information medicale avant la realisation

INFORMATION MEDICALE AVANT LA REALISATION
D'UN TRAITEMENT DES VARICES PAR PHLEBECTOMIE AMBULATOIRE
( Source = Société Française de Phlébologie Interventionnelle )
Madame, Monsieur,
Vous êtes porteur de varices des membres inférieurs, vos veines sont trop dilatées et la circulation de retour
se fait difficilement. L'évolution spontanée se fait vers une aggravation avec des risques de complications.
De ce fait, je vous propose une intervention en rapport avec votre bilan clinique et écho-doppler veineux.
L'intervention que je vous propose consiste à extraire la varice au travers de micro-incisions à l'aide d'un
petit crochet, sous anesthésie locale.
Après le geste, vous porterez une contention sur votre jambe. Un suivi est indispensable, au minimum à 1
semaine, 1 mois, puis une fois par an.
Avant que vous ne donniez votre accord pour cette intervention, je me dois de vous informer de ses
avantages par rapport aux autres traitements et des risques auxquels vous êtes exposé(e) si n'êtes pas
opéré(e) ainsi que des risques qui peuvent survenir du fait de l'intervention.
Simple, peu traumatisante, cette technique donne d'excellents résultats à long terme. Elle permet une
reprise immédiate de la marche. Elle est moins invasive qu'un éveinage et plus durable qu'une sclérose.
Si vous n'êtes pas opéré(e), les varices vont augmenter en nombre et en volume. Des douleurs, des troubles
cutanés, des ulcères de jambe ou des thromboses peuvent survenir.
Si vous êtes opéré(e), des complications inhérentes à toute activité médicale sont toujours possibles. Les
complications de l'anesthésie locale (Xylocaïne 1 %) sont extrêmement rares. Un malaise ou un choc vagal
est toujours possibles.
Les risques sont communs à l'ensemble des interventions sur les varices tels que infection, thrombose ou
embolie pulmonaire. Un hématome local est toujours possible voire un trouble sensitif. Des complications
d'ordre esthétique peuvent également survenir : apparition de varicosités sur le trajet veineux enlevé ou de
pigmentation cutanée.
Bien entendu puisqu'il n'y a pas d'urgence, du moins à ce jour, je vous laisse le temps de la réflexion qui
vous permettra de prendre votre décision et, si vous le souhaitez, de consulter votre famille, vos proches et
votre médecin traitant.
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Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu'il a fourni l'information au patient.
Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont un exemplaire sera conservé par votre médecin.

Je soussigné, reconnais que la nature de l'intervention, ainsi que ses risques, m'ont été expliqués dans des
termes que j'ai compris et qu'il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j'ai posées.
J'ai disposé d'un délai de réflexion suffisant pour la réalisation de l'acte qui m'est proposé.
- OUI, je donne mon accord (Rayer la mention inutile)
- NON, je ne donne pas mon accord
Date :
Nom, prénom et signature du patient :
Signature du praticien :