par
semaine avez-vous une activité physique
intense durant au minimum 20 mn ?),
en même temps qu’étaient analysés différents paramètres anthropométriques.
Au cours du suivi, qui s’est terminé en
août 2002, 526 cas incidents de CCR ont
été observés. Après ajustement sur le
sexe, l’âge et le stade tumoral, les sujets
ayant une activité physique régulière ont
tendance à avoir une meilleure survie
spécifique (p = 0,05) et globale (p = 0,08)
à 5 ans que les patients sédentaires. Les
patients avec une tumeur de stade II ou
III sont ceux qui bénéficient le plus d’un
exercice physique régulier en termes de
survie spécifique (hazard-ratio = 0,49 ;
IC95 = 0,30-0,79). Cependant, en termes
de survie globale, l’association est non
significative (hazard-ratio = 0,61 ; IC95 =
0,41-0,92). Dans cette étude, le poids, le
pourcentage de masse graisseuse et la
circonférence mesurée aux hanches
sont inversement corrélés à la survie
spécifique (p = 0,02 ; p = 0,02 ; p = 0,08
respectivement). Là encore, les résultats
n’atteignent pas la significativité pour le
poids et le pourcentage de masse graisseuse en termes de survie globale. L’index de masse corporelle (IMC), la taille, le
pourcentage de masse maigre et la
marche n’influencent pas le pronostic du
P
CCR. L’IMC étant également influencé par
le volume musculaire, seule la mesure de
la masse graisseuse pourrait représenter un facteur de mauvais pronostic du
CCR pour les auteurs. Cependant, plusieurs critiques peuvent être émises à
l’encontre de ce travail. L’objectif principal du suivi de cette cohorte australienne
n’est pas de déterminer les survies globale et spécifique liées au cancer. De
plus, les résultats sont souvent à la limite
de la significativité, voire discordants,
notamment en ce qui concerne la survie
spécifique comparée à la survie globale.
Enfin, les mécanismes physiopathologiques qui pourraient expliquer ces résultats ne sont pas connus ; il n’existait pas,
par exemple, de différence significative
selon la localisation de la tumeur primitive colique, alors qu’il est à présent clairement établi que les mécanismes
moléculaires impliqués dans la cancérogenèse colorectale chez l’homme diffèrent en fonction de la localisation au
côlon droit ou au côlon gauche. En conclusion, tout le mérite de cette étude pionnière dans le domaine est d’ouvrir de
nouvelles perspectives dans la prise en
charge du CCR. Ces résultats doivent
néanmoins être confirmés dans des
études prospectives dont le but principal
sera de déterminer l’impact de ces différents facteurs sur le pronostic de ces
tumeurs.
> Haydon et al. Gut 2006;55:62-7.
> Corrélation entre symptômes
digestifs hauts, index de
masse corporelle et lésions
endoscopiques
e reflux gastro-œsophagien (RGO)
est plus fréquent dans les pays occidentaux riches et dans la population
obèse. La relation entre RGO et lésions
endoscopiques dans cette population
n’est cependant pas connue. Une FOGD
L
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. IX - janvier-février 2006
a été réalisée chez 1 001 sujets tirés au
sort. En appliquant l’IMC à cet échantillon de la population suédoise qui présentait des caractéristiques similaires
à celles du reste de la population, la prévalence de l’obésité était de 16 %, et 46 %
présentaient un surpoids. Près de deux
tiers des patients inclus se plaignaient
de symptômes digestifs hauts à l’inclusion. Une œsophagite (majoritairement
de stade A dans la classification de Los
Angeles) a été retrouvée à l’endoscopie
chez 155 personnes. La prévalence des
lésions endoscopiques (ulcères gastriques et œsophagite) était significativement plus élevée chez les sujets avec
un surpoids que chez ceux avec un
poids normal : 26,5 % contre 9,3 % pour
l’œsophagite, et 5,6 % contre 1,4 % pour
l’ulcère gastrique. L’obésité était associée de manière significative à la présence d’un RGO, d’épigastralgies, d’un
syndrome de l’intestin irritable, de douleurs abdominales, de vomissements,
de “retching”, de diarrhées, de besoins
impérieux d’aller à la selle, d’envies nocturnes d’aller à la selle, ainsi qu’à des
sensations d’évacuation incomplète de
l’ampoule rectale. L’association entre
obésité et RGO restait significative
après ajustement sur la prise de médicaments. La plus grande prévalence du
RGO chez les obèses pourrait donc s’expliquer au moins en partie par une prévalence plus élevée d’œsophagites. Les
règles hygiénodiététiques, souvent
oubliées par les médecins depuis l’avènement des IPP dans cette indication,
doivent donc toujours faire partie de la
prise en charge du RGO. À l’issue de cette
étude, plusieurs questions restent
néanmoins en suspens. Une perte de
poids permet-elle une amélioration des
lésions endoscopiques ? Quel est l’impact de ces signes cliniques et endoscopiques en termes de qualité de vie
(paramètre non pris en compte dans
cette étude) ? Quels sont les méca-
nismes physiopathologiques expliquant
la prévalence particulièrement élevée
du RGO et de l’œsophagite chez les
obèses ?
> Aro et al. Gut 2005;54:1377-83.
> Les AINS pourraient prévenir
la progression de l’œsophage
de Barrett
’incidence de l’adénocarcinome
œsophagien développé sur endobrachyœsophage (EBO), aussi appelé
œsophage de Barrett dans les pays
anglosaxons, a très nettement augmenté ces 30 dernières années dans
les pays développés, probablement en
partie du fait de “l’épidémie” d’obésité
qui touche ces régions du globe. Des
études chez l’homme et l’animal ont
suggéré que l’aspirine et les AINS pouvaient prévenir le développement de
tumeurs colorectales. Les données
concernant l’intérêt de ces molécules
dans la prévention du cancer œsophagien sont, en revanche, peu nombreuses et aucun essai randomisé n’est
disponible dans la littérature à ce sujet.
Une endoscopie avec biopsies étagées
et une analyse par cytométrie de flux
ont été réalisées chez 350 patients
avec un EBO ; 37 cas d’adénocarcinome
œsophagien ont été rapportés dans
cette population. La prise régulière d’aspirine ou d’AINS était associée à une
plus faible incidence d’adénocarcinomes œsophagiens et d’anomalies
cytologiques, celles-ci étant connues
pour prédire le risque de développer un
tel cancer (aneuploïdie et tétraploïdie
mesurées par cytométrie de flux). Ces
résultats restaient significatifs après
ajustement sur les principaux facteurs
de risque de l’adénocarcinome œsophagien (sexe, âge, index de masse corporelle, tabac, etc.). Il faut noter que cet
effet bénéfique n’était pas observé chez
L
les personnes ayant pris des AINS par le
passé mais n’en prenant plus au
moment de l’étude. Il n’existait pas non
plus d’association entre la durée ou la
fréquence de la prise d’AINS et le risque
de cancer œsophagien. Les AINS posséderaient donc un effet protecteur à
court terme qui disparaîtrait rapidement
après leur arrêt ; les mêmes constatations ont déjà été faites concernant la
prévention des tumeurs coliques par les
AINS. Une faible posologie des AINS
paraît également suffisante. Cependant,
il s’agissait principalement d’une étude
longitudinale, puisque peu de malades
ont été suivis prospectivement. De plus,
la présence d’un RGO, qui est plus fréquente en cas d’EBO, a pu pousser certains patients à interrompre leur traitement par AINS, même si un traitement
par IPP était probablement souvent
associé. Au total, il faut retenir que, par
analogie avec le cancer colique, les AINS
sont probablement capables de prévenir la progression de l’EBO. Avant de
recommander l’emploi systématique
d’AINS en cas d’EBO, de larges essais
randomisés contre placebo doivent être
menés. S’ils venaient à confirmer les
résultats de cette étude, les AINS
devraient être prescrits tard dans l’évolution de l’EBO, probablement au stade
de dysplasie de haut grade, et non pas
au long cours dès le diagnostic d’EBO.
> Vaughan et al. Lancet Oncol 2005;6:945-52.
> Les bêtabloquants ne
préviennent pas la formation de
varices œsogastriques.
Résultats d’un large essai
randomisé contre placebo
epuis l’étude princeps de Lebrec et
al., publiée dans le New England
Journal of Medecine en 1981, et montrant l’efficacité des bêtabloquants non
sélectifs pour prévenir la rupture de
D
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varices œsophagiennes, cette recommandation fait l’objet d’un consensus
international. Ce d’autant que les résultats de cette étude française ont été largement confirmés par la suite. Groszmann et al. ont essayé de déterminer si
les bêtabloquants non sélectifs pouvaient également être utiles en prévention primaire, pour prévenir la formation
de varices œsogastriques. Dans cette
étude multicentrique, 213 patients avec
une cirrhose prouvée histologiquement
ou par un gradient de pression intrahépatique (GPIH) supérieur ou égal à
10 mmHg, sans varice œsogastrique à
l’endoscopie, ont reçu en double aveugle
soit un bêtabloquant non sélectif (timolol) soit un placebo. La dose de timolol
était adaptée à chaque patient et était
celle permettant d’obtenir une réduction
de 25 % de la fréquence cardiaque
basale, une fréquence cardiaque inférieure à 55 bpm, une dose maximale de
80 mg par jour, ou des signes d’intolérance. Après randomisation, 108
patients ont été traités par timolol et
105 par placebo. Le critère principal
était le développement de varices œsogastriques ou la survenue d’une hémorragie digestive par rupture de varices.
Une évaluation annuelle par fibroscopie
8
Coordinateurs : Pr P. Desreumaux (Lille), Dr L. Peyrin-Biroulet
œsogastro-duodénale et mesure du
GPIH était réalisée pour tous les
malades inclus. Durant le suivi médian,
qui était de 54,9 mois, il n’existait pas de
différence significative entre les deux
groupes concernant le critère principal
(p = 0,89). Il n’existait pas non plus de
différence pour les paramètres suivants : ascite, encéphalopathie hépatique, nécessité de recourir à une transplantation hépatique et décès. La
survenue d’effets secondaires sévères
(bradycardie < 50 bpm, asthénie, dyspnée, syncope, claudication intermittente) était, en revanche, significativement plus fréquente dans le groupe
traité par bêtabloquants que dans le
groupe placebo (p = 0,0006). Les
varices se développaient plus souvent
chez les patients avec un GPIH
< 10 mmHg ou avec une diminution de
ce gradient de plus de 10 mmHg d’une
année sur l’autre, indépendamment de
la prise de timolol. Quelles sont les critiques et les conclusions que l’on peut
tirer de cet essai ? Tout d’abord, la
médiane du GIPH était de seulement
11,7 mmHg dans les deux groupes, alors
que l’on sait qu’un GPIH supérieur à
12 mmHg est généralement nécessaire
pour voir se développer des varices. De
plus, 14 patients (27 %) étaient abstinents depuis moins d’un mois (risque
de diminution du GPIH en cours d’étude)
et 5 malades présentaient une hépatite
alcoolique aiguë (risque d’augmentation
du GPIH en cours d’étude). Enfin, le
choix du timolol comme bêtabloquant
non sélectif paraît surprenant, car ce
sont le nadolol et le propranolol qui
avaient été évalués jusque-là chez le
cirrhotique. Ce choix pourrait expliquer
la mauvaise tolérance de ce bêtabloquant dans cette étude, qui n’est pas
celle observée habituellement chez nos
malades et dans les essais cliniques. En
conclusion, cette étude ne doit pas
modifier les recommandations actuelles
concernant l’emploi des bêtabloquants
chez le cirrhotique, puisque ces molécules sont indiquées non pas pour diminuer le risque de développer des varices
œsogastriques mais pour prévenir la
rupture de varices. Par ailleurs, cette
étude permet d’insister sur l’intérêt de
la mesure du GPIH en pratique clinique,
celle-ci étant actuellement rarement
réalisée au cours du suivi des patients
cirrhotiques.
> Groszmann et al. N Engl J Med
2005;353:2254-61.
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. IX - janvier-février 2006